1、咳嗽變異性哮喘如何從臨床角度做好如何從臨床角度做好咳嗽變異性哮喘的診治？咳嗽變異性哮喘的診治？咳嗽變異性哮喘中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（20092009版）版）咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀u定義定義一種特殊類(lèi)型的哮喘（又名一種特殊類(lèi)型的哮喘（又名隱匿性哮喘隱匿性哮喘），咳嗽是），咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性或體征，但有氣道高反應(yīng)性 u典型癥狀典型癥狀刺激性干咳刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、

2、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘中國(guó)高達(dá)中國(guó)高達(dá)33.3%33.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽變異性哮喘所致由咳嗽變異性哮喘所致 劉國(guó)梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻竇炎鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次例次慢性咳

3、嗽定義為慢性咳嗽定義為8周周咳嗽變異性哮喘流行病學(xué)：中國(guó)慢性咳嗽最常見(jiàn)原因流行病學(xué)：中國(guó)慢性咳嗽最常見(jiàn)原因Lai et al. Cough 2013，CHEST 2013; 143(3):613620, 9:18中國(guó)慢性咳嗽前中國(guó)慢性咳嗽前5位病因?yàn)槲徊∫驗(yàn)镃VA、上氣道咳嗽綜合征（、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB)、過(guò)敏性咳嗽（、過(guò)敏性咳嗽（AC）、）、胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）咳嗽變異性哮喘30%咳嗽變異性哮喘患者咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘Fujimura M, Thor

4、ax. 2003;58(1):14-18.咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴間歇喘鳴咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的75%75%Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9咳嗽變異性哮喘54%54%的咳嗽變異性哮喘患兒的咳嗽變異性哮喘患兒可進(jìn)展至典型哮喘可進(jìn)展至典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2

5、003 Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪(fǎng)例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪(fǎng)3年年咳嗽變異性哮喘Background: Asthma is among the most common causes of chronic cough in adult nonsmokers.Conclusions: Asthma should be considered as a potential etiology in any patient with chronic cough, because asthma is a common condition that is commonly ass

6、ociated with cough.1. In a patient with chronic cough, asthma should always be considered as a potential etiology because asthma is a common condition with which cough is commonly associated. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, ADiagnosis and management of c

7、ough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s美國(guó)美國(guó)CVACVA指南指南（ACCPACCP）因?yàn)橐驗(yàn)镃VACVA是導(dǎo)致慢性咳嗽是導(dǎo)致慢性咳嗽最常見(jiàn)最常見(jiàn)的病因，的病因，對(duì)于對(duì)于所有的慢性咳嗽患者所有的慢性咳嗽患者，都應(yīng)當(dāng)關(guān)注其潛在病因是都應(yīng)當(dāng)關(guān)注其潛在病因是CVACVA（A A類(lèi)類(lèi)建議，建議，強(qiáng)力推薦強(qiáng)力推薦）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘CVACVA氣道炎癥特點(diǎn)氣道炎癥特點(diǎn)咳嗽變異性哮喘CVACVA出現(xiàn)與典型哮喘相似的氣道重建出現(xiàn)與典型哮喘相似的氣道重建Niimi A, et al. L

8、ancet ,2000;356:564565健康對(duì)照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）正常正常CVA咳嗽變異性哮喘中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（20092009版）版） 咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺有明顯的夜間刺激性咳嗽激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率流速日間變異率20%，或支氣，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張劑治支氣管舒張劑治療有效療有效咳嗽變異性哮喘CVACVA的簡(jiǎn)易診斷

9、的簡(jiǎn)易診斷20062006年日本呼吸學(xué)會(huì)咳嗽指南年日本呼吸學(xué)會(huì)咳嗽指南咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)8 8周以上周以上, ,不伴喘不伴喘鳴和呼吸困難鳴和呼吸困難既往無(wú)喘息、呼吸困難等既往無(wú)喘息、呼吸困難等癥狀癥狀近近8 8周內(nèi)無(wú)急性上呼吸道感周內(nèi)無(wú)急性上呼吸道感染病史染病史氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高支氣管舒張劑治療有效支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正?？人悦舾行哉Ｐ夭啃夭縓 X線(xiàn)檢查無(wú)異常線(xiàn)檢查無(wú)異常咳嗽變異性哮喘的咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)足所診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)足所有的有的1-7標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘的咳嗽變異性哮喘的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)足第足第1和和5條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn)Respirology (2

10、006) 11 (Suppl. 4) S135S186咳嗽變異性哮喘uThe diagnosis of cough not associated with typical asthmatic symptoms (ie, CVA) presents a challenge, because physical examination and spirometry findings may be entirely normal. Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the presence of bronchial hy

11、perresponsiveness; however, the diagnosis of cough due to asthma is only confirmed after the resolution of cough with antiasthmatic therapy.u對(duì)可疑有對(duì)可疑有CVACVA，根據(jù)體格檢查、肺量測(cè)定法和支氣管激，根據(jù)體格檢查、肺量測(cè)定法和支氣管激發(fā)試驗(yàn)均不能診斷發(fā)試驗(yàn)均不能診斷; ; 在在CVACVA診斷中，診斷中，支氣管激發(fā)試驗(yàn)只支氣管激發(fā)試驗(yàn)只能證明患者是否存在氣道高反應(yīng)性能證明患者是否存在氣道高反應(yīng)性u(píng)抗哮喘治療抗哮喘治療后咳嗽緩解，是后咳嗽緩解，是唯一

12、唯一能確診能確診CVACVA的方法的方法Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s美國(guó)美國(guó)(ACCP)(ACCP)指南指南咳嗽變異性哮喘歐洲歐洲(ERS)(ERS)指南指南 咳嗽為主要或者唯一主訴；咳嗽為主要或者唯一主訴；體格檢查及肺功能均正常；體格檢查及肺功能均正常；氣道反應(yīng)性增高（非診斷氣道反應(yīng)性增高（非診斷CVACVA充分條件）；充分條件）；經(jīng)過(guò)抗哮喘治療后咳嗽緩解經(jīng)過(guò)抗哮喘治療后咳嗽緩解-CVA-CVA診斷關(guān)鍵要素診斷關(guān)

13、鍵要素。The diagnosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J, 2004;24:481-492咳嗽變異性哮喘病史體格檢查是否服用ACEI?停用ACEIX線(xiàn)胸片明顯病變無(wú)明顯病變通氣功能+ 激發(fā)試驗(yàn)PNDSEBCVA診斷評(píng)估診斷評(píng)估其他其他病因治療或經(jīng)驗(yàn)治療病因治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效無(wú)效選擇性檢查選擇性檢查明確診斷明確診斷鼻竇片鼻竇片食道食道pH檢查檢查鼻咽鏡鼻咽鏡纖支鏡纖支鏡 CTSPT, IgEPNDSGERCAC其他病因治療或經(jīng)驗(yàn)治療病因治療或經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效有效是是否否誘導(dǎo)痰細(xì)胞檢查其他20092009中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南 咳嗽

14、變異性哮喘診斷特點(diǎn)診斷特點(diǎn)進(jìn)行哮喘診斷的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行哮喘診斷的標(biāo)準(zhǔn)1. 變化的呼吸道癥狀病史變化的呼吸道癥狀病史喘息，氣短，胸悶和咳嗽不同文化背景或者不同年齡的患者描述不同，例如：兒童更多地描述為很難呼吸一般超過(guò)一種呼吸道癥狀（成人，很少哮喘只有咳嗽一種癥狀）癥狀會(huì)隨著時(shí)間改變，癥狀的嚴(yán)重程度也會(huì)改變癥狀在夜間或者醒來(lái)時(shí)更重癥狀經(jīng)常由于運(yùn)動(dòng)、大小、過(guò)敏源或者冷空氣誘發(fā)癥狀通常由于病毒感染出現(xiàn)或者加重2.確切的可變性呼氣氣流受限確切的可變性呼氣氣流受限肺功能可變性（以下一個(gè)或者多個(gè)檢查）以及氣流受限變異性越大，過(guò)度變異發(fā)生次數(shù)越多，診斷越明確當(dāng)FEV1 低的時(shí)候，診斷過(guò)程中至少發(fā)生一次，確定FEV1

15、/FVC降低（正常：成人0.75-0.8，兒童0.9）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性?xún)芍芤陨螾EF變異率抗炎治療抗炎治療4周后肺功能明顯周后肺功能明顯改善改善運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（經(jīng)常只在成人進(jìn)行）不同門(mén)診之間肺功能多度變異（不可靠）成人：200-400 mcg 沙丁胺醇給藥10-15分鐘后FEV112 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml， ；兒童：FEV112 % 以上成人：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率10 %兒童：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率13 %排除呼吸道感染后，成人抗炎治療排除呼吸道感染后，成人抗炎治療4周后，周后，F(xiàn)EV112 % ，且，且FEV1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值20

16、0 ml（或者（或者PEF20 %）成人：FEV1降低10% ，且FEV1降低絕對(duì)值200 ml兒童：FEV1降低12% ，或者PEF15 %給予標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1降低2 0%；給予標(biāo)準(zhǔn)劑量蒸餾水或高滲鹽水，F(xiàn)EV1降低15%成人：排除呼吸道感染后，不同門(mén)診之間，F(xiàn)EV112 % ，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml兒童：不同門(mén)診之間FEV1降低12% ，或者PEF15 %（可以包括呼吸道感染）哮喘診斷哮喘診斷(6(6歲以上歲以上) )咳嗽變異性哮喘哮喘初始診斷流程（未用藥）哮喘初始診斷流程（未用藥）患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？詳細(xì)的病史/哮喘急性發(fā)作病史/急

17、性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估治療反應(yīng)1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查進(jìn)一步了解病史和檢查以改變?cè)\斷確定改變?cè)\斷嗎？檢查肺活量/PEF結(jié)果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療治療哮喘重復(fù)上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對(duì)更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗(yàn)性治療試驗(yàn)性治療，或進(jìn)一步調(diào)查GINA updated 2014.咳嗽變異性哮喘Niimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064CVACVA患者的嚴(yán)重程度評(píng)分與血清患者的嚴(yán)重程度評(píng)分與血清ECPECP以及組織嗜酸細(xì)以及組織嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)有明顯的關(guān)聯(lián)胞計(jì)數(shù)有明顯的

18、關(guān)聯(lián)咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘新指南調(diào)整了對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估新指南調(diào)整了對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估主要改變： 當(dāng)前臨床控制更名為哮喘癥狀控制， 癥狀控制評(píng)估中去掉了肺功能評(píng)估，將肺功能作為未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素GINA updated 2014.GINA對(duì)成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評(píng)估A. 哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過(guò)去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日間哮喘癥狀2次/周?是 否 夜間因哮喘憋醒？是 否 無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng) 使用緩解藥次數(shù)2次/周是 否 哮喘引起的活動(dòng)受限是 否 B. 哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素（未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)）在診斷時(shí)和之后定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)經(jīng)歷過(guò)哮喘急性發(fā)

19、作患者。在開(kāi)始治療時(shí)、控制藥治療3-6個(gè)月測(cè)定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘診斷性治療診斷性治療咳嗽變異性哮喘GINA updated 2014.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*STEP4STEP5STEP3按需使用S

20、ABA或低劑量ICS/福莫特羅*對(duì)于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且step3的首選治療使用中等劑量ICS哮喘治療的藥物選擇哮喘治療的藥物選擇咳嗽變異性哮喘布地奈德福摩特羅的藥理學(xué)特點(diǎn)布地奈德福摩特羅的藥理學(xué)特點(diǎn)咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘的治療原則咳嗽變異性哮喘的治療原則MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492咳嗽變異性咳嗽變異性哮喘的治療哮喘的治療總體與典型總體與典型哮喘相似哮喘相似權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似咳嗽變異性哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素有效預(yù)防有效預(yù)防CVACVA進(jìn)展為典型哮喘進(jìn)展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進(jìn)展為典型哮喘的比例進(jìn)展為典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍氯