1、問診和病歷書寫一、選擇題（每題只有一個最佳答案，請選擇）1.病史中最重要的是:A.個人史 B.婚姻史 C.家族史 D.既往史 E.現病史 2.不屬于現病史內容的是:A.手術史 B.起病時的情況 C.病情的發展與演變 D.主要癥狀及伴隨癥狀 E.診治經過3.病人嗜好煙酒茶等習慣屬于: A.主訴 B.家族史 C.過往史 D.個人史 E.現病史4.對主訴的正確理解是:A.癥狀加持續時間 B.體征加持續時間 C.病名加持續時間 D.癥狀和體征加持續時間 E.癥狀，體征和病名加持續時間5.診斷疾病最基本最重要的手段是:A.詳細的問診 B.全面體檢 C.實驗室檢查 D.心電圖檢查 E.影像檢查6.病史的主

2、體部分是: A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史7.有關問診不正確的是： A.危重病人扼要詢問后先搶救 B.要使用通俗的語言 C.要全面了解、重點突出D.小兒或昏迷病人可詢問監護人或知情者 E.要給病人一定的暗示8.問診方法不正確的是：A.避免重復提問 B.避免誘導或暗示病人 C.首先有禮節的自我介紹D.盡量使用醫學術語 E.從一般性問題開始提問9.婚姻史的內容不包括：A.有無淋病、梅毒等性病接觸史 B. 夫妻關系 C.性生活 D.配偶健康狀況 E.病人婚否10.下列不符合主訴要求的是：A.反復咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年 B.活動后心慌氣短2年,下肢水腫半月 C.反復

3、發作的右側頭痛 D.上腹部疼痛反復發作3年，2小時前嘔血約200ml E.尿急、尿頻、尿痛2天11.下列哪項是屬于暗示性提問或逼問?A.您哪兒不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么時間開始起病的？ D.您的大便是黑色的嗎？ E.您曾經有過類似的腹痛嗎？12.問診時不恰當的提問是：A.什么情況疼痛加重? B.發病后用過那些藥物? C.多在什么情況下發病?D.您的尿液是紅色的嗎? E.您哪兒不舒服?13.下列哪項屬現病史內容： A.社會經歷 B.職業及工作條件 C.習慣嗜好 D.生育史 E.診療經過14.下列哪項屬于既往史： A.病因與誘因 B.預防注射 C.診療經過 D.工業毒物接觸史 E.生活

4、習慣15.關于主訴的敘述，下列哪項不恰當 ：D.需要癥狀加其持續時間 E.醫生對患者的診斷用語16.書寫病歷下列哪項不是基本要求：A.內容要真實 B.格式要規范 C.描述要精煉 D.檢查要齊全 E.填寫要全面17.病程記錄的書寫，下列哪項不正確：A.癥狀、體征的變化 B.檢查結果和分析 C.上級醫生查房意見D.臨床操作及治療措施 E.每天均應記錄1次18.入院記錄應在入院后多長時間完成？A.6小時 B.12小時 C.24小時 D.48小時 E.72小時19.死亡搶救記錄應在什么時間內完成？A.當時 B.當天 C.6小時 D.8小時 E.12小時20.死亡記錄應在什么時間內完成？A.當時 B.當

5、天 C.6小時 D.8小時 E.12小時21.首次病程記錄應在入院后多長時間完成？A.8小時 B.12小時 C.24小時 D.48小時 E.72小時二、名詞解釋1.問診2.主訴3.現病史4.既往史5.系統回顧6.病歷三、填空題1.問診的一般項目包括：姓名、 、 、 、 、 、 、 、 、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。2.過去史中，如患過兩種以上疾病，一般應按 順序記錄。3.從發病以來病人精神狀態、飲食、睡眠等變化應記錄在 中。4.一個疾病的完整診斷應力求包括三個主要內容，即 、 、 。5.臨床診斷一般是從 開始，然后再作系統的 ，需要時再作有關 。6.病理生理診斷是能反應 的診斷7

6、.主訴應包括癥狀的 及 。8.問診所獲得的資料是疾病診斷的 ；忽視問診或問診不仔細，往往造成臨床工作中的 或 。9.問診是醫師通過對患者或 的系統詢問而獲取的病史資料之過程，稱 。10.家族史中應詢問_的健康及疾病情況，特別應詢問_、_。11.問個人史中的居住地時，應注意是否到過_和_區。12.現病史中主要癥狀的特點，包括主要癥狀出現的_、_、_、_。13.一般情況下，病歷應于病人住院后的_小時內完成。14.轉科記錄內容應該包括_、_、_。15.急診危重病人，必須詳細記錄_、_、_、_，搶救無效而死亡者，應該記錄_、_。16.病歷摘要包括_、_、_、_、_。17.病人住院期間請有關專科醫生會診

7、，應由_書寫會診記錄。四、簡答題1.簡述問診的方法與技巧。2.簡述問診的內容。3.現病史包括哪些內容？4.既往史的內容包括哪些？5.個人史的內容包括哪些?6.系統回顧應記錄哪些系統的主要癥狀？7.簡述臨床診斷的內容和順序。8.簡述住院病歷的書寫要求。參考答案：一、選擇題1.E 2.A 3.D 4.D 5.A 6.B 7.E 8.D 9.A 10.C 11.D 12.D 13.E 14.B 15.E 16.D 17.E 18.C 19.A 20.B 21.A 二、名詞解釋1.問診：是醫生通過對患者及有關人員的系統詢問而獲取病史等資料的過程。2.主訴：是病人感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀及經過時間

8、，也是本次就診的主要原因。3.現病史：是病史中最重要的部分，記錄患者從開始發病到就診時疾病發生、發展、演變及診治的全過程，。4.既往史：患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術、預防注射、過敏等，特別是與現病有密切關系的疾病。5.系統回顧：為避免在問診過程中患者或醫生所忽略或遺漏的除現病以外的其他各系統的疾病而設立的問診項目。6.病歷：是臨床醫療工作過程的全面記錄，它反映了病人發病、病情演變、轉歸和診療的情況。三、填空題1.性別 年齡 職業 工作單位 籍貫 家庭住址 民族 婚姻 2.時間的先后3.現病史4.病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷5.詢問病史 體格檢查 實

9、驗室及器械檢查6.器官功能狀態7.性質 持續的時間8.重要依據 漏診 誤診9.有關人員 病史采集10.雙親與兄弟姐妹及子女 有無與患者相同的疾病 有無與遺傳有關的疾病11.疫源地 地方病流行12.部位 性質 持續時間和程度 緩解或加重的因素13.2414.簡要病史 診治經過 轉科原因15.就診時間 病情變化 診斷 搶救經過 死亡時間 死亡診斷16.病史 體格檢查 實驗室檢查結果 器械檢查結果 對鑒別診斷有意義的陰性結果17.會診醫生四、簡答題1. 問診的方法與技巧：（1）以禮節性的交談開始；（2）問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問；（3）避免暗示性提問及逼問；（4）避

10、免重復提問；（5）避免使用特定意義的醫學術語；（6）注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。2.問診內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、系統回顧、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。3.現病史內容:（1）起病情況與患病的時間；（2）主要癥狀的特點；（3）病因與誘因；（4）病情的發展與演變；（5）伴隨癥狀；（6）診治經過；（7）病程中一般情況。4.既往史包括：患者既往的健康狀況、過去曾經患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術史、預防接種史、過敏史，特別是與現病有密切關系的疾病。5.個人史包括：（1）社會經歷（2）職業及工作條件（3）習慣與嗜好（4）冶游史（5）吸毒史6.系統回顧應記錄的主要內容如下：頭顱五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、造血系統、內分泌代謝系統、運動系統、神經系統、精神狀態。7.臨床診斷的內容和順序包括：（1）主要疾病診斷：病因診斷：為致病原因和本質；病理解剖診斷：對病變部位、性質、結構變化的判斷；病理生理診斷：是疾病引起的機體功能變化，可以據此作出預后判斷及勞