1、從2014 GINA指南看ICS地位的提升中國醫學論壇報 2014-09-26專家：上海交通大學附屬瑞金醫院李云珠 教授早在1993年，美國國立心肺血液研究所與世界衛生組織合作起草了全球哮喘管理和預防策略的報告，同時推行全球哮喘防治創議 （GINA），旨在以科學的臨床證據指導哮喘防治,并從2001年起逐年更新，為廣大臨床醫生提供了權威性的哮喘防治指導，使世界范圍內的哮喘患者得到獲益。日前，2014年版GINA指南（GINA2014）發布，其中采用了大量總結性表格和流程圖對各年齡段哮喘患者的管理給出了推薦意見。GINA2014將哮喘進行分階段管理，患者可通過升、降階梯的方式調整治療方案。如患者經

2、過至少23個月的治療后，癥狀控制不佳，可考慮進行升階梯治療；而如果患者癥狀控制情況良好并保持月以上、肺功能達到穩定，可考慮進行降階梯治療。值得關注的是,GINA2014根據循證醫學證據將每一階段的治療藥物明確分為首選及可選，給臨床實踐提供了更為簡潔明了的指導性意見。將中西方呼吸領域專家對 GINA2014的解讀與廣大讀者分享。GINA2014更新點解讀成人、青少年及611歲兒童哮喘階梯療法（表 1）第一階段第二階段第三階段第四階段第五階段按君僮網SABA朕合按需使 用 SAB.A低 titles 聯合使用1 ABAI 6-11 歲兒童首選 中 Allies）中懾刖呈1LS 聯合LABA可送堆L

3、TRA低舸量茶堿 孑兒 童不推岸）屮AM懂 H：S*低蔽量ItK 聯合UK A （或茶域）高刑旻K主聯茶廣加用低刑輦 口眼糙直康緩解 用藥按需使用按需便洞FkBA或低弼量RS聯洋福莫牯羅表1成人.S少年及陸-11歲兒磨哮喘階梯療法在此部分哮喘患者第一階段治療中，按需使用短效3受體激動劑（SABA ）為首選推薦。 GINA2014 同時指出，偶發或最近發生哮喘癥狀的患者也被發現伴有慢性氣道炎癥，但吸入性糖皮質激素（ ICS ）用于這部分人群的臨床研究缺乏，因此，低劑量ICS 在第一階段治療中被列為可選藥物。此外， GINA2014 指出，雖然長效3受體激動劑（ LABA ）能夠緩解成人及兒童哮喘

4、患者癥狀，但不規律性或經常性的單獨使用LABA 會增加患者病情惡化的風險（證據等級：A）。在第二階段治療中，規律性使用低劑量 ICS 聯合按需使用SABA 為首選推薦。同時，白三烯受體拮抗劑（ LTRA ）由于療效弱于 ICS （證據等級：A），被列為可選藥物。低劑量茶堿對于 611 歲兒童不推薦使用，這是由于茶堿的治療劑量與中毒劑量接近，臨床使用需要非常謹慎。第三階段治療的首選推薦是低劑量ICS 和 LABA 聯合使用，同時按需使用 SABA 或能快速起效的 LABA 福莫特羅，但建議與ICS 聯合使用。然而，有薈萃分析結果顯示，對于持續性哮喘兒童，低劑量 ICS 加用 LABA 并不能降低

5、因病情惡化需要系統性激素治療如 口服激素治療的患者比例，因此 GINA2014 著重強調，對于 611 歲兒童，中劑量 ICS 亦/高為首選治療推薦。在第四階段治療中，用于成人及青少年哮喘患者維持及緩解治療的首選推薦是中 劑量 ICS 聯合 LABA ，同時按需使用低劑量 ICS 聯合福莫特羅或 SABA 。可選治療方案為 高劑量 ICS 聯合 LTRA 。 GINA2014 還指出，當使用中或高劑量布地奈德時，每日 4 次的 給藥方案可能會改善療效 （證據等級： B）。在第五階段治療中，患者應進行一些特殊檢查，并考慮接受附加治療。5歲及以下兒童哮喘階梯療法（表2）表2 5SSWT兒童哮階梯療

6、法首選控制用藥用藥第一階二階段第三階段第四階段毎天低制 ICS氓修低劑墾甘續癥狀控制并 尋求專家意崽dJKA低刑童加用LTHA 經常桂加用ICS 小:$間歇治聽按需使用凡5A可莖控 制甬藥按需使用SABA同樣是5歲及以下兒童第一階段治療首選推薦。但對間斷病毒誘發的喘息且喘息間期無癥狀的患兒，或吸入SABA效果欠佳的患兒，可考慮間歇使用ICS。第二階段治療首選低劑量ICS，同時按需使用 SABA，如使用低劑量ICS初始治療3個月時癥狀控制不佳或出現病情惡化，應從疾病、吸入技術及治療依從性等多方面進行重新評估后再考慮進行升階梯治療。GINA2014引用的多項研究證實，與安慰劑或白三烯拮抗劑孟魯斯特

7、相比，吸入布地奈德在改善哮喘癥狀等方面具有治療優勢，這些臨床研究結果夯實了ICS在5歲及以下哮喘兒童中的治療地位，此外，鑒于充分的循證醫學證據支持,GINA2014將布地奈德低劑量限定為500 go在2012年版GINA指南中，ICS與LTRA均被列為可選藥物，地位相當，GINA2014對此做出了重要修訂，ICS被定義為首選治療藥物，而LTRA則被列為5歲及以下哮喘兒童第二階段治療的次選藥物，支持這一修訂的臨床證據顯示，對于由病毒誘導哮喘復發的幼兒，雖然LTRA能夠在一定程度上減少持續性哮喘和復發型病毒性喘息的某些癥狀，但并不能降低住院率、減少口服潑尼松治療療程或無癥狀天數（證據等級:A）o因

8、此，對于頻繁發生病毒誘發喘息或間歇出現哮喘癥狀的學齡前兒童,GINA推薦:可考慮按需或間歇性使用ICS o在第三階段治療中，也就是低劑量ICS控制不良的患者，首選方案為雙倍低劑量ICS治療；其次考慮使用低劑量ICS聯合LTRA o如雙倍低劑量ICS仍然不能使患者的哮喘癥狀得到良好的控制，則應尋求專家意見并 進行進一步的檢查。BIS ） qd 對持續性哮喘（包括吸入激素依賴型）嬰幼兒具有較好的有效性和安全性。Castro教授在 2009 年發表的一項納入 29 項臨床研究的薈萃分析結果進一步顯示，與安慰劑相比，BIS 能夠顯著降低 5 歲以下兒童喘息或哮喘的發作風險（18.0%對32.1% ,

9、PV 0.00001）。LTRA 與安慰劑比較Castro 教授近期進行的一項薈萃分析（結果尚未發表）評估了LTRA 對 16 歲病毒性喘息患者的療效。主要評估指標包括：需要口服激素治療的患者人數；因哮喘發作需要住院的患者人數；因哮喘發作需要急診的患者人數。該項分析結果顯示，在上述指標上， LTRA 維持治療、間歇治療與安慰劑之間沒有顯著性差異。ICS 與 LTRA 比較Castro 教授在 2010 年發表的一項薈萃共納入 18 項臨床研究、 3757 例中度哮喘兒童，分析結果顯示，與孟魯斯特相比，ICS 能夠顯著降低患者需要系統激素治療的風險兒童哮喘的分級治療近期，利天主教大學卡斯特羅（

10、Castro ）教授到中國開展了學術交流，筆者將 Castro教授的精彩演講做一總結與摘選，以飧讀者。第二階段治療ICS 與安慰劑比較早年的研究證實，與安慰劑相比，吸入布地奈德混懸液（P=0.01 ），并且肺功能及哮喘控制情況更佳。第三階段治療ICS 與 ICS+ 孟魯斯特的比較400 yg與吸入布地奈德 200 yg400 yg組患者的哮2006 年發表的一項隨機對照研究對比了吸入布地奈德 聯合孟魯斯特對中度持續性哮喘兒童的療效。研究結果顯示，布地奈德喘發作比例顯著低于布地奈德200 yg聯合孟魯斯特組（P 0.01 ）。高劑量 ICS 與 ICS+LABA 比較Castro 教授在 2012 年發表的一項薈萃分析對比了更高劑量 ICS 與 ICS+LABA 對癥狀控制不佳哮喘兒童 /青少年的療效。該項分析共納入9 項臨床研究、共 1641 例患者。研究結果顯示，兩組需要系統性激素治療的患者數量沒有顯著性差異（P=0.25 ）。第四階段治療有研究數據顯示，對于 618 歲的哮喘患者在原有治療方案上增加奧馬珠單抗可較安慰劑有效控制哮喘癥狀。隨著哮喘相關臨床研究的開展，在哮喘，尤其是兒童哮喘防治方面的循證醫學證據不斷累積，哮喘管理的目標和治療手段日益清晰。在此背景下，GINA2014 對不同年齡段的哮喘管理進行了詳細描述，并給出