1、精選優質文檔-傾情為你奉上第十五章 爛 喉 痧目的要求l了解爛喉痧的對癥處理。2熟悉爛喉痧的診斷、病因病機、鑒別診斷、證候的順逆。3掌握爛喉痧的定義、臨床主要證候的辨證治療。教學方法以課堂講授為主，適當配合電化教學手段。基本內容定義：爛喉痧是感受溫熱時毒所致的急性外感熱病。特點：咽喉腫痛糜爛、肌膚痧密布。本病具有較強的傳染性，易引起流行。古人將其歸于溫毒的范疇。季節：多發生于冬春兩季文獻：本病以咽喉潰爛、肌膚痧而定名為“爛喉痧”、“爛喉痧”；或因肌膚痧赤若涂而稱為“痧”“丹痧”；或因其能相互傳染、引起流行而歸屬疫病，故名“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫痧”等；或因其系感受時行之氣而發，又

2、稱為“時喉痧”等。金匱要略描述“陽毒”為病，“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”，與本病有相似之處。隋代巢元方諸病源候論所載之“丹毒”，癥狀敘述類似本病。千金翼方中列有“丹痧”的證治，亦與本病有關。較為可靠的記載，始見于葉天士臨癥指南醫案·卷五·疫門中，記有數案“喉痛，丹疹，舌如，神躁暮昏”的病例，與本病酷似。清代有關本病的專著較多，如金保三的爛喉丹痧輯要、陳耕道的疫痧草、夏春農的疫喉淺論等。現代醫學相關疾病：爛喉痧即西醫學中的猩紅熱。一.病因病機病因 內因：正氣不足（素體陰虛），或臟腑氣血陰陽失調。外因：感受溫熱時毒。感受溫熱時毒的途徑有與患者直接接觸和經空氣傳染兩種。陳耕

3、道疫痧草說：“其人正氣適虧，口鼻吸受其毒而發者為感染；家有疫痧人，吸受病人之毒而發者為傳染。所致雖殊，其毒則一也”。病機 初期溫熱時毒由口鼻侵入人體，邪郁衛表，同時肺胃受病，熱毒之邪蘊伏于肺胃，內外充斥，是爛喉痧病機的關鍵所在。肺合皮毛，胃主肌肉，咽喉為肺胃之門戶。熱毒怫郁于肌表則表現為衛表見癥；熱毒竄擾血絡則見肌膚丹痧；熱毒上壅咽喉則咽喉紅腫潰爛。何廉臣說：“疫痧時氣，吸從口鼻，并入肺經氣分則爛喉，并入胃經血分則發痧”。又說：“喉痧氣血同病，內外異形，其病根不外熱毒，熱勝則腫，毒勝則爛”。中、極期時毒劇烈，則可直陷心包，內迫營血，表現為包絡內閉或營血熱毒壅盛，甚則內閉外脫，其咽喉腫痛，肌膚痧

4、，漸次加重。后期毒去陰傷，每可見陰津虧耗證候。二.診斷、鑒別診斷（一）診斷1有典型的臨床證候，以急性發熱，肌膚痧，咽喉腫痛糜爛，舌紅絳起刺狀如楊梅為特點。2好發于冬春季節。3有較強的傳染性，有與爛喉痧患者接觸史。4屬于本病的猩紅熱，實驗室檢查白細胞總數增高，中性粒細胞增多。咽拭子培養可獲得A組鏈球菌。(二) 鑒別診斷1白喉雖以咽喉腫痛為特征，但有典型的白色偽膜，且無皮疹。2.麻疹雖有皮疹，但皮疹于病后三天左右出現。爛喉痧發病當天即可見皮疹；麻疹皮疹先從發際、頭面開始，而后波及全身，皮疹之間可見正常皮膚；爛喉痧皮疹初見于頸部，迅速遍及全身，皮疹間無正常皮膚。3.藥疹有用藥史，無楊梅舌，一般無咽喉

5、紅腫，破潰糜爛。三、辨證論治爛喉痧的辨證首在通過察痧、視喉、觀神、切脈來判斷病勢發展的順逆。凡痧疹顆粒分明，顏色紅活，咽喉淺表糜爛，神情清爽，脈浮數有力者，系正氣較盛，能使邪透達，屬于順證；若痧疹稠密，急現急隱，顏色紫赤，咽喉糜爛較深，神昏譫語，脈細數無力等，則為正不勝邪，邪毒內陷，屬于逆證。治療以清泄熱毒為原則。夏春農疫喉淺論云：“疫喉痧治法全重乎清也，而始終法程不離乎清透、清化、清涼攻下、清熱育陰之旨也?！背跗鹦霸诜涡l、病邪較輕，病位較淺，治宜辛涼清解，以透邪外出；病邪傳里后，熱極化火，治宜清火解毒，陽明腑實者可用苦寒攻下以泄熱；熱毒陷入營血者，注重清營涼血；若氣營（血）兩燔者，宜清氣涼營

6、（血）。后期營陰津液耗傷余邪未凈者，治以清營養陰為主。（）毒侵肺衛 時毒外襲肌表、內侵肺胃【證候】初起憎寒發熱，繼則壯熱煩渴，咽喉紅腫疼痛，甚或潰爛，肌膚丹痧隱隱可見，舌紅赤，見珠狀突起，苔白而干，脈浮數?！静C分析】邪犯肌表，邪正相爭。肺胃熱毒上壅咽喉，熱毒迫及營分，外竄血絡?！局委煛客副硇篃幔舛纠剩瑳鰻I透疹。方用清咽梔豉湯內服，玉鑰匙（焰硝、硼砂、冰片、白僵蠶）吹喉。夏春農疫喉淺論·疫喉痧論治認為：治疫喉之關鍵，惟在善取其汗，有汗則生，無汗則死。丁甘仁也指出：爛喉丹疹，以暢汗為第一要義。方用豆豉、薄荷、牛蒡子、蟬蛻辛透表郁以疏散熱毒；以山梔、銀花、連翹清熱解毒；僵蠶、馬勃、桔

7、梗、甘草開結利咽；以水牛角合辛涼之品意在涼營解毒透疹；另用蘆根護陰生津，燈心草、竹葉清心并導熱下行。玉鑰匙功能清熱利咽，定痛消腫，用于喉痧初起咽喉紅腫而未糜爛者。（二）毒壅上焦 表邪已解，熱毒壅于上焦氣分?！咀C候】壯熱，口渴，煩躁，咽喉紅腫糜爛，肌膚痧顯露，舌紅赤有珠，苔黃燥，脈洪數?！静C分析】氣分熾盛。熱毒蘊結不解，上壅咽喉，串入血絡?！局委煛壳鍤饨舛荆瑳鰻I退疹。方用余氏清心涼膈散加味。本方為涼膈散去硝、黃加石膏、桔梗而成。方用連翹、黃芩、竹葉、山梔清泄氣分邪熱；用薄荷、桔梗、竹葉、甘草輕宣上焦氣機；用石膏大清氣分熾熱。痧顯露，舌赤有珠，為肺胃熱波及營分，擾動血絡之明征，故必須酌加生地、丹

8、皮、赤芍、紫草等以涼營解毒。如大便燥結者，須仍用大黃、芒硝以通腑泄熱。用錫類散少許，吹于患處，以清熱解毒，化腐生新。如腫而不爛者仍用玉鑰匙。（三）毒燔氣營 邪毒化火，燔灼氣營（血）。【證候】咽喉紅腫糜爛，甚則氣道阻塞，聲啞氣急，痧密布，紅暈如斑，赤紫成片，壯熱，汗多，口渴，煩躁，舌絳干燥，遍起芒刺，壯如楊梅，脈細數?！静C分析】氣分邪毒熾盛。營（血）分熱毒亦熾，熱灼營陰之證?！局委煛壳鍤鉀鰻I（血），解毒救陰。方用涼營清氣湯。方用薄荷、竹葉、連翹殼、山梔、生石膏、黃連清泄氣分熱毒；用水牛角、生地、丹皮、赤芍、金汁涼營（血）解毒；用玄參、石斛、蘆根、茅根甘寒救陰，共奏氣營（血）兩清，解毒生津之效。

9、如見神昏譫語，為熱毒內陷心包，沖服安宮牛黃丸或紫雪丹以清心開竅。如痰多加竹瀝水、珠黃散【珍珠（豆腐制）、西牛黃】。如見肢冷、汗出、脈微等內閉外脫之證者，當急用參附龍牡湯法救逆固脫。（四）余毒傷陰 見于恢復期【證候】咽喉糜爛漸減，但仍疼痛，壯熱已除，惟午后仍低熱，口干唇燥，皮膚干燥脫屑，舌紅而干，脈細數?！静C分析】邪毒已減，余邪未凈。肺胃陰傷。【治療】滋陰生津，兼清余熱。方用清咽養營湯。 方中西洋參、天冬、麥冬、玄參、生地甘寒生津，芍藥、甘草酸甘化陰，共奏養陰之效。知母、花粉清泄余熱，且能滋陰生津。茯神寧心安神，以除心煩。如余毒仍盛者加水牛角。注意：關節痹痛 爛喉痧后，出現關節紅腫，游走性疼痛

10、，舌紅少苔，脈細數者，為時毒流注關節，經絡瘀阻不通。治宜清利關節，活血化瘀，通痹舒絡。方用四妙丸加味。（黃柏、蒼術、牛膝、生薏苡仁、木瓜、防已、桑枝、忍冬藤、赤芍、丹參、桃仁、地龍） 少尿血尿 若爛喉痧后，出現尿少，血尿，浮腫，血壓升高，頭暈，舌紅，脈細數者，為時毒流注腎絡，耗傷腎陰，腎絡瘀阻，水瘀互結所致。治宜滋腎涼血解毒，活血通絡利水。方用豬苓湯合小薊飲子加減（生地、阿膠（烊化）、赤芍、小薊、蒲黃、藕節、木通、豬苓、茯苓、澤瀉、山梔、荊芥炭、益母草）心動悸 若爛喉痧后，出現心悸、氣短、胸悶、神疲、汗出、舌紅少苔，脈細數無力者，為時毒流注心脈，損傷心氣心陰，血脈瘀滯所致。治宜滋養心陰，補益心

11、氣，養血活血。方用溫病條辨救逆加人參湯。（炙甘草、干地黃、白芍、麥冬、阿膠、生龍骨、生牡蠣、紅參，可酌加丹參、桃仁、赤芍等）。本病又應預防隔離，發現病人及早治療。習題一、名詞解釋1. 爛喉痧 2. 肌膚痧 3. 玉鑰匙二、問答題1. 為什么說對爛喉痧的系統論述主要見于清代？2. 試述爛喉痧的病因、病機？3. 爛喉痧的診斷要點是什么？應與哪些疾病鑒別？4. 爛喉痧的病因病理與大頭瘟有何異同？5.怎樣判斷爛喉痧的預后（順證、逆證）？6. 爛喉痧的基本治療原則是什么？初、中、末三期治法有何不同？為什么禁辛溫升散，又不可早施寒涼？為什么又提“爛喉痧以暢汗為第一要義”？7. 余氏清心涼膈散由何方化裁而成？適用于何證？8. 涼營清氣湯由哪幾首方化裁而成？適用于何證？9. 爛喉痧常見哪些證型？如何辨治？10. 試述爛喉痧毒燔氣營（血）的病機，并說明如何辨證治療。11. 爛喉痧恢復期有哪些臨床表現？其病機要點是什么？怎樣治療？三、病例分析李某，