1、保健食品認證審查申請表申請單位：（公章）填報日期：年月日云南省食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明、本申請表用于保健食品良好生產規(guī)范認證申請；、本申請表可從云南省食品藥品監(jiān)督管理局網站上下載使用，網址：、填寫本表前，請認真閱讀有關法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；、本表圭寸面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應附情況說明；、審查范圍：填寫制劑劑型；、填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；、本表一式二份， 均應使用紙打印（建議中文使用宋體小號字，英文使用號字），下載時雙面打印企業(yè)名稱中文英文注冊地址中文生產

2、地址中文英文保健食品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證編號注冊地郵編企業(yè)類型職工人數法定代表人企業(yè)負責人質量負責人生產負責人聯(lián)系人固定資產原值（萬元）廠區(qū)占地面積（平方米）上年工業(yè)總產值（萬元）生產品種（個）申請審查范圍中文英文生產劑型和品種最近更名時間三資企業(yè)外方國別或地區(qū)技術人員比例所學專業(yè)所學專業(yè)所學專業(yè)所學專業(yè)固定資產凈值（萬元）建筑面積（平方米）銷售收入（萬元）常年生產品種（個）列表（附申請書后），包括保健食品名稱、劑型、規(guī)格、批準文號或報批情況本次審查是企業(yè)第次審查屬保健食品證書有效期滿復查審查本次申請審查范圍固定資產投資請況（萬元）建設性質固定資產投資總額建筑面積（平方米）建成時間投構成企業(yè)全部

3、制劑劑型車間名稱本次審查范圍年生產能力建筑工程安裝工程設備、工器具購置其中：工藝設備其他費用資計算單位本次審查 制劑生產 線數（條）已取得保健食品證書編號備注原料前處理加工形式自主生產 委托加工 購買國產半成品購買進口半成品原料前處理 加工單位名稱自主生產原料前處理車間基本情 況（含面積、年生產能力、 生產線數量）生產劑型和品種表保健食品名稱劑型規(guī)格保健食品批準文號 或報批情況申請需附資料（請在所提供資料的內打“”）.保健食品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證和營業(yè)執(zhí)照（復印件）；.保健食品生產管理和質量管理自查情況（包括企業(yè)概況、生產和質量管理情況及人員 培訓情況）；保健食品生產企業(yè)（車間）組織機構圖（注明

4、各組織部門的名稱、功能及相 互關系、部門負責人）；.保健食品生產企業(yè)（車間）的負責人簡歷；檢驗人員文化程度登記表；技術人員專 業(yè)、學歷、職稱、崗位情況一覽表，高、中、初級技術人員占總員工數的比例情況表； 保健食品生產企業(yè)（車間）的周圍環(huán)境圖、總平面布置圖及倉儲平面布置圖；質量檢 驗場所平面布置圖；.保健食品生產車間概況及工藝布局平面圖 包括更衣室、盥洗間、人流和物流通道、 氣閘等，并標明人、物流向和空氣潔凈度等級及檢測報告，空氣凈化系統(tǒng)的送風、回風 及排風平面布置圖，工藝設備平面布置圖；.主要品種情況及申請審查劑型或品種工藝流程圖，并注明主要過程控制點及控制項目; 保健食品生產企業(yè)（車間）滅菌設備、空氣凈化系統(tǒng)及清潔驗證情況；.保健食品生產企業(yè)（車間）生產管理、質量管理及驗證文件目錄；.主要審查范圍所涉及品種的連續(xù)批生產記錄復印件（新開辦的保健食品生產企業(yè)）.省局要求提供的其他材料或有助于許可審查的材料。以上材料（申請表除外）每頁均應加蓋申請單位公章。保證書申請單位保證:本申請書中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有 不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法人代表（負責人）簽名：申請單位 （公章）年 月 日年 月 日審 查意見擬批準的項目 單位名稱：法定代表人或負責人：單位地址：許可項目或范圍：擬辦意見：