1、 急性冠脈綜合癥心電圖急性冠脈綜合癥心電圖前言前言o 冠心病領域出現多方面進展，首先急性冠脈綜合癥的提出，其次冠脈再灌注技術的發展，還有心肌標測物檢測技術的提高，使心肌梗死出現了新的定義，心肌梗塞的診斷模式出現了巨大變化。o 在這種情況下急需考慮的問題是心電圖在急性冠脈綜合癥中的應用地位和情景。1、急性冠脈綜合癥與心肌梗死的新定急性冠脈綜合癥與心肌梗死的新定義義o 1、1 急性冠脈綜合癥的定義急性冠脈綜合癥的定義 急性冠脈綜合癥指冠狀動脈內不穩定斑塊的破裂，引起冠狀動脈完全性或不完全性閉塞，進而引發急性心肌缺血相關的一組臨床綜合癥圖圖1 1、急性冠脈綜合癥與臨床各疾病的關系、急性冠脈綜合癥與臨

2、床各疾病的關系1 1、2 2急性冠脈綜合癥發病機制與心電圖急性冠脈綜合癥發病機制與心電圖STST段改變段改變o 1.2.1 不穩定斑塊破裂o 1.2.2 冠狀動脈內血栓形成o 1.2.3 冠狀動脈的閉塞與部分閉塞急性冠脈綜合癥的發病機制示意圖急性冠脈綜合癥的發病機制示意圖1.31.3急性心肌梗死的新定義急性心肌梗死的新定義1.3.1心肌梗死的新定義： 因心肌缺血引發的面積大小不同的心肌壞死都為心肌梗死 1.3.2 特殊情況的心肌梗死： 冠狀動脈介入治療后的心肌梗死 冠狀動脈搭橋術后 射頻消融術及肥厚梗阻性心肌病消融術后1.3.31.3.3心肌梗死新定義的評價心肌梗死新定義的評價1、心肌梗死新定

3、義的基石：肌鈣蛋白2、新定義的兩重性及局限性： 心肌生化標記物的升高成了心肌梗死診斷的“金”標準，甚至成了“全或無”的標準 新定義的臨床應用：新定義的臨床應用： 診斷敏感性的提高，可使很多微小心肌梗死的病人早獲診斷，更早地開始有效的二級預防，而診斷特異性的提高，能使更多的人免遭錯誤診斷，減少醫療費用。 1.41.4急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷 o 1.4.1急性心肌梗死的診斷標準 o 心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白明顯升高并逐漸下降或CK-MB的迅速上升與回落，并伴有下列一項：o a缺血的臨床癥狀o b心電圖出現病理性Q波o c心電圖出現提示發生心肌缺血的ST段抬高或壓低o d冠狀動脈介

4、入治療術后o 急性心肌梗死的病理學證據。上述兩條標準中滿足一項則可診斷 o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:41:16 AMo11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-22o12、人亂于心，不寬余請。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022o13、生氣是拿別人做

5、錯的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-22o15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022o16、業余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 2022o17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221.42 “陳舊性陳舊性

6、”心肌梗死的診斷標準心肌梗死的診斷標準 心電圖有新出現的Q波，既往有或無臨床癥狀，心肌壞死的生化標記物可以恢復正常（取決于檢測時間）已經愈合或正在愈合的病理學證據 1.43 心肌梗死的診斷方法心肌梗死的診斷方法 心肌梗死臨床診斷方法。病理學檢查：病理學將心肌梗死分成3期：急性期（6h7d），愈合期（728d），已經愈合期（29d以上），這一病理學的分期與臨床和心電圖的分期不是等同概念。對梗死灶的病理學分類：a顯微鏡下梗死（局灶性壞死）；b小面積梗死（左室的30%）。心肌酶學檢查： 心肌壞死時，心肌細胞內的生化標記物釋放到血中而被檢測出。 心肌酶學的升高只反映心肌壞死的存在，但不能說明壞死的病因

7、，應用時注意排除象心肌炎這樣的病因心肌梗死的診斷方法心肌梗死的診斷方法 o 心臟肌鈣蛋白（I或T）診斷心肌壞死的特異性幾乎100%，診斷的敏感性高，可以診斷顯微鏡下才能見到的重量10g時，核素檢查顯示心肌的灌注損傷和室壁運動障礙心肌梗死的診斷方法心肌梗死的診斷方法o 超聲心動圖檢查： 超聲心動圖檢查的最大優勢是可以“直視”心腔和室壁的形態或功能的改變，可確定大多數急性胸痛的非缺血性原因，例如心包炎、主動脈夾層等。 缺血損傷累及心肌厚度20%以上時，超聲心動圖能顯示節段性室壁運動障礙。 缺血損傷數分鐘內超聲心動圖則可發現室壁節段性運動障礙，有助于急性心肌梗死的診斷。 2 不穩定型心絞痛心電圖不穩

8、定型心絞痛心電圖 o 2.1 不穩定型心絞痛的一般概念 不穩定型心絞痛是指新近發生的靜息性心絞痛，輕度活動后心絞痛，或穩定型心絞痛近期內發作的程度、次數及持續時間有所增加。與心肌梗死的根本區別是不伴生化標記物的增高。不穩定型心絞痛患者預后較差的高危指征包括：年齡75歲靜息心絞痛的發作時間20min48h內發作有惡化靜息心絞痛發作時伴心電圖一過性ST段壓低新出現束支阻滯或持續性室速發作時癥狀較重，出現肺水腫、雜音加重、低血壓、心動過緩等 2.2 不穩定型心絞痛的心電圖不穩定型心絞痛的心電圖 o 不穩定型心絞痛發作時，約20%60%患者的心電圖可能正常，只有40%80%的患者心絞痛發作時伴有心電圖

9、改變。o 極少數患者可出現一過性Q波外，絕大多數表現為ST段的抬高或壓低，以及T波的改變。 不穩定型心絞痛的心電圖不穩定型心絞痛的心電圖o 2.2.1 T T波改變波改變 胸痛發作時T波改變可表現為振幅下降、T波低平、也可能倒置，倒置T波的形態可呈“冠狀T波”。伴有明顯的ST段改變時，“冠狀T波”可能變得不典型。T波倒置反應了急性缺血，通常出現在2個導聯以上，僅有心電圖T波倒置者預后較好。 o 2.2. 2 STST段改變段改變 不穩定心絞痛患者心電圖ST段的改變常見而重要，可表現為抬高或壓低。抬高或壓低又有多種形態，而且動態變化大。一過性ST段的抬高提示冠狀動脈痙攣，一過性ST段的壓低提示為

10、“心內膜下心肌缺血”，而新近出現的、顯著而持續的抬高則提示可能發生了急性心肌梗死。 不穩定型心絞痛的心電圖不穩定型心絞痛的心電圖o 2.2.3 ST-T改變的臨床意義 分析ST-T改變時， 注意注意伴發的不同臨床情況。只有ST段抬高或下移者，其死亡率低于兩者變化兼有的患者，而抬高與下移相比，前者急性心肌梗死的發生率高，后者再梗死發生的幾率略高。 注意注意ST段改變的導聯數目和幅度：ST段改變的導聯數目越多，程度越重，發生心肌梗死及惡性心臟事件的可能性越大。 o ST段不同位置與形態改變的臨床意義：o ST段抬高或壓低的心電圖導聯分布與其后心肌梗死發生的部位高度相關，、V4V6導聯的ST段抬高屬

11、于廣泛導聯的ST段改變，提示左主干及三支冠狀動脈存在病變。o 胸前導聯ST段抬高的凹面向下，近乎等電位線，繼而過渡到T波深倒時，提示前降支有高度狹窄。3 無無STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 o 3.1 發病機制 ：o 冠狀動脈不穩定斑塊破裂后，形成的血栓可引起冠狀動脈完全性或部分閉塞，引起程度不同、持續時間不等的心肌缺血及各種臨床類型。o 無ST段抬高的急性心肌梗死與不穩定型心絞痛相比，心肌缺血的程度更加嚴重，更為持久，因而造成一定程度的心肌壞死。 無ST段抬高的急性心肌梗死心電圖主要表現： ST-T的改變，包括ST段不同程度的壓低和T波低平、倒置等改變。這種ST-T改變與過

12、去所謂的心內膜下心肌梗死和非Q波性心肌梗死的心電圖表現幾乎一樣。 心電圖的這些改變和不穩定型心絞痛心電圖的改變完全相同，因而單憑心電圖圖形的改變不能區分兩者。當ST段壓低的心電圖導聯3個，或壓低幅度0.2mV時，發生心肌梗死的可能性增加34倍。 3.2 心電圖表現心電圖表現 無ST段抬高的急性心肌梗死的臨床診斷主要依靠臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標記物。 心電圖的診斷依據是新發生的ST段或T波改變可持續存在24h以上，這與不穩定型心絞痛短暫的心電圖（24h）改變迥然不同 診斷更重要的依據是心肌酶學的增高心肌酶學的增高，當心肌生化標記物的濃度超過正常時，無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征則可診斷

13、為無ST段抬高的急性心肌梗死3.3 臨床診斷臨床診斷4 STST段抬高的急性心肌梗死心電圖的基本改變段抬高的急性心肌梗死心電圖的基本改變 o 4.1 T波改變 4.1.1 超急性期的T波改變 出現在心肌嚴重、持續缺血和胸痛發作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現超急性期的T波改變，見圖4。 A.心肌梗死早期，V2V5導聯可見超急性期的T波高尖改變；B.幾小時后，相同導聯出現明顯的ST段抬高，V1、V2導聯出現病理性Q波 超急性期后，除少數病例T波恢復正常后一直保持直立而不演變外，絕大多數高尖的T波逐漸降低，此時升高的ST段已成為突出表現，凸面向上抬高的ST段與T波融合形成單向曲線，2周左

14、右ST段逐漸恢復到等位線時，T波將進一步演變。A. 超急性期T波改變；B.早期T波倒置；C.逐漸深而對稱性T波倒置 4.14.12 2 急性期的急性期的T T波改變及演變波改變及演變4.2 STST段的改變段的改變 o 4.2.1 ST段抬高出現的時間 超急性期T波改變出現的同時，或緊接其后就可出現ST段的抬高。損傷型ST段的抬高在心肌缺血損傷后迅速出現，均出現在壞死性Q波出現前，此時心電圖顯著的ST段抬高是急性心肌梗死最具有臨床意義的心電圖，雖然據此不能確定心肌梗死的診斷，但卻高度提示發生了急性心肌梗死。 ST段的顯著改變常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類似單細胞動

15、作電位圖形的單向曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態性，見圖。應當注意，ST段抬高的形態十分重要，當ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時，心肌梗死的可能性較小4.2.2 STST段抬高的改變段抬高的改變 心電圖ST段抬高的導聯數一般比壞死性Q波記錄的范圍大 ST段抬高的程度變化也很大，部分病例可能升高0.1mV；胸痛伴ST段抬高能高度提示發生了心肌梗死，為了及早開始再灌注治療，挽救存活心肌，可以不等心肌生化標記物結果證實心肌梗死則可開始治療，由于有這種心電圖表現的心肌梗死病人多數是紅色血栓形成的冠狀動脈完全閉塞，故適合做急診溶栓或冠狀動脈介入治療。 4.2.5 STST段改變

16、的臨床意義段改變的臨床意義 急性心肌梗死心電圖ST段抬高時，確實存在鏡像改變或對應性ST段改變。發生率：心肌梗死過程中心電圖ST段抬高時，其他導聯出現ST段對應性下降的發生率50%80%；對應性ST段壓低的特征：多數病例在梗死發生的幾小時內ST段的壓低最明顯，壓低的幅度與梗死區ST段抬高的幅度相關，對應性ST段壓低多數在24h內消退；對應性ST段改變出現的導聯：4.2.6 STST段抬高時對應性段抬高時對應性STST段改變段改變臨床意義： 對應性ST段壓低改變多數出現在梗死面積較大時，與無對應性ST段改變的患者相比，其病死率及各種合并癥的發生率更高，尤其對應性改變出現在下壁導聯時。而對應性改變

17、在前壁導聯出現時，可能還代表相應部位存在一定程度的缺血與壞死。 真正的臨床意義還與這種ST段壓低的幅度與持續時間相關，壓低程度嚴重，持續下降12d，振幅0.45mV者，常常是多支病變引起的多部位梗死和缺血。 4. 3 病理性病理性Q Q波波 o 4.3.1 病理性Q波 傳統的病理性Q波的心電圖標準為時限40 ms，振幅同導聯的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標準變為時限30 ms，振幅1 mm，而且需要在相鄰的兩個導聯出現。病理性Q波的標準不適合用在和aVR導聯，因為正常時這兩個導聯可出現“病理性Q波”，見圖。 異常Q波的出現常說明心肌壞死已發生。 心肌梗死病理性Q波需具備3個條件：心肌梗死

18、的直徑2.5cm梗死心肌的厚度需要左室壁的50%或者厚度0.50.7 cm梗死部位的心肌除極時間是在心室除極起始的40 ms之內4.4 急性心肌梗死時急性心肌梗死時Q Q波及其演變波及其演變 o 急性心肌梗死發生時，常在臨床表現出現后幾小時（612h）心電圖就可出現病理性Q波。此時R波振幅已經降低，并在幾天內充分發展，在12d形成病理性Q波，在34d內由不穩定變為穩定后，約70%80%者Q波終生存在。約6%的病理性Q波可以完全消失，而10%15%的病理性Q波部分恢復，由病理性Q波轉變為小q波。o Q波較快消失或部分恢復的機制常用心肌頓抑心肌頓抑解釋，而晚期消失者則用壞死心肌壞死心肌的解剖學愈合

19、解釋，或是對側部位發生再梗死，使原Q波消失。 4.5 Q Q波的臨床意義波的臨床意義 o 心電圖超急性期的T波改變和損傷型的ST段抬高不同，新出現的病理性Q波再結合臨床胸痛等表現，則有確定心肌梗死的診斷意義。o 在陳舊性心肌梗死時，心肌生化標記物的檢查對心肌梗死的診斷已完全失去意義，此時，病理性Q波則有決定性診斷價值。o 病理性Q波還能為梗死部位定位，以及確定相關病變動脈等起重要作用。o 病理性Q波在心肌梗死的診斷中也有局限性，例如對無Q波性心肌，對微灶或小灶性心肌梗死的診斷價值低。 5 心肌梗死急性期心電圖的再分期心肌梗死急性期心電圖的再分期 o 5.1 心肌梗死的心電圖分期 急性期急性期

20、T波的改變，ST段的改變及Q波的出現，此期一直持續到Q波穩定，T波開始逐漸演變為倒置，因為T波逐漸向倒置演變的過程多數出現在ST段已回到等電位線之后，或在Q波已經穩定后。心電圖急性期約1個月的時間，這與臨床和病理的分期十分靠近。 亞急性期亞急性期 主要涵蓋了從T波倒置變淺一直到直立，此期約持續2個月。 慢性期慢性期 幾乎到了靜止狀態，只遺留病理性Q波的改變，無Q波性心肌梗死在此期ST-T的演變也已結束并進入靜止期，時間約為梗死發生3個月后。 5.2 心肌梗死急性期心電圖的再分期心肌梗死急性期心電圖的再分期 o 心肌梗死急性期的心電圖可再分成3個亞期：超急性期（T波改變期）；進展期或稱急性早期（

21、ST段改變期）；心肌梗死確定期（Q波及非Q波期）。 A.超急性期（高尖T波）；B.進展期或急性早期（ST段升高）；C.確定期心肌梗死（Q波出現） 心肌梗死全過程的心電圖改變心肌梗死全過程的心電圖改變 A.正常；B.心肌缺血期；C.心肌損傷期；D.心肌壞死期；E.亞急性期；F.慢性陳舊期。其中B、C、D相當于急性期的3個亞期，只是B圖中的T波倒置應為超急性期的高尖T波 心肌梗死的心電圖分期心肌梗死的心電圖分期 心肌梗死的心電圖可采用以下分期：急性期（又分成超急性期、進展期、確定期3個亞期）；亞急性期；慢性期 6 總總結結o 急性冠狀動脈綜合征及心肌梗死領域近幾年來概念和理念上的更新，在復習及分析

22、心肌梗死心電圖基本改變和演變特點的基礎上，提出了心肌梗死心電圖的分期意見，即分成急性、亞急性、慢性3個亞期，并把急性期再分成超急性期、急性早期和心肌梗死確定期3個亞期。這種分類方法簡單明了，方便記憶與應用，也有助于對患者積極有效治療的及時啟動和選擇。 謝謝聆聽！o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/22/2022 1:41:17 AMo11、人總是珍惜為得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-22o12、人亂于心，不寬余請。*Saturday, January 22, 2022o13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.2222.1.22*January