1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)通信作者: 李兆申，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科，zhsli； 姜泊，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科，drjiang； 戈之錚，上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院消化科，zhizhengge 隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，越來(lái)越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備，而腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)于2013年7月組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥朴喠宋覈?guó)首部中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南 草案)，為消化道疾病患者消化內(nèi)鏡診療相關(guān)的腸道準(zhǔn)備提供臨床指導(dǎo)。 腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的

2、方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)(如腸道CT等)檢查前。本指南以結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備為基礎(chǔ)，對(duì)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備的實(shí)施提供指導(dǎo)性建議，供臨床醫(yī)師參考。1 腸道準(zhǔn)備的目的和要求 結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。一種理想的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)該具有以下特點(diǎn):(1)能短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便；(2)不引起結(jié)腸黏膜的改變；(3)不會(huì)引起患者不適，依從性好；(4)不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂；(5)價(jià)格適中1 2。 腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)目前多采用國(guó)際上公認(rèn)的波士頓或渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表3，二者均將結(jié)腸分成3

3、段(直腸乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸)進(jìn)行評(píng)分。波士頓評(píng)分按照最差清潔分為4級(jí)(03分)，總分09分； 渥太華評(píng)分按照清潔最差分為5級(jí)(04分)，并加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分(少量、中量、大量分別為0、1、2 分)，總分014分。2 常用腸道清潔劑的選擇和用法 目前臨床上常用的腸道清潔劑各具特點(diǎn)，口服腸道清潔劑的選擇需要綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、接受程度、診療目的、制劑優(yōu)缺點(diǎn)以及用藥史等因素，并予以針對(duì)性的指導(dǎo)。理想的清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h，內(nèi)鏡診療最好于口服清潔劑結(jié)束后4h內(nèi)進(jìn)行(無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查建議在6h后進(jìn)行)4。2. 1 聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG) 目前國(guó)內(nèi)常用制劑包括舒泰清、

4、和爽、恒康正清、福靜清等。PEG是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑，作為容積性瀉劑，通過(guò)大量排空消化液來(lái)清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂5。在內(nèi)鏡檢查前46h，服用PEG等滲溶液23L，每10min服用250mL，2h內(nèi)服完。如有嚴(yán)重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便，可以不再繼續(xù)服用6。對(duì)于無(wú)法耐受一次性大劑量PEG清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1d 晚上服用，一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前46h服用。PEG的口感對(duì)于患者的依從性尤其重要，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研發(fā)了PEG的新劑型，有不含硫酸鈉的聚乙二醇(

5、SF-PEG)，由于鉀含量下降，以及完全去除硫酸鈉而改善了PEG的氣味及口味，患者耐受性及安全性更好，適用人群更廣泛； 也有新劑型對(duì)PEG的口味進(jìn)行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依從性7。PEG常見(jiàn)不良反應(yīng)是腹脹、惡心和嘔吐，罕見(jiàn)過(guò)敏性反應(yīng)如蕁麻疹。特殊人群(如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者) 服用該溶液是安全的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥(具體用量由專(zhuān)科醫(yī)師決定) 。2. 2 硫酸鎂 硫酸鎂是傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備清潔劑，因其服用水量少，可隨后增加飲水量，患者依從性好，價(jià)格便宜，國(guó)內(nèi)應(yīng)用也較為普遍。高滲的硫酸鎂溶液將水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動(dòng)而排

6、空腸內(nèi)容物。在內(nèi)鏡檢查前46h，硫酸鎂50g稀釋后1次性服用，同時(shí)飲水量約2000mL，大多數(shù)患者可以完成充分的腸道準(zhǔn)備。由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，造成黏膜形態(tài)改變的可能性，不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病的患者也不宜使用。2. 3 磷酸鈉鹽 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有制劑為輝靈，主要成分為磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉。高滲的磷酸鈉溶液是將水分從腸道組織吸收到腸腔中，與PEG相比，腸道清洗效果相似8，但是口服磷酸鈉溶液劑量少(1500mL)，患者依從性好，腹脹、惡心和嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)小，在鎂鹽、PEG無(wú)效或不可耐受的情況下可以選用。建議分2次服用，每次間隔12h，可在內(nèi)鏡檢查前1d晚

7、上6點(diǎn)和內(nèi)鏡檢查當(dāng)天早上6點(diǎn)各服1次。每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45mL，用750mL水稀釋?zhuān)ㄗh在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便。但因磷酸鈉鹽制劑是高滲性溶液，在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中可伴有體液和電解質(zhì)紊亂，因此在老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，肝硬化或者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者中慎用9。2. 4 中草藥 國(guó)內(nèi)常用制劑為番瀉葉或蓖麻油，在某些單位尚作為腸鏡前的腸道清潔藥物。番瀉葉引起腹痛、腹脹等不良反應(yīng)較常見(jiàn)，而且有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的炎癥改變。可于結(jié)腸鏡檢查前晚用番瀉葉20g+400mL開(kāi)水浸泡30min飲服，也可以加番瀉葉20倍水量，80水溫浸泡1h。蓖麻油一般于檢查前68h服用

8、，一般在服藥后0.51h開(kāi)始腹瀉，持續(xù)23h。2. 5 其他腸道清潔劑復(fù)方匹可硫酸鈉(吡苯氧磺鈉) 屬刺激性瀉藥，直接作用于腸黏膜而促進(jìn)腸道平滑肌的收縮，并增加腸腔內(nèi)液體分泌，產(chǎn)生溫和的緩瀉效果，與鎂鹽組成復(fù)方制劑可用于腸道準(zhǔn)備，國(guó)內(nèi)即將上市。既往甘露醇溶液也用于結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備，屬高滲性瀉劑，可于30min內(nèi)口服10%甘露醇溶液1000mL，但因腸鏡下電凝或電切會(huì)引起氣體爆炸風(fēng)險(xiǎn)，目前已不建議用于結(jié)腸鏡治療。包含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復(fù)方電解質(zhì)溶液也可用于腸道準(zhǔn)備。 目前臨床常用的腸道清潔劑及其特點(diǎn)見(jiàn)表1。 表1 臨床常用內(nèi)鏡檢查腸道清潔劑的特點(diǎn) 種類(lèi) 特點(diǎn) 清潔效果 耐受性 安全性 費(fèi)

9、用聚乙二醇 等滲 + + + + + + + + + + 硫酸鎂 高滲 + + + + + + + 磷酸鈉 高滲 + + + + + + + +匹可硫酸鈉 高滲 + + + + + + + / 甘露醇 高滲 + + + + + 中藥 抑制吸收 + + + + + + + + +注: + + + + ，依次為清潔效果(差 好) 、耐受性(差 好) 、安全性(差好) 、費(fèi)用(便宜較貴) 。“/”為國(guó)內(nèi)未上市3 口服腸道清潔劑的禁忌證3. 1 絕對(duì)禁忌證消化道梗阻或穿孔、嚴(yán)重的急性腸道感染、中毒性巨結(jié)腸、意識(shí)障礙、對(duì)其中的藥物成分過(guò)敏、無(wú)法自主吞咽的患者(這種情況下鼻飼胃管可能有用)、回腸造口術(shù)。3

10、. 2 相對(duì)禁忌證慢性腎臟疾病建議使用聚乙二醇制劑；血液透析患者建議使用聚乙二醇或鎂鹽；腹膜透析患者建議使用聚乙二醇制劑；腎移植受者不應(yīng)選擇磷酸鈉鹽； 充血性心力衰竭患者建議使用聚乙二醇制劑，禁止使用磷酸鈉鹽；肝硬化首選聚乙二醇。建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑患者在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后72h內(nèi)不應(yīng)繼續(xù)使用；利尿劑應(yīng)在口服腸道清潔劑時(shí)暫停1d，在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后的72h，建議停止使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)；用胰島素、口服降血糖藥控制血糖的患者，應(yīng)避免在檢查前日服用腸道清潔劑。嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者慎用腸道清潔劑；有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，以免引起腸內(nèi)壓升高

11、；冠心病、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑9。4 腸道準(zhǔn)備的輔助措施4. 1 飲食限制建議患者在內(nèi)鏡檢查前1d 開(kāi)始低纖維飲食，以提高腸道準(zhǔn)備的清潔度。但對(duì)于飲食限制的時(shí)間不建議超過(guò)內(nèi)鏡檢查前24h。4. 2 促胃腸動(dòng)力藥物胃復(fù)安、多潘立酮等促胃腸動(dòng)力藥不能改善腸道準(zhǔn)備的耐受性或腸道清潔程度。因此，并不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物輔助腸道準(zhǔn)備。4. 3 祛泡劑內(nèi)鏡檢查時(shí)黏膜附著的泡沫會(huì)影響?zhàn)つび^察，據(jù)報(bào)道有32%57% 的患者在結(jié)腸鏡檢查中會(huì)遇到泡沫。二甲基硅油(西甲硅油) 能有效消除腸道準(zhǔn)備過(guò)程中氣泡的產(chǎn)生，建議可以輔助使用，尤其在膠囊內(nèi)鏡等對(duì)腸道清晰度要求較高的檢查準(zhǔn)備中更顯必要。

12、二甲基硅油最常用的劑量為120240mg(西甲硅油3 6mL)或30%溶液45mL，可與瀉藥給藥時(shí)一起使用。4. 4 聯(lián)合灌腸內(nèi)鏡診療前聯(lián)合灌腸并不能提高口服腸道清潔劑的腸道準(zhǔn)備效果，故不推薦常規(guī)使用。對(duì)于不能獲得充分腸道清潔的患者，可以清潔灌腸或者第2 天再次進(jìn)行加強(qiáng)的腸道準(zhǔn)備。4. 5 慢性便秘患者的腸道準(zhǔn)備伴有長(zhǎng)期便秘的患者腸道準(zhǔn)備效果差，可采用分次服用、預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促胃腸動(dòng)力藥物的方法提高效果。PEG清潔劑建議分2次口服，在正式腸道準(zhǔn)備前23d 服用緩瀉劑(如吡沙可啶、番瀉葉、果導(dǎo)等) ，或PEG服用前30min加服莫沙必利1015mg，可提高PEG腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。高齡或慢

13、性疾病患者在腸道準(zhǔn)備期間可予以靜脈補(bǔ)液等措施，保持水和電解質(zhì)平衡。4. 6 患者告知及宣教因?yàn)槟c道準(zhǔn)備過(guò)程較為復(fù)雜，因此對(duì)患者的指導(dǎo)顯得尤為重要。腸道準(zhǔn)備前應(yīng)充分對(duì)患者進(jìn)行口頭和書(shū)面告知腸道準(zhǔn)備的目的和方法，從而提高患者服用腸道清潔劑的依從性1 2。5 小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備氣囊輔助式小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的主要檢查目的在于小腸，因此對(duì)于結(jié)腸的清潔程度要求不高。經(jīng)口小腸鏡的腸道準(zhǔn)備禁食12h 即可，經(jīng)肛小腸鏡的腸道準(zhǔn)備要求同結(jié)腸鏡。PEG同樣適用于膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備10，PEG聯(lián)合祛泡劑可提高小腸的圖像質(zhì)量，但是促胃腸動(dòng)力藥物不能提高圖像質(zhì)量和全小腸檢查成功率。執(zhí)筆及整理者: 杜奕奇( 第二軍醫(yī)

14、大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，汪鵬( 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，王邦茂( 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院) ，智發(fā)朝( 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)參與指南制訂者( 以姓氏漢語(yǔ)拼音為序) : 柏愚( 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，杜奕奇( 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，戈之錚( 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院) ，郭學(xué)剛( 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院) ，郭強(qiáng)( 云南省第一人民醫(yī)院) ，姜泊( 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院) ，李汛( 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院) ，李兆申( 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，厲有名( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院) ，廖專(zhuān)( 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，劉俊( 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院) ，汪鵬( 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，

15、王邦茂( 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院) ，王洛偉( 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院) ，吳云林( 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院) ，項(xiàng)平( 復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院) ，徐肇敏( 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院鼓樓醫(yī)院) ，虞朝暉( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院) ，袁耀宗( 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院) ，張澍田( 首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院) ，趙曉晏( 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院) ，智發(fā)朝( 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)參考文獻(xiàn)1 Hassan C，Bretthauer M，Kaminski MF，et alBowel preparation forcolonoscopy: European Society of Gastrointestinal

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