1、急性腦梗塞介入治療                 作者：張希中 張銘秋 李奮保 趙洪增楊瑞民【關鍵詞】 缺血性腦卒中；動脈；溶栓治療；放射學；介入 急性腦梗死是神經系統(tǒng)的常見疾病之一，是各種原因所致腦部供血動脈發(fā)生急性阻塞，使相應部位腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而引起一系列腦組織缺血缺氧或壞死的嚴重臨床癥狀和體征。包括腦血栓形成和腦栓塞。據(jù)Sudlow等1的研究，在工業(yè)化國家的4584a人群中每年腦卒中的發(fā)病率為300500/10萬，其中8

2、0%以上是缺血性腦卒中，而在遠東地區(qū)(包括中國和日本)這種發(fā)病率更高2。由于臨床上缺乏一種較理想的治療方法，致殘率和死亡率都很高3,4，以往的內科和外科治療有時難以獲得理想的效果，因些，急性腦梗死的治療手段及效果一直受到醫(yī)療界的關注。隨著介入技術的發(fā)展，動脈血管內溶栓技術被廣泛用于臨床并取得了良好的效果；對腦血管狹窄的腦梗塞患者，近年來在不斷探索溶栓治療的同時行血管內成形術或放置血管內支架等，以提高再通率，進一步提高療效。現(xiàn)就急性腦梗塞的動脈內溶栓治療及血管內支架治療結合國內外文獻作如下綜述。1 動脈內溶栓治療的理論基礎腦組織對缺血耐受性有限，腦動脈閉塞后其供血中心部分缺血嚴重，梗死將在60m

3、in內形成，而周邊部分通過側支循環(huán)得到一定的血供，雖然其生理活動消失，但尚能維持自身離子平衡，一旦血液改善可恢復正常，這就是Astrup提出的缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)5。半暗帶能存在一定時間，這為臨床上腦梗死的治療提供了一個時間窗5,6。在半暗帶存活的時間內，設法將血栓溶解，解除血管狹窄，使血管及時再通，恢復腦血流灌注，就可挽救半暗帶腦組織，這就是溶栓和血管內治療的理論依據(jù)。文獻報道介入血管內治療在這方面有直接、微創(chuàng)、療效明確、并發(fā)癥相? ( 急性腦梗塞介入治療) 越仙俚扔攀疲?,8。2 適應證與禁忌癥2.1 溶栓治療標準及溶栓時間2004年北美國際介入放射學會推

4、薦動脈溶栓治療急性缺血性腦梗塞選擇患者標準9：臨床有明顯神經功能障礙，治療前依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究所卒中分數(shù)（NIHSSS）不少于4分，CT檢查顯示顱內出血或大片低密度梗塞灶，應爭取在發(fā)病6h內進行溶栓治療。就診時CT檢查無顱內出血或大片低密度梗塞灶者，溶栓時間可適當延長，但最遲不宜超過48h。2.2 排除標準2004年北美國際介入放射學會推薦動脈溶栓治療急性缺血性腦梗塞選擇患者排除標準9：CT顯示顱內出血或大片低密度梗死灶；NIHSSS30分；2w內有出血史或有出血傾向者；纖維蛋白原低于0.12kgL-1或凝血酶原時間20s；嚴重的心、肺、肝、 腎疾病； 懷疑有膿毒性栓子或心內膜炎；近期有消化

5、道出血、手術、大創(chuàng)傷等；急診降壓治療后血壓仍高于200/120mmHg；休克；妊娠等。3 溶栓藥物及其劑量溶栓藥物常選擇尿激酶（UK）或組織纖溶酶原激活劑（rtPA），其劑量和方法各家報道不一。ToshihiroUeda等10報道動脈內溶栓尿激酶用量每10min注入24萬，最大劑量為96萬。介入放射學會推薦的動脈溶栓藥物劑量9：動脈內溶栓的rtPA：如果血管造影時發(fā)現(xiàn)血管閉塞，團注1.5mgrtPA進入血塊，超選擇的灌注rtPA1.5mgh-1，最大灌注劑量至發(fā)病后8h或無論何時開始，灌注3h；動脈內尿激酶(UK)：如果血管閉塞，團注尿激酶0.25×106進入血塊，超選擇灌注1

6、15;106h-1；最大灌注達發(fā)病后8h或無論何時開始，灌注3h；標準肝素劑量，開始團注2000，500h-1。目前，新型的第三代溶栓劑、抗血小板藥、神經保護等藥物的研究正在不斷取得進展11,124 動脈溶栓的臨床療效動脈內溶栓屬于DSA監(jiān)視下的實時溶栓，可明確血管栓塞部位、有無側支循環(huán)建立、是否伴有血管狹窄及溶栓后血管是否再通等情況，為溶栓治療或評估溶栓治療的療效提供客觀的影像學資料；與靜脈溶栓比較，動脈溶栓的治療時間窗可以適當延長；動脈溶栓劑用量相對較少，血栓局部藥物濃度高，全身的不良反應少；血管再通率提高6,8,13,14，明顯改善患者預后。選擇性動脈溶栓，應用超滑導絲帶動微導管通過血栓

7、達到遠端，以機械力使血栓碎裂，加大溶栓藥物與血栓的接觸面積，溶栓后殘余狹窄可通過血管成形術或內支架置入，進一步提高了再通率。與靜脈溶栓相比，經動脈溶栓試驗都有更高的血管再通率，但它的缺點是操作相對復雜，需要行腦血管造影，有報道顯示從溶栓開始到血栓溶解的時間較長時，在這段時間內腦組織可能會發(fā)生不可逆的改變。因此有學者提出可以將動脈和靜脈溶栓聯(lián)合應用，以發(fā)揮他們各自的優(yōu)勢15,16。Hill和Guastavo等17，18對急性腦梗塞患者頭部CT的10個部位進行評分（ASPECT評分）來預測溶栓3mo末的臨床愈后，CT顯示早期大面積缺血性改變往往預示溶栓后臨床愈后不良，因此北美國際介入放射學會對有大

8、面積缺血改變不主張溶栓9。但Joseph P.Broderick等19有不同的觀點，他認為CT顯示早期缺血性改變往往有著嚴重的病情，但無論有無缺血性改變，溶栓治療確實能提高療效。目前大部分主張動脈內溶栓應在6h內2022，隨著發(fā)病至溶栓間隔時間的延長，溶栓療效逐漸下降。盡管時間窗是目前溶栓入選的主要條件，但也不是一成不變的。確定時間窗的依據(jù)是該時間內可逆性缺血半暗帶的存在，它不僅取決于治療時間，還受側支循環(huán)、梗死部位、全身代謝狀態(tài)等多種因素的影響，這些在不同的患者存在極大的個體差異。隨著MR技術的進步，綜合應用磁共振灌注及彌散加權成像有助于確定半暗帶的存在，從而更加準確地篩選適宜確段鬧姨醄急性

9、腦梗塞介入治療(2) 芩幕頰擼?3,24。5 并發(fā)癥5.1 癥狀性腦出血溶栓治療最主要的并發(fā)癥為腦出血，其中大部分表現(xiàn)為無癥狀性腦出血，CT表現(xiàn)為低密度梗塞灶內有斑點狀高密度出血灶，形成一種混雜密度改變。此種腦出血不會引起意識障礙、偏癱、失語、四肢肌力下降等癥狀加重，且出血灶在短期內吸收。而癥狀性腦出血，上述癥狀明顯加重，往往短期惡化，CT可見大面積梗塞灶內出血，出血量超過20ml，愈后差。癥狀性腦出血的出血部位大部分位于大腦中動脈供血區(qū)域，部分患者有高血壓動脈硬化或糖尿病基礎，豆紋動脈容易受到損傷出血9,25；另外溶栓過程中隨著血栓的溶解，溶栓藥物可能流入已經溶開的側支血管或腦穿支血管如豆紋

10、動脈，損傷這些血管引起破裂出血。Shinichi Nakano等26曾報道的應用rtPA 進行動脈內溶栓治療77例大腦中動脈腦梗塞患者，有癥狀的腦出血占11例，位于豆狀核附近7例，位于大腦皮層僅4例。曾有人報道27在靜脈溶栓治療大腦中動脈閉塞中有6%的患者發(fā)生為腦實質內出血，而6h后再通有50%的患者發(fā)展成為腦實質出血，長時間持續(xù)血管閉塞，血腦屏障損害的程度重，血管再通后腦組織再灌注時易產生大的出血，因此，早期溶栓治療對預防腦出血有一定意義。5.2 再灌注損傷目前認為腦缺血早期進行溶栓治療，使血管再通，恢復腦組織血供是腦缺血的根本性治療；但實驗與臨床研究發(fā)現(xiàn)血管再通，血液再灌注往往使原有癥狀更

11、嚴重，即發(fā)生再灌注損傷。實驗證實29血管閉塞34h后血流全部恢復，3d后梗塞面積較完全永久閉塞增大22.5倍；再灌注損傷加重因素包括中等但不嚴重的缺血水平、延遲的腦血流恢復和血腦屏障的破壞。有人26認為急性腦梗塞動脈溶栓后不可避免出現(xiàn)再灌注損傷，主要表現(xiàn)為腦水腫，通常腦梗塞發(fā)病12h以內血管再通，缺血腦組織再灌注損傷不大，腦水腫較輕，而發(fā)病12h后可能出現(xiàn)缺血腦組織過度灌注，腦水腫嚴重。在腦缺血再灌注過程中，由于血流的再灌注，腦組織氧利用率低，過剩的氧與線粒體逸出的電子形成活性氧，使      生物膜的不飽和脂肪酸發(fā)生過氧化反應，過氧化反應又產生更多的自

12、由基，加劇腦水腫30。再灌注損傷尚與局部興奮性氨基酸合成增多，細胞Ca2+增多超載，Na+K+ATP離子泵衰竭等因素有關。為了減少再灌注損傷，早期治療，早期血管再通對減少再灌注損傷的發(fā)生尤為重要。對于治療前CT上有大片低密度區(qū)，意識障礙較重的患者，這些患者閉塞血管開通后不但容易并發(fā)出血，而且容易并發(fā)再灌注損傷31。應用脫水藥物、神經保護劑和鈣通道阻滯劑如尼膜同能減少再灌注損傷32。5.3 靶血管早期再閉塞及遠端血管分支栓塞靶血管早期再閉塞是指血管造影顯示溶栓相關的血管在溶栓治療時狹窄程度逐漸加重至閉塞，或早期部分開通后再次出現(xiàn)閉塞。在外周動脈溶栓治療中有較多的報道。Adnan I.Quresh

13、i等28報告46例動脈內應用rtPA溶栓治療早期再閉塞8例，占17%，這些患者經過再次藥物或機械性溶栓或血管成形治療，6例死亡，2例重殘，均為提急性腦梗塞介入治療(3) 初次溶栓后部分再通。血管再閉塞再次開通可能性較小，腦缺血時間長，血小板活性增加意味著血流微循環(huán)的郁積，大多數(shù)患者的愈后差。血管再閉塞治療根據(jù)血管閉塞情況，可再次藥物溶栓或機械性溶栓、血管成形或內支架置入。管壁粥樣斑塊及溶栓后殘余狹窄的患者，溶栓后應用球囊擴張可減少其再閉塞的發(fā)生率3335。動脈溶栓術中肝素化、術后抗凝治療可減少血管再閉塞的發(fā)生，術后應用血小板糖蛋白抑制劑阿昔單抗（abcixmab），也可減少靶血管再閉塞的發(fā)生3

14、4。6 血管內支架1980年Sadut等實施了第一例單純球囊擴張術治療頸動脈狹窄，開始血管內治療的嘗試并獲得一定的治療效果。由于血管內支架技術及腦保護技術的發(fā)展，20世紀90年代初血管內支架成形術開始應用于頸動脈狹窄的治療。目前，這一方法已成為治療頸動脈狹窄更為安全有效、微創(chuàng)的治療方法，近年一些工作者探討在急性腦梗塞患者動脈內溶栓后殘余狹窄急診行頸動脈血管成形及內支架置入術，可提高閉塞血管的開通率及3mo末的臨床療效。Osama O等35評價39例急性腦梗塞早期頸動脈支架治療55±34h，其中37例術后殘余狹窄不足10%，神經癥狀惡化7.7%，主張輕、中度神經功能障礙，CT顯示的梗塞

15、面積1012cm2患者，在發(fā)病6h內溶栓并急診行內支架置入，但也應該根據(jù)個體情況而定，不應作為常規(guī)治療。7 回顧與展望總之，早期動脈內溶栓是一種安全有效的治療方法，可降低病死率、病殘率，提高患者生活質量。而溶栓結合血管內成形術或內支架置入術等血管內治療為急性腦梗塞治療提供了良好的前景，值得我們去不斷總結，探索及提高。此外，隨著MR技術的進步，綜合應用灌注及彌散加權成像有助于確定半暗帶的存在，可更加準確地篩選適宜溶栓的患者23,24。參考文獻1 Sudlow CL, Warlow CP. International Stroke Incidence Collaboration. Comparab

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