1、醫院2014 年度臨床路徑管理工作總結*72014 年我院按照二級綜合醫院評審標準（ 施細則及省、市、2012 年版）實 縣對臨床路徑管理工作的具體要求，醫院領 導高度重視， 不斷規范臨床路徑管理工作， 在各相關科室的共同 努力下，我院 11 個臨床科室中， 計劃開展 44 個病種， 實際累計 運行 30 個病種，截止 11月底，全院列入臨床路徑管理病種患者 數 * 人，進入路徑 * 人，入徑率 87.1%，完成路徑 * 人， 完成率 96.36%，完全達到市衛生局關于二級醫院臨床路徑管理 的管理指標（實施臨床路徑病種數不低于15 個/ 院，入徑率 60%以上，完成率 70%）。在一年中取得了

2、一些成績和經驗，現將主 要工作總結如下：一、工作開展情況及取得的成績（一）進一步完善管理組織，落實責任，不斷加強臨床路徑 管理工作。 由于醫院領導班子的變化和分管工作的重新調整， 醫 院新成立內四科、 內五科等科室， 部分臨床科室臨床路徑管理小 組人員進修和變動等原因， 為使該項工作有序持續開展， 我們按 照衛計委臨床路徑管理指導原則的要求，適當調整了“臨床 路徑管理委員會”和“臨床路徑指導評價小組”管理組織和管理 成員， 同時細化職責，落實責任，使此項管理工作從院方到科室 組織健全、人員到位、 職責明確，為順利開展今年臨床路徑管理 工作奠定了基礎。按照“計表格，增加了“入組登記本” 、“臨床

3、路徑知情同意書（二）調整和細化管理內容， 使臨床路徑管理工作更加規范 甲”復審標準要求，從第二季度起，廢除了以前所有統 ” ，“臨床路徑病人滿意度調查表 率”、“非預期再手術率 量與安全指標，并要求科室認真執行。（三）順利完成各項工作任務指標。 年初，與各臨床科室進15 各臨床路徑病種，截止 11 月底，新的表格增加了 “出院 30 日內再住院 ” 、“并發癥合并癥率”、 “死亡率”等質*行研究討論，調整和增加了 全院共有 11 個科室納入臨床路徑管理工作，計劃開展臨床路徑 病種數 44 個，運行臨床路徑管理病種數 30個，全院列入臨床路 徑病種患者數 * 人，進入路徑 * 人，完成路徑 *

4、人，變異 166 人，入徑率 87.1%，變異率 13.17%，出徑率 3.14%，完成率 96.36%。完全達到市衛生局關于二級醫院臨床路徑管理的管理指 標（實施臨床路徑病種數不低于 15 個/ 院，入徑率 60%以上，完 成率 70%）。（四）不斷加強臨床路徑監管力度， 使管理逐步規范化。今 年以來， 除日常的數據統計監管外， 定期和不定期到臨床科室進 行督導， 了解運行過程中存在的實際問題， 特別是新的管理程序 和內容的運行，工作量較大，臨床科室不習慣， 我們進行認真講 解，對于每月的數據匯總填報和工作工作中存在的問題進行了現 場指導， 對做的好的科室及時予以表揚， 逐步規范了全院臨床路

5、 徑管理工作。 今年以來， 科室對臨床路徑病例管理質量和管理細 節上有了較大提高多發病，（五）加大對臨床路徑病種的篩選， 增加入徑人數。 針對個 別科室入徑人數少的問題， 我們下科室了解科室常見病、 根據衛計委新增臨床路徑病種， 篩選適合本科室的病種作為路徑 病種，取得了較好效果。截至目前， 三個開展臨床路徑不好的科 室分別新增了三個病種， 4 個月共完成 * 人。現內二科一月完 成的路徑人數就相當于去年一年的人數。二、存在問題及不足：（一）部分科室仍然思想重視不夠，怕麻煩，符合入徑標準 的病例不愿入徑， 或者為了追求入徑數量而入徑后不完全按照路 徑管理要求進行管理，不能完全按照路徑單要求進行

6、診治，有變異也不一定如實填報、分析、總結等，工作做的不認真、不 細致。 個別科室仍然存在對待臨床路徑管理工作敷衍了事， 被動 應付工作，學習培訓只落實在紙上，總結分析、 持續改進落實不 夠等問題。（二）變異率相對較高。 一方面是因為加強了路徑運行監督 力度，讓科室按照實際情況上報， 如果發現不報， 做出批評整改； 另一方面原因是部分科室為了一味追求入徑人數和完成人數， 降 低了入徑標準。 今后將在這兩個相互矛盾的原因中找到合理的平 衡點。不重（三）醫患溝通有待加強。 臨床路徑的實施， 也是加強醫患 溝通的過程，在實施前要和病人談話， 簽署 實施臨床路徑管理 病人知情同意書 、患者版臨床路徑告知

7、單 、在實施過程中若 有變異要告知患者、 還要記錄分析， 出院時還要進行患者滿意度 調查等工作， 我們部分醫護人員對于這一點缺乏深刻認識， 視同患者交流， 不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和 實施目的， 患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚， 影響了 臨床路徑實施效果的評價和改進工作。（四）單病種管理與臨床路徑管理之間的矛盾制約了進入臨 床路徑的患者數量。 我院目前列為單病種限額付費管理的病種數 為 45 種，其中被選擇作為臨床路徑管理的病種數就有19 種，而且是臨床科室常見病、 多發病種， 如果按照臨床路徑入徑標準將 此 19 個病種進入臨床路徑管理，費用將明顯超出單病種限額標 準

8、，如果有明顯的合并癥、并發癥，又不能進人臨床路徑管理。 這是制約我院入徑病人數較低的主要因素。（五）信息化建設有待加強。 由于醫院信息化建設相對滯后， 業務監管、數據調用、 數據統計、信息上報及路徑電子病歷管理等還處于原始手工階段， 導致路徑管理監管不到位， 醫療護理路 徑工作不夠規范。今年十月份市衛生局督察組來院督察中明確提 出，我院的信息化管理滯后，致使臨床路徑統計方法有待改進。三、2015年工作計劃：發現問題或不（一）以“二甲”復審為工作中心，根據二級綜合醫院評 審標準（2012年版）實施細則，認真學習，完善制度、方案、 流程并認真監督落實，定期到臨床科室檢查督導，足，限期整改，不斷提高

9、我院臨床路徑管理水平，不斷規范醫療 行為，提高醫療質量。（二）探索切實有效的管理措施，保證臨床路徑病例運行質 量，不斷增加入徑病例數，嚴格管理入徑率、變異率、出徑率和完成率；想辦法科學監控出院 30日內再住院率、非預期再手術 率、并發癥合并癥率、死亡率等臨床路徑管理指標。（三）臨床路徑管理由 2014年的鼓勵上報數量向運行質量轉變，上升為既要求運行數量也要求運行質量上下功夫，同時確定重點監管病種，并對重點監管病種的運行質量和監控數據進行 監督。此項工作將是今后長期持久的主要管理工作，也是真正落實國家臨床路徑管理工作的最終目的，即衛計委對臨床路徑的概念要求：“逐步建立以醫療服務質量、患者滿意度、

10、醫療質量、醫療安全、醫療效率和費用控制等為主要內容的綜合評估機制” 達到此目標任務重，工作量大，真正做到位，要全院上下齊心協力才能做好。以規（四）盡量創造條件將臨床路徑管理進行數據化管理， 范管理、加強監管、進行網絡直報。醫務科2014年12月10日 其中專#二.培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據我公司2015年度安全生產目標的內容，現與財務部 簽訂如下安全生產目標:一、目標值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數為零。現金安全保管，不發生盜竊事故。每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。安全培訓合格率為

11、100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容:1、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發生矛盾時，堅持安全第一的原則。參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發現的各類違章現象負有查禁的責任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;9、發生事故，應立即報告主管領導，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責任者的