1、附表1材料編號： 無公害農產品產地認定與產品認證申請書 申請人（蓋章）: 法人代表:(簽字、蓋章) 首次申報 產品擴項申請 申請日期: 年 月 日農業部農產品質量安全中心印制申請書填寫說明1. 申請材料要用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印, 內容完整真實，字跡整潔、術語規范、印章清晰。2. 申請書填寫：種植業產品不需要填寫表五、六、七；畜牧業產品不需要填寫表三、四、七；漁業產品不需要填寫表三、四、五、六。3. 隨申請書須附報以下材料:(1)國家法律法規規定申請者必須具備的資質證明文件（如營業執照、衛生許可證、動物防疫證、屠宰證、水產養殖證等；以鄉鎮人民政府作為申請人的，應當出具證明并加蓋鄉鎮人民

2、政府公章，負責人簽字確認）；(2)無公害農產品質量控制措施； (3)無公害農產品生產操作規程（多種產品同時申報的，需提供每種產品的生產操作規程）；（4）產地環境檢驗報告和產地環境現狀評價報告（省級工作機構委托、農業部農產品質量安全中心備案的產地環境檢測機構出具）或符合無公害農產品產地要求的產地環境調查報告；（5）產品檢驗報告（農業部農產品質量安全中心委托的產品檢測機構出具，一年之內）；（6）要求提交的其他有關材料。4. 申請書和附報材料均使用A4紙裝訂成冊，編制目錄、頁碼。5. 聯系方式：（1）農業部農產品質量安全中心地址：北京市海淀區學院南路59號 郵編：100081電話：010-62191

3、437真010-62191445E-mail：shc，jdc（2）農業部農產品質量安全中心種植業產品認證分中心地址：北京市朝陽區朝外大街223號 郵編：100020電話真-mail：rzch（3）農業部農產品質量安全中心畜牧業產品認證分中心地址：北京市朝陽區麥子店街20號樓527室 郵編：100026電話64194645，64191489，64191485傳真65928505E-mail：zbc504 （4）農業部農產品質量安全

4、中心漁業產品認證分中心地址：北京市豐臺區永定路南青塔150號 郵編：100039電話68673912,68673913傳真-mail: cffpq 保證申請材料真實性和執行無公害農產品標準及規范的聲明1、本單位申請無公害農產品產地認定和產品認證所提交的材料和填寫的內容全部真實、準確。如有虛假成分，愿負法律責任。2、本單位在生產 過程中，嚴格執行有關無公害農產品標準。管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握該產品標準，并保證在生產過程中落實無公害農產品質量控制措施，嚴格執行該產品生產技術規范（程），決不使用國家禁止使用的各類農業投入品，規范使用

5、各類農業投入品，確保本產品符合質量安全要求。3、申請認證的產品，如果通過無公害農產品認證申請，將保證嚴格按照無公害農產品標志管理辦法（農業部、國家認監委第231號公告）的規定，在產品或產品包裝上加貼使用全國統一的無公害農產品標志。4、接受各級無公害農產品產地認定和產品認證機構及有關部門對本單位生產無公害農產品和使用無公害農產品標志情況的監督檢查。法人代表：（簽字）申請人：（蓋章）日期： 表一 申請人基本情況申請人全稱法人代表單位性質注冊商標申請人類型自產自銷型 公司+農戶型 混合型 其他聯系人聯系電話手 機傳真E-mail通訊地址郵政編碼職工人數管理人員數技術人員數經營范圍固定資產（萬元）年總

6、利潤（萬元）年總銷售量(噸)年總銷售額（萬元）年總出口量(噸)年總出口額（萬元）主要銷售區域產地基本情況產地名稱 省（區、市）無公害 產地 產地規模（公頃、萬頭、萬只）產地所在具體地址生產管理形式分村組生產，統一管理村組個數分戶生產，統一管理戶 數集中生產管理其它產地執行標準編號及名稱填表人： 年 月 日5表二 申報產品情況產品名稱商品名稱生產規模(公頃、萬頭、萬只)生產周期包裝規格年產量(噸)年銷售量(噸)產品執行標準編號及名稱填表人： 年 月 日表五 最近生產周期畜牧產品飼養場情況飼養場名稱畜禽種類來源生產規模養殖周期飼養方法 散養 圈養 分戶養殖 集中集約養殖 其他飼料名 稱來源與成份執

7、行標準和登記證號（或批準文號）飼喂方法飼料添加劑名 稱來源與成份執行標準和登記證號（或批準文號）使用方法用量獸藥名稱主要防治疾病執行標準和登記證號（或批準文號）用藥方法休藥期廢污物無害化處理與環境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執行標準） 填表人： 年 月 日表六 屠宰場（廠）生產情況屠宰場（廠）名稱許可證號產品名稱設計年屠宰量（萬頭、萬只）實際年屠宰量（萬頭、萬只）屠宰動物來源的飼養場名稱（標明產地認定證書號碼、附供貨合同）主要屠宰設施執行標準屠宰工藝流程屠宰檢疫單位、檢疫員姓名及檢疫證書號廢污物無害化處理及環境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執行標準） 填表人： 年 月 日表八

8、 初級產品加工生產情況產品名稱加工廠名稱設計年產量（噸）實際產量（噸）原 料名 稱比 例年用量（噸）來 源食品添加劑名 稱添加比例作 用來 源執行標準和登記證號（或批準文號）主要加工設施工藝流程產品檢驗能力（檢驗機構、人員、設施、檢驗項目等）廢污物無害化處理及環境保護情況 填表人： 年 月 日表九 申請認證產品計劃使用無公害農產品標志統計單位名稱產品名稱產品上市時間標志種類規格直徑尺寸(mm)使用標志數量(萬枚)加貼附著物產品包裝規格說明（克/袋、箱、包）產品包裝紙質標志1號102號153號204號305號60塑質標志2號153號204號305號60填表人： 年 月 日注：1.請登陸仔細閱讀“

9、公告欄”中全國統一無公害農產品標志申領使用說明，并按其要求填寫上表；2.請你單位根據申報產品的種類、數量、包裝規格等計算當年計劃申領使用全國統一無公害農產品標志的種類、規格和數量，并如實填寫上表；3.上表“加貼附著物”欄：是指標志在確定直接加貼于無公害農產品上或加貼于無公害農產品包裝上后，在“產品”或“包裝”對應欄劃“”；4.上表“產品包裝規格說明”欄：是指如果標志確定加貼于無公害農產品包裝上的，須注明產品的包裝規格。如：XX克箱、XX克袋XX克/盒、XX克/包等； 5.上表填寫的有關數據，將作為我中心給獲證產品核發全國統一無公害農產品標志的主要依據。附表3材料編號： 產品證書編號： 原產品證

10、書起止日期：無公害農產品產地認定與產品認證報告產 品 名 稱生 產 規 模 (公頃、萬頭、萬羽、萬只）：年 產 量（噸）申 請 人 全 稱： 聯 系 人： 聯 系 電 話： 農業部農產品質量安全中心印制填 寫 說 明1.本報告包含同一產地同時申報的所有產品。2.封面和表1，2由縣、地和省級工作機構填寫，封面的 “原證書編號”和“原證書起止日期”欄，首次申請認證的不填寫，復查換證的須填寫；表3由部直分中心填寫；表4由農業部農產品質量安全中心填寫。3.對申報材料的審查（核）和評審，應客觀、公正，提出的意見要具體、做出的評審結論要明確。對不符合項要注明原由和依據。4.實際生產規模應與產地認定規模一致

11、，種植業、漁業單位為公頃（菌類、蜂產品不填寫）；畜牧業單位為萬頭、萬羽、萬只；年產量單位為噸。5.認證報告的內容用鋼筆或藍黑色簽字筆填寫, 字跡整潔、術語規范準確、印章清晰。6.報告格式可從網下載后用A4紙印制。7.報告內容由農業部農產品質量安全中心負責解釋。聯系電話傳真表1 縣、地級工作機構推薦意見縣級工作機構推薦意見負責人（簽字）：（加蓋縣級工作機構印章）年 月 日地級工作機構審核意見負責人（簽字）： （加蓋地級工作機構印章）年 月 日表2 省級工作機構產地認定終審和產品認證初審意見省級工作機構檢查員意見檢查員（簽字）： 年 月 日省

12、級工作機構綜合審查意見（一）產地認定終審意見產地認定委員會主任委員（簽字）：（加蓋省級農業行政主管部門印章）年 月 日（二）產品認證初審意見省級工作機構負責人（簽字）： （加蓋省級工作機構印章） 年 月 日表3 部直分中心復審意見部直分中心檢查員意見檢查員（簽字）： 年 月 日部直分中心復審意見部直分中心主任（簽字）： （加蓋部直分中心印章） 年 月 日表4 農業部農產品質量安全中心終審意見農業部農產品質量安全中心終審意見 中心主任（簽字）： （加蓋中心印章） 年 月 日附表4無公害農產品產地認定與產品認證現場檢查報告申請人全稱： 現場檢查結論： 農業部農產品質量安全中心印制表1 現場檢查基本情況表通訊地址郵 編聯 系 人電話傳 真法人代表類別分工姓名單