財團法人歐巴尼紀念基金會SARS教育補助費申請書(首次申_第1頁
財團法人歐巴尼紀念基金會SARS教育補助費申請書(首次申_第2頁
財團法人歐巴尼紀念基金會SARS教育補助費申請書(首次申_第3頁
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文檔簡介

財團法人歐巴尼紀念基金會SARS教育補助費申請書（首次申請者填寫）附件一申請人 因 (與申請人關係_)染患嚴重急性呼吸道癥候群（SARS），致身心障礙或致死亡（含生活機能障礙）。符合申請歐巴尼紀念基金會子女教育補助費資格，檢附證明文件如下（請就所附部分勾選）：1 醫師診斷證明書或醫療院所就醫證明文件 2 本人身分證影本或法定代理人證明文件 3 實際繳交註冊之費用收據正本 4 蓋有當學期註冊章之學生證影本 5 匯入帳號之存摺影本 6 具領憑證 附件二領 據計劃名稱：因嚴重急性呼吸道癥候群致身心障礙或死亡者子女教育補助茲 具 領 計 ：新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 NT$ 此 據中 華 民 國 年 月 日 具領人： （簽章）申 請 人 資 料姓名 身分證字號 戶籍地址 通訊地址 就讀學校聯絡電話 法 定 代 理 人 資 料 （未滿20歲者需填寫）姓名 身分證字號 戶籍地址 通訊地址 聯絡電話 簽名： （請以正楷簽名）附件三財團法人歐巴尼紀念基金會支出證明單(無法取得收據時使用)年 月 日受領人姓名國民身分證號碼地址申請金額實付金額（本會填寫）不能取得

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