1、第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院第六章 繼發性腎病 105醫院腎內科醫院腎內科 劉劉萍萍第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院講授目的和要求 1、掌握繼發性腎病的臨床表現、診斷依據、治療原則。 2、了解狼瘡性腎炎的病理分型 3、熟悉糖尿病腎病的分期第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院講授主要內容概述發病機制、病理臨床表現實驗室化驗及檢查診斷、治療以及預后第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院概 述 繼發性腎病是指全身系統性疾病導致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管-腎間質疾病以及腎血管疾病。 臨床表現除原發病表現外，可出現腎臟病表現（蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓，或伴有腎功能受損。第一第一五醫院

2、臨床學院五醫院臨床學院 LN:是SLE累及腎臟的表現 SLE 患者中 5080 有LN的臨床表現 SLE 患者中 90100 有LN的病理表現 LN是繼發腎臟疾病常見的一種 腎衰竭是SLE的常見死因 第一節 狼瘡性腎炎 (lupus nephritis LN)第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 免疫復合物的形成和沉積是SLE腎臟損害的主要機制。是一種免疫復合物性腎炎(型超敏反應） 循環免疫復合物沉積 原位形成免疫復合物 發病機制第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 1. 腎小球病變： 原有細胞增生 炎性細胞浸潤 免疫復合物沉積 毛細血管袢節段性壞死 2.腎小管間質：小管壞死、萎縮 間質細胞浸

3、潤,纖維化 3.小血管病變： 高血壓血管病變 免疫性微血管病 壞死性小血管炎 血栓性微血管病 病 理第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院狼瘡性腎炎病理分型（2003年） 型 系膜輕微病變性LN 型 系膜增生性LN 型 局灶性LN （A）型 活動性病變；局灶增生性LN （A/C）型 活動性伴慢性病變；局灶增生硬化性LN （C）型 局灶硬化性LN 型 彌漫性LN 型 膜性LN 型 終末期硬化性LN 第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 系膜輕微病變性LN （型）v光鏡：正常v免疫熒光和電鏡：可見系膜區免疫復合物沉積第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院系膜增生性LN（II型）v光鏡：單純的系膜區細胞

4、或基質增生，伴系膜區免疫復合物沉積。v免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內皮下沉積，但光鏡下上述區域無異常發現第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 局灶性LN（III型） 活動性或非活動性病變，呈局灶性，節段性或球性血管內皮或血管外腎小球腎炎(50%的小球受累)，通常伴有彌漫性內皮下免疫復合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節段性LN(IV-S）是指有50%的小球存在節段性病變，節段性是指230 白細胞浸潤(個/球) 5 核碎裂(%)a 50 袢壞死(%)a 50 白金耳(%) 50 透明血栓(%) 50 細胞性新月體(%)a 50間質細胞浸潤 少量 中等 大量

5、動脈壞死或細胞浸潤 如有,計2分 指病變腎小球占腎小球總數的比例。 a:計分2第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 腎組織慢性指數評分標準 腎小球硬化() 50纖維性新月體() 50腎小管萎縮 輕 中 重間質纖維化 輕 中 重小動脈內膜纖維化 如有,計2分慢性指數4時，則絕大多數患者會進入終末期腎病。第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 診斷與鑒別診斷v確診SLEv存在腎臟病表現v依據腎組織活檢病理分型 鑒別診斷： 狼瘡性腎炎易誤診為原發性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 LN治療 眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣

6、性，應該根據腎活檢病理檢查對腎小球病變進行病理分型，然后制定個體化治療方案。第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 LN治療原則1、免疫抑制治療：根據臨床表現、血清學檢查結果及腎臟病理類型確定。2、支持治療：嚴格控制高血壓和高脂血癥, 適時使用ACEI和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。治療目的:控制狼瘡活動、阻止腎臟病進展、最大限度的降低藥物治療的副作用。 治療（1） 強的松 機制：激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細胞向炎癥部位移動和結集，抑制多核和單核細胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：輕度蛋白尿 每日0.51.0mg/kg中重度蛋白尿或腎病綜合癥 每日1.0mg/kg

7、共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時酌情使用，再緩慢減量10mg15mg/d 維持35年或更長時間 用藥注意強的松的副作用第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 激素副作用v 向心性肥胖v 血糖高v 高血壓v 誘發感染v 股骨頭無菌性壞死v 骨質疏松v 消化道出血第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院 治療（2）強化治療 1.甲基強的松龍沖擊治療適應證：急性腎衰 癲癇或精神癥狀嚴重溶貧 血小板減少性紫癜用法：甲強龍0.5-1.0g靜滴3天，2.環磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時需鞘內注射地塞米松治療（3）環磷酰胺（CTX)作用：常與強的松合用，加強療效，易于減量；減少復發；

8、 保護腎功能機制：大劑量CTX能抑制TH細胞，使失衡的免疫調節機制得到以調整。它大大改善重癥LN的預后，使ESRD發生明顯下降適應癥：廣泛用于重癥、活動性LN,強化治療：用法：CTX1016mg/kg 加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用：肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發、消化道反應 、出血性膀胱炎、遠期泌尿系癌禁忌癥：Ccr20ml/min；嚴重感染；妊娠期；對CTX過敏； WBC2.0109/L；兩周內用過其他細胞毒藥物 治療（4） 環孢菌素A 狼瘡腎治療的二線藥物v適用于：LN表現為NS，對常用強的松與CTX治療無效或有禁忌證

9、者（白細胞減少）v副作用：肝、腎毒性v價格昂貴治療（5）霉酚酸酯-驍悉 （MMP)作用機制：通過抑制細胞鳥嘌呤核苷酸的生物合成阻斷核酸 的合成，進而選擇性抑制T、B細胞增生及其細 胞因子和抗體的產生，誘導淋巴細胞凋亡。適應癥：重癥IV型LN，尤其是對激素和CTX治療反應不 好，腎活檢顯示有明顯血管炎病變者。劑量、療程：1.52.0g /d，臨床緩解后減至1.0 g/d，持續 半 年后減至0.75 g/d 維持，總療程1.52 年。副作用：胃腸道反應、感染、骨髓抑制第一第一五醫院臨床學院五醫院臨床學院治療（6）來氟米特來氟米特 是一種合成的異噁唑類化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。 治療（7）透析治療嚴重急性腎衰時，透析搶救生命急性腎衰者短期透析后，腎功能可恢復慢性腎衰透析及免疫抑制治療，有些患者腎功能好轉，暫時擺脫透析晚期：維持生命第一第一五醫院臨