1、附件1：案例庫格式典型護理案例一、患者病情床號： 17床 姓名： 方XX 性別：男 年齡： 86歲 籍貫：江蘇入院日期：2012-02-09 入院醫(yī)療診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (1).穩(wěn)定型心絞痛 (2).心功能級 ；2.心律失常：心房顫動； 3.肺部感染主訴：胸悶氣喘伴胸痛半月余，加重3天現(xiàn)病史：患者半月余前出現(xiàn)胸悶氣喘，多于活動后或情緒激動時發(fā)生，伴陣發(fā)性胸痛，每次持續(xù)約3-5分鐘，休息后可自行緩解，無肩背部放射痛，無左上肢麻木，無頭昏頭痛，無黑朦暈厥。近3天來胸悶氣喘加重，夜間不能平臥，遂來院我院急診，予強心、利尿、保肝、抗感染、擴血管等治療，為進一步診治，收入我科。病程中患者

2、有乏力納差，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無咳嗽咳痰，食納差，睡眠一般，大小便正常。 過去史（疾病史，用藥史，手術史，過敏史）：既往有冠心病病史20年，長期服用萬爽力、拜阿司匹林、地高辛。腦梗病史6年（共發(fā)3次）。否認“糖尿病、高血壓”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史，有白內(nèi)障手術史，無食物藥物過敏史，預防接種隨社會。 家庭遺傳史：否認家族性、遺傳性疾病史。日常生活規(guī)律及自理程度：1. 飲食情況：平時飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化。發(fā)病以來食欲差。2. 休息與睡眠情況：睡眠每天56小時。近日夜間不能平臥。3. 排泄情況：大便每日1次，尿量1300ml/日。目前需使用便器床上解大小

3、便。4. 日?；顒优c自理情況：平時活動不多，在家看看報紙、電視。發(fā)病以來臥床休息為主，能在床上進行主動進行踝泵運動及翻身、活動肢體，自理能力二級。5. 嗜好：吸煙40余年，1包/天，無飲酒嗜好。心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認識、個人工作學習情況、經(jīng)濟與家庭支持系統(tǒng)等）感覺病情較重，焦慮，缺乏疾病相關知識，擔心疾病預后。退休多年，獨居、子女輪流照看，與子女關系和諧。二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、?？魄闆r）T 36.8 ，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 160/80 mmHg，身高 170 cm，體重 臥床 神志清，精神萎靡，發(fā)育良好，

4、營養(yǎng)一般，端坐體位，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。兩耳聽覺下降，余頭部及五官檢查無異常。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性羅音。心率80次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹部檢查無異常。四肢肌力正常，四肢末端冰冷，雙下肢凹陷性水腫。 三、實驗室及其他診斷性檢查結果血常規(guī)、電解質(zhì)、輸血前八項、血氣分析無明顯異常。生化檢查：谷丙轉氨酶 1050.0 U/L，谷草轉氨酶 1805.0 U/L，乳酸脫氫酶 1169 U/L ，-谷氨酰轉肽酶 118.1 U/L， 肌酸激酶 390 U/L ，羥丁酸脫氫酶 371 U/L， 總膽紅素 36.8 umol

5、/L ，直接膽紅素 17.8 umol/L；肌酐 178.9 umol/L，尿素 16.25 mmol/L。凝血功能示：凝血酶原時間 26.8 秒，部分凝血活酶活化時間 35.8 秒，纖維蛋白原 2.1 g/L ，PT國際標準化比值(INR) 2.47 ，凝血酶時間 16.4 秒，D-二聚體 0.73 ug/ml。床邊胸片示：兩肺紋理增多紊亂，左肺陳舊性病灶，右肺感染，左側胸腔積液可能。超聲心動圖示心功能不全，中度主動脈瓣關閉不全，輕度三尖瓣關閉不全。動態(tài)心電圖示：1.異位心律，2.心房顫動伴長R-R，3.偶發(fā)室早，4.大部分時間ST壓低。四、目前的主要治療方案（如飲食，靜脈用藥，口服，皮下注

6、射，肌肉注射藥物，霧化治療等）患者低鹽低脂飲食，給予易善復靜脈點滴保肝，呋塞米靜脈注射利尿。阿司匹林<拜阿司匹林> 0.1g po qn；單硝酸異山梨酯緩釋片<依姆多> 30mg po qd；呋塞米片 20mg po qd；螺內(nèi)酯片 20mg po qd；多烯磷脂酰膽堿膠囊<易善復> 2# po tid；氯沙坦鉀<科素亞> 50mg po qd；地高辛0.125mg qd 。五、主要護理問題氣體交換受損：與肺部感染及肺淤血有關。胸痛：與心肌缺血有關。體液過多：與體循環(huán)淤血所致的水鈉儲留有關。活動無耐力：與心排血量下降及心肌氧的供需失調(diào)有關。皮膚完

7、整性受損的危險：與水鈉儲留及長期臥床有關。焦慮：與擔心疾病預后有關。知識缺乏：缺乏疾病相關知識。六、主要護理措施（突出該患者護理的重點、個性化護理措施，含需考核的護理操作）1. 患者絕對臥床休息，搖高床頭，取半臥位休息，給予氧氣4L/min吸入，協(xié)助完成日常生活需要。2. 給予低鹽（每日攝鹽低于3g）低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素清淡飲食，少食多餐，避免過飽。多進食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香蕉等。3. 遵醫(yī)囑準確用藥：及時準確使用抗生素、保肝藥、利尿劑、抗凝藥、洋地黃制劑，觀察用藥療效及副反應。使用抗凝劑期間觀察實驗室指標、皮膚粘膜有無出血情況。4. 病情觀察：心電監(jiān)護，正確設定報警范圍；嚴密觀察

8、生命體征，監(jiān)測心率、心律、血壓、尿量、實驗室指標，準確記錄出入量；觀察胸悶、咳嗽、咳痰、胸痛、氣喘等癥狀變化及呼吸音改變、水腫改善情況。觀察有無栓塞的癥狀、體征。5. 每日協(xié)助擦洗，保持皮膚清潔、干燥，2小時翻身1次；給予踝泵運動及床上活動雙下肢，每日34次，每次5分鐘；腹部順時針沿臍周環(huán)形按摩腹部促進腸蠕動；活動時觀察病人有無胸悶氣喘等異常情況。6. 經(jīng)常與患者溝通，告知病情相關知識及治療方法，耐心回答疑問，緩解緊張焦慮情緒。7. 做好健康指導：告知所服用藥物的知識，疾病誘發(fā)因素，指導病人自數(shù)脈搏的方法，指導病人戒煙。護理操作：吸氧、心電監(jiān)護七、?？评碚搯栴}（附簡要答案）1. 心力衰竭的常見

9、誘因有哪些？（1）感染，特別是呼吸道感染；（2）心律失常，特別是心房顫動；（3）心臟負擔加重，如體力過勞、情緒激動、鈉鹽攝入過多或輸液過多過快等；（4）妊娠和分娩；（5）合并甲亢、貧血、肺栓塞、感染心心內(nèi)膜炎及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等；（6）藥物，如洋地黃、某些抑制心肌收縮力的藥物。2. 如何判斷心功能分級？I級：病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病病人的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動時可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：心臟病病人的體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。IV級：心臟病病

10、人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。3. 試述洋地黃中毒的表現(xiàn)和處理措施。毒性反應：（1）胃腸道反應，表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐等；（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭痛、頭暈、視覺改變等（0.5分）；（3）心臟方面反應：各種心律失常，室性早搏最常見；（4）洋地黃過敏反應。處理：（1）停用洋地黃藥物；（2）補充鉀鹽；（3）糾正心律失常；（4）特異性地高辛抗體。 案例編寫者 審核人 附件2年輕護士臨床實際工作能力考核評分表 科室 護士 得分： 患者情況： 床 姓名 性別 年齡 醫(yī)療診斷 考核時間： 年 月 日 考核操作： ?？评碚搯栴}：1. 2. 3. 考核能力評分標準扣分存在

11、問題護理評估能力30分病史采集全面（包括患者一般情況、現(xiàn)病史、過去史、家族史、過敏史、飲食、活動、睡眠、二便、心理社會狀態(tài)等）10評估患者目前的狀態(tài)方法恰當、全面、準確（包括生命體征、意識狀態(tài)、疼痛、活動能力、心肺腹部陽性體征、出入量、引流管有效性、肺部并發(fā)癥、各種監(jiān)護儀器的評估、壓瘡、跌倒風險的評估、患者的生活自理能力等）10掌握患者住院以后的治療情況（用藥、手術等）4正確評估病情動態(tài)變化（能說出對患者的病情轉歸及對護理工作有影響的相關癥狀、體征、生化等指標變化的過程）4匯報病史層次分明、重點突出；語言使用恰當、有針對性2分析判斷能力10分根據(jù)評估結果，綜合分析（可進行前后比較及檢查結果等）

12、得出患者的個性化問題和措施，問題全面，有輕重緩急5對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥了解清楚，明確觀察重點5臨床護理能力50分患者的護理級別與患者病情和自理能力相符，床單元清潔整齊，生活照顧落實好3患者體位、飲食符合要求，功能維護措施落實3各項標記放置與患者的情況一致，護士對防跌倒、壓瘡等標記能說出放置標記的原因及具體措施并執(zhí)行3各種治療按規(guī)定執(zhí)行，觀察及時3各種引流管引流有效：在位、位置放置合適，符合標準3各種儀器等使用或備用規(guī)范，了解儀器的運行狀態(tài)3健康教育到位有效：患者能敘述，能示范，且按要求主動或被動執(zhí)行3根據(jù)患者的情況提供康復指導，并發(fā)癥預防措施到位（有具體內(nèi)容、及量性要求）3各護理過程中人性化措施

13、落實到位，與患者溝通良好，做好心理護理，能及時處理患者臨時需求3護理記錄客觀、準確、完整3護理操作準備工作充分（用物及自身）5能按已制定的流程和標準實際操作，操作規(guī)范10操作熟練有效2態(tài)度認真、關心愛護病人，用物處理正確3理論回答10分回答條理清晰，理論基礎扎實，熟悉相關理論知識10考核小組簽名： 附件3：護理案例分析（護士填寫）一、患者病情床號： 姓名： 性別： 年齡： 籍貫：入院日期： 入院醫(yī)療診斷：主訴：現(xiàn)病史：過去史（疾病史，用藥史，手術史，過敏史）：家庭遺傳史：日常生活規(guī)律及自理程度：1. 飲食情況：2. 休息與睡眠情況：3. 排泄情況：4. 日常活動與自理情況：5. 嗜好：心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認識、個人工作學習情況、經(jīng)濟與家庭支持系統(tǒng)等）二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況