1、基因治療的倫理問題與爭    基因治療可以分為體細胞基因治療、生殖細胞基因治療和增強細胞基因治療。體細胞基因治療(somatic cell gene therapy)是應用體細胞基因工程技術將某個基因植入人體,從醫學上校正該病人的遺傳缺陷。生殖細胞基因治療(germ-line gene therapy)是將外源正常基因轉入精子、卵子或受精卵,矯正有缺陷的基因而達到治療遺傳病的目的。理論上講,生殖細胞基因治療既可治療遺傳病患者,又可使其后代不再患這種遺傳病,是一種使遺傳病得到根治的方法。與生殖細胞基因治療相關的是增強細胞基因治療( enhancementg

2、ene therapy)或增強基因工程。增強基因工程可改變體細胞的遺傳物質,也可以改變卵子、精子或早期胚胎細胞的遺傳物質,從糾正疾病基因變為改變人的正常特性。目前,由于技術的發展和倫理爭議,一些體細胞基因治療已應用于臨床或進入臨床研究階段,生殖細胞基因治療及與其相關的增強細胞基因治療則尚未開展。一體細胞基因治療的倫理爭議體細胞基因治療首先發源于美國。在這里最初遇到的倫理爭論關涉到這種與一般的治療有較大區別的治療方式的正當性。一些科學家認為,體細胞基因治療是目前疾病治療技術的一種自然而合乎邏輯的延伸。而生命倫理學家則主要考慮技術的安全性、基因干預的潛在利弊、該研究的參與者參與機會的公正性、研究參

3、與者知情同意的真實性以及參與者的隱私和醫學信息保密等等。他們的著眼點在于生命倫理學的一些基本倫理原則:有利原則、尊重原則、自主性原則、知情同意原則、保密原則和公正原則。但對這些原則如何應用卻有一個實踐和爭議的過程。1當體細胞基因治療在細胞培養和動物模型中進行了較多的試驗研究后,就基因治療是否很快就試用于病人而言,生命倫理學家討論的首要問題在于體細胞基因治療預期或潛在的利弊。批評者認為,由于體細胞基因治療還存在相當程度的不確定性,在治療中所使用的病毒載體的安全性還沒有確定,病人的細胞可能重新整合病毒的基因,逆轉錄病毒不能準確到達靶細胞里的靶基因進行替代,理論上也存在逆轉錄病毒激活或刺激致癌基因的

4、可能危害。2但更多的學者認為,這種治療方法僅僅影響非生殖細胞,被改變的遺傳物質不會遺傳給后代,被遺傳修飾的體細胞產物類似病人服用的藥物,體細胞基因治療中使用的一些技術與其他廣泛應用的醫學干預相似,并且具有侵襲性小、排斥少的優點。除此以外,他們還認為,如果一些疾病可以用副作用小且費用合理的其他方法治療,那么就應根據對病人有利之原則,選擇其他治療方法,體細胞基因治療只用于那些遺傳病、癌癥、艾滋病等難治的疾病。3由于倫理問題不斷出現,爭論也較激烈,研究者在將體細胞基因治療應用到臨床時,應當18比應用心臟移植、試管嬰兒等技術還要審慎和仔細。20世紀80年代初,在非常缺乏臨床基因治療研究證據的情況下,美

5、國科學家便對病人進行了臨床基因治療的嘗試。由于試驗結果不明顯,且沒有進行倫理論證,這一做法受到了廣泛的譴責。美國的體細胞基因治療因此幾乎停頓了10年。在對嚴重的綜合性免疫缺陷疾病(SCID)病人的最初基因試驗治療實驗獲得了一些對臨床有益的研究結果之后,得到倫理審查的第一個體細胞基因試驗治療才應用到了人類,它的最初草案經歷了3年的討論才得到批準。有關的倫理爭論在這之前幾乎持續了20年。41999年9月,一個令人痛心的事件給生命倫理學界帶來了新的思考。美國費城18歲的格辛戈患了一種遺傳性疾病良性鳥氨酸基轉移酶(OTC)缺陷癥。這種鳥氨酸代謝失調的疾病本可以通過營養和藥物得以控制,但他卻接受了賓夕法

6、尼亞大學人類基因治療研究所給予的基因治療臨床I期試驗,他也是該研究所的第18位和最后一位受試者。在試驗中,由威爾森(JamesW ilson)領導的研究小組將包含外源性治療基因的腺病毒載體顆粒(最大劑量)注入到他的肝臟內。第二天,格辛戈病情加重,血氨急劇攀升,夜間開始昏迷不醒。4天后,由于強烈的免疫排斥反應,格辛戈因多個器官衰竭而死亡。這是第一例直接因體細胞基因治療而死亡的臨床試驗。在2000年1月的一次聽證會上,格辛戈的父親說:“這是一場本可以避免的災難。我兒子事先并沒有被告知有什么嚴重的危險(包括試驗用的猴子的死),他被誘導并錯誤地相信這次人體實驗是有利于他的。”格辛戈是受一個病人咨詢網站

7、吸引而去的,該網站稱這項基因治療方案為一個“非常低的劑量和可喜的結果”的方案。這個事件既關涉到以前人們熟知的受試者知情同意的倫理問題,也涉及到過去人們常常忽略的研究者和受試者之間的利益沖突、研究者的科研責任問題。可以確定的是,這不但不是一個負責任的臨床試驗研究,而且充滿了誤導和欺騙。首先這個試驗不應該應用于人體,因為在預備研究時猴子有類似反應,有些已經死亡。以前一位病人僅輸入了較低劑量的病毒,就發生了肝損害。而網站公布的信息不但未提及預備研究時動物的反應,反而承諾試驗能及早得到結果,且使用的病毒劑量很低,最后的同意書也未提及猴子死亡等相關事實。本來,參與基因治療的知情同意書所包括的內容應經由倫

8、理審查委員會詳細討論,并且要受到公眾的審查,但研究者卻有意對美國國家衛生研究院(NIH)重組DNA顧問委員會隱瞞了向受試者肝內注射病毒載體這一事實。科學家在研究中的責任以及研究者和受試者之間的利益沖突問題,近年來引起了生命倫理學界的關注和討論。科學家在研究中的責任包括:科學家的誠信、對科學中不當行為的監控等。在科學研究中,向受試者提供重要的事實,包括他們疾病的真實情況、治療方法、研究中采用的方法、研究的利弊等對于科學研究者來說是一個挑戰,因為有時與科學的發展進步相矛盾。但從科學是為人類服務的目的和科學、人類的尊嚴本身來看,科學家的誠信和社會責任非常重要,絕不能拋棄。該事件中的當事人威爾森擁有一

9、個公司,這個公司對他實驗室中的發現擁有專利權。這就是說,他和他的同事在這項技術知識產權的誘惑下,違反科研倫理進行了這次體細胞基因治療試驗。這時試驗中所包含的研究者的經濟利益,可能與受試者的生命利益發生沖突,而研究者不但沒有避開這些利益沖突,反而向受試者隱瞞了真相。利益沖突是由經濟發展所引發的一種新的生命倫理問題。企業為科研提供了巨大的經濟支持,給科研注入了活力,同時企業對科研領域的控制,也能夠使某些科學家和科研機構逐漸失去自己的獨立性,使一些科研人員的19倫理觀念受到侵蝕,科研誠信受到損害。5利益沖突也包括科學進步與公眾利益、企業利益之間的沖突等等。目前生命倫理學界所捍衛的是病人或受試者的根本

10、利益,所強調的是對人體試驗研究中各種利益的分析和解決。鑒于體細胞基因治療研究的這一不良事件,威爾森所在的美國賓夕法尼亞大學人類基因治療研究所的有關研究已被停止,但體細胞基因治療研究這一事件已作為典型案例得到了持續的討論,從而加深了我們對基因治療倫理的認識,也推動了生命倫理學理論研究的深化。二生殖細胞基因治療的倫理爭議生殖細胞基因治療尚未進入臨床人體試驗階段,但在美國,相關的倫理討論從20世紀五六十年代就開始了。有人認為,當時就可以進行改變人類生殖細胞基因的治療,也有人認為治療需待技術的改進和完善之后才能進行。1992年9月,尼爾博士向NIH審查委員會提交了有關生殖細胞自發突變和誘導突變的倫理問

11、題提案,提出及早討論倫理問題可以降低風險,一旦技術突破,生殖細胞基因治療可行時,那么預先的倫理討論對于合理的監督政策的制定會奠定良好的基礎。6生殖細胞基因治療可能在以下臨床病例下得到應用:當妻子和丈夫都是隱性遺傳病患者時,他們的后代可能全部患有相同的遺傳病。當夫妻是隱性遺傳病基因的攜帶者時,他們的后代中可能有25%攜帶的基因是正常的, 50%與他們的父母攜帶同樣的遺傳病基因, 25%可能是該遺傳病患者。在妊娠前三個月里,某種確診的遺傳病能夠使胎兒遭受嚴重的不可逆的腦損傷,且沒有其他可知的辦法可以對宮內的胎兒進行基因修復。某個確診的遺傳病影響患有該病的父母身體上許多不同部位的不同細胞類型,而體細

12、胞基因治療只能治療某一特定的細胞類型,生殖細胞基因治療則可以在早期進行而影響各種細胞,這可能是預防該病遺傳給未來后代的惟一可行的方法。贊成生殖細胞基因治療的科學家認為,生殖細胞基因治療可能是預防基因缺陷所致的特殊生物體損傷的惟一方法。體細胞基因治療技術使用的是基因添加的方法,這種方法所使用的功能正常的基因和原先功能異常的基因都被保留在靶細胞中。而生殖細胞基因治療技術使用的基因置換或基因修復的方法則避免了這種風險,而且它還能徹底消除生殖細胞顯性遺傳病。7贊成生殖細胞基因治療的學者還從父母的角度論證:父母希望他們的子女以及子女的后代免于出生時就患有遺傳病,免于出生后采用體細胞基因治療。父母也希望免

13、除因可能傳遞給后代相關的遺傳病而面臨的各種困難的抉擇。父母為子女的健康做出的任何一個真誠的決定都應受到道德和法律的保護。8這種贊成生殖細胞基因治療的論證遭到了許多反駁,反駁的理由則是基于技術負效應,即一旦技術上發生問題,這種負效應便是嚴重且不可糾正的。因為技術的不可預測的負效應,不僅影響受試者,而且還將影響他們的后代。針對父母可以為后代子女的健康做出決定的倫理辯護,反對者從后代人權的角度進行了反駁,認為后代有從父母那里繼承沒有被人工干預的“遺傳財產”的道德權利,即使父母的目的是為了使后代免受疾病的困擾。任何事物本質上都受一定約束,即使是最仁慈的行為也不能超越這個限制。9生殖細胞基因治療如果成功

14、,可一次性祛除患者和后代的遺傳病或癌癥等絕癥,這樣好的技術似乎不應放棄。但我們要考量的是技術層面的負效應是什么,是否不可預測,不可糾正。當一個技術尚未成熟到可以應用于人類研究或治療時,人們就應等待它的基礎研究的繼續發20展。研究人員和保健人員有探究治療和預防人類疾病的新方法的自由,但生殖細胞基因治療只有真正具有了預防遺傳缺陷和治療遺傳疾病的功能后,才能與醫學的目的相一致,才能臨床應用于人體。我們也希望倫理層面的探討繼續進行,并且指導技術的發展。2002年末,聯合國教科文組織國際生命倫理委員會公布了技術和倫理層面的論證結果:就技術層面而言,人們還無法修正遺傳缺陷,該領域的研究進展也很有限。一個主

15、要的障礙就是對基因的表達難以把握,外來遺傳物質的任意結合很可能在細胞層面造成無法想象的影響并對胚胎、胎兒和兒童的成長造成傷害。在倫理層面,擔憂“以治療為目的”的基因治療和“改進正常的特征”的增強基因工程之間的區別很模糊,未來的知識和技術很可能把目標放在干預“好”和“壞”的人類特征上,這將提出一些基本的道德問題。10目前,聯合國教科文組織倫理委員會及大多數國家的倫理準則建議,可以使用植入前診斷和選擇性放棄一個具有遺傳病的胚胎,而不進行生殖細胞的基因改造。這就是說,不傷害受試者、患者及后代是起碼的道德底線。三增強細胞基因治療的倫理爭議增強細胞基因治療不是真正意義上的糾正疾病基因,而是改變人的正常特

16、性,一般稱為增強基因工程。增強基因工程可分為與健康相關的增強和與健康不相關的增強。與健康相關的增強,如增強免疫力,提高免疫系統抵御功能等。相關的倫理問題包括:基因增強僅僅應用于知情同意的成年人嗎?父母在道德上可以為了他們孩子的利益而接受基因增強嗎?增強應該適用于所有的人,抑或只能施惠于那些能承受費用的人?生殖細胞基因增強在道德上是否可以接受等等。與健康無關的增強,如為使兒子長成一個高個子籃球運動員,父母可要求把一個生長激素基因植入他們正常生長的兒子的體細胞內,或植入自己的生殖細胞內。改變人的膚色、發色、智力、性格甚至道德觀念也是與健康不相關的增強的主要內容,對這樣的增強,存在的倫理爭議更多,更

17、復雜。無論是與健康相關的增強還是與健康不相關的增強,只要不是出于技術濫用的目的,將生殖細胞增強基因工程用于種族清洗、創造優勢人種、創造非人生物等,我們可以肯定這是現代人對后代人的“善行”。但正如某學者指出的那樣:“我們為未來人做決定,完全是出于善良的目的,是為了使未來人類擁有一種有價值的品質。然而,這一點非但不能構成為他人做決定的理由,反而只能表明是一種善良的強制。這是因為:它違背了倫理學上最基本的任何人享有自決權的原則。它對人的尊嚴與基本的人權都是一種嚴重的侵害。在干預生殖細胞或受精卵基因的過程中,未來人類的基因配置是由父母、醫生或國家決定的,而個體的人僅僅是前者所決定與創造的結果。其次,正

18、常情況下,任何一個人的遺傳特征均歸因于其父母遺傳物質組合的偶然性,是自然隨機配置的結果,換言之,是由上天或上帝決定的。現在,如果我們通過基因技術對人的遺傳基因進行人為的干預,這無疑意味著是醫生或研究人員要扮演上帝的角色。”11許多生命倫理學學者對上面的觀點提出疑問:許多后代人出生和后代人的許多方面都是由父母在醫生的幫助下決定的,父母在醫生和高科技的幫助下已做了許多善事。應用高新生殖技術的醫生或研究人員已經在扮演“上帝”的角色,而且還在繼續扮演上帝的角色。一個學者還用儒家哲學論證他的觀點。他認為從儒家的“天道就是仁道”、“智以輔仁”的思想推斷,只要運用一項知識或技術是出于好意,儒家就認為應該歡迎

19、和支持。12當然,有一種觀點認為未來世紀的人要求何種權利是未知的。沒有人知道許多世紀以后的人們對于權利問題持何種21觀點。也可能他們完全拒斥權利的要求或不需要權利或對權利不感興趣。換言之,未來時代的價值和信念體系將會不同于、甚至迥然不同于我們。對這些觀點,值得思考的是:醫療保健的仁術和“仁者”扮演“上帝”可以到什么程度?人類對基因操縱的終極標準究竟是什么?有學者對怎樣界定有價值的品質提出爭議,認為用增強細胞基因工程去產生增強效應不好操作,因為無法確定增強什么,什么是增強的標準。有學者還用老年化作為案例說明,因為難以分辨老年化進程究竟是一種疾病還是一種正常狀況。用遺傳學方式延長生命,其意義就難以確定。就算人們會按一定的價值觀去增高、增智,社會也會產生由這些價值觀導致的不平等和歧視。13看來,就與健康無關的增強基因工程而言,絕對的科學自由和個人自由的觀點是不合宜的。而且,從目前增強基因工程技術的進展來看,人們還無法確知大多數人類的特性與基因及環境因素之間的相互作用。應當說,人類的許多行為心理特征都是基因與環境共同作用的結果,尤其人的智力、運動能力、藝術能力更是如此。因此,試圖用改變生殖細胞或體細胞的某個基因來實現這種增強,應該說是很難成功的。即便這樣的增強細胞工程在某種程度上得以實現,我們就可以因為尊重父母在生殖上有提高后代的“生命質量”的