1、關于印發XX醫院規范腫瘤化學藥物治療管理制度的通知各科室、社區衛生服務中心（站）為進一步加強醫院腫瘤化療工作的質量控制和管理，促進腫瘤化療學科的規范化建設和發展，根據廣西壯族自治區醫療機構腫瘤化學藥物治療質量控制管理規范和廣西壯族自治區醫療機構腫瘤化學藥物治療質量控制評價標準（試行）（桂衛醫2010184號）文件精神，結合醫院實際，特印發XX醫院規范腫瘤化學藥物治療管理制度，請認真學習并遵照執行。附件：1、XX醫院腫瘤化療適應癥及注意事項2、XX醫院住院病歷化療質量評分表XX醫院規范腫瘤化學藥物治療管理制度化學藥物治療（簡稱化療）是專業性極強的腫瘤治療技術，化療方案設計和執行的各環節均要求從業

2、醫護人員具備較高的綜合診斷和評估的能力，全面掌握腫瘤化療適應證、禁忌證，以及化療藥物藥理知識和藥品的選擇、配伍、給藥方式、給藥時機、劑量調整等專業知識，并具有預防和處理化療藥物不良反應的專業技能。為進一步加強醫院腫瘤化療的醫療安全和醫療質量管理，結合醫院實際，特制定本制度。一、 科室準入管理腫瘤患者化療特別是腫瘤手術后患者的化療原則上要求在腫瘤科進行。特殊情況下對于確需在其他專科進行化療者，如短期內需婦科專科多次檢查的婦科腫瘤、兒科腫瘤、介入栓塞化療、膀胱灌注化療、手術中的局部化療等，必須經患者和家屬充分知情同意并由醫務科組織腫瘤化療專科醫師會診制定化療方案，在相關專科按專科管理規范進行化療，

3、以確保醫療質量和醫療安全。 二、人員準入管理按腫瘤科化療病房床位及實際工作情況合理配備化療專業醫師和護士。化療專業醫師和護士應定期接受繼續教育和規范化培訓。（一）腫瘤化療科科主任具有本專業副高以上職稱，并在省級以上腫瘤專科醫院化療專業進修學習1年的經歷；（二）化療專業醫師：臨床工作涉及腫瘤化療方案的制定、獨立開具化療醫囑或處方、化療療效評估和不良反應觀察及處置的醫師均屬化療專業醫師。化療專業醫師須同時具備以下條件：1.具有執業醫師資格。2.在三級甲等醫院的化療專科或自治區衛生廳等相關部門指定的腫瘤化療培訓基地連續工作或進修學習6個月（含6個月）以上。3.每兩年必須參加不少于1次的省級以上（含省

4、級）腫瘤化療專業培訓或學術活動，取得相關的繼續教育I類學分5分以上。4.必須全面掌握腫瘤化療知識及腫瘤學的基本知識，熟悉各種常見惡性腫瘤的最新TNM分期及診治規范，掌握各種穿刺技術如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、腫塊穿刺細胞病理檢查等。5.制定腫瘤化療方案的化療專業醫師除具備上述條件外，還必須具備中級或中級以上專業技術職稱，并能夠嚴格掌握腫瘤化療的適應癥。每年必須參加不少于1次的省級以上（含省級）腫瘤化療專業培訓或學術活動，取得相關的繼續教育I類學分5分以上。（3） 化療專業護士：涉及腫瘤化療的醫囑處理、化療藥物的配制、執行給藥和不良反應觀察的護理人員均屬化療專業護士。化療專業護士必須同時具備以

5、下條件： 1、具有執業護士資格。 2、在化療專科或自治區衛生廳等相關部門指定的腫瘤化療的培訓基地連續從事腫瘤護理工作或進修學習3個月（含3個月）以上。 3、每2年必須參加腫瘤化療相關的護理培訓或學術活動，并取得相應的繼續教育II類學分5分以上。 4、有較強的專業知識和化療專科護理技能，有較好的靜脈穿刺技術，對靜脈炎有一定的處理能力，對心電監護儀顯示的異常心電圖有一定的識別能力，熟悉各種常用化療藥物的配藥方法及配藥禁忌，重視腫瘤患者的基礎護理及心理護理。 5、化療專業科室的護士長除須達到上述繼續教育要求外，每2年必須參加不少于1次省級以上（含省級）專業組織舉辦的腫瘤化療相關的護理培訓或學術活動，

6、并取得相應的繼續教育I類學分5分以上。 三、設備配備及輔助科室管理：開展化療業務科室必須具備氧氣供應系統和消毒隔離等基本醫療條件，并配置有心電監護儀、吸痰器和搶救車等預防及救治嚴重化療不良反應的相關設備。病理、醫學影像診斷、檢驗、核醫學、心電圖檢查和輸血科或血庫等輔助科室應及時提供化療技術服務支持。4、 質量監督管理醫院醫療質量管理科負責腫瘤化療質量監控、管理。根據化療工作特點，科室制定質量管理實施方案和具體措施，職責明確。實行腫瘤化療質量管理科主任負責制，成立質控小組，指定1名質量監控員，具體負責質量管理。根據衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）要求，腫瘤化療科嚴格執行查房制度，

7、三級醫師查房，疑難、危重及死亡病例討論制度，病歷書寫制度，化療知情同意制度，嚴格執行查對制度等醫療核心制度。及時學習更新國內外腫瘤治療新進展，嚴格執行腫瘤化療工作常規和操作規范，定期學習和開展醫療安全及醫療規范教育，預防和消除醫療安全隱患。對違反腫瘤化療制度的科室，一經查實，該例患者所有醫療費用不予清算，該例患者所有醫療費用計入腫瘤科；因此出現的醫療糾紛由違規科室承擔全部責任。本制度自發文之日起執行，由醫務部負責解釋。附件1.XX醫院腫瘤化療適應癥及注意事項（一）腫瘤化療的基本適應癥1、必須經病理組織學/細胞學確診的惡性腫瘤患者。2、已無手術和放療指征的播散性晚期腫瘤或術后、放療后復發、轉移患

8、者。3、對化療療效較差的腫瘤，需采用特殊的給藥途徑或特殊的給藥方法者，如原發性肝癌采用肝動脈給藥或大劑量化療加解救治療的方法。4、癌性胸、腹腔積液和心包積液需采用腔內給藥或雙路化療者。5、腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內壓增高的患者，需先行化療以減輕癥狀，以便進一步采用其他有效的治療措施。6、有化療、內分泌治療、生物治療指征的患者。7、手術前后或放療前后需輔助化療的患者。8、腫瘤患者一般狀況評分（PS評分）應小于或等于2。9、被循證醫學所證實的新的其他適應癥。（二）腫瘤化療的注意事項1、腫瘤患者接受化療前應簽署知情同意書。2、沒有腫瘤病理學診斷，原則上不能進行化療。3、應對需要綜合治療

9、的患者作好系統安排和合理的綜合治療計劃。4、腫瘤化療的方案應由主治醫師以上職稱的醫師制定，治療中應根據患者病情變化和藥物毒副作用隨時調整治療用藥并進行必要的處理。不可濫用抗癌藥，以免導致不良后果。5、治療過程中密切觀察血象、肝腎功能和心電圖變化，定期檢查血象（包括血紅蛋白、白細胞和血小板計數），一般每周檢查1-2次，當白細胞和血小板計數降低時每周檢查2-3次。肝腎功能于每周期前檢查1次，療程結束時檢查1次；心電圖根據情況復查。6、患者年齡在65歲以上或一般狀況較差者應酌情減量用藥。7、有骨髓轉移者應密切注意觀察。8、既往化療、放療后骨髓抑制嚴重者應密切觀察血象，及時處理。9、全骨盆放療后的患者

10、應注意血象，并根據情況掌握用藥。10、嚴重貧血、白細胞、血小板低于正常的患者應先糾正貧血，升高白細胞、血小板達正常水平。（三）某些化療藥物使用的注意事項1、用紫杉醇化療前必須用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明預處理，開始輸注15min內要有醫生在崗，及時處理可能發生的過敏反應，要求3小時內滴完，需要玻璃瓶或特定輸液管。2、用多西紫杉醇化療必須用地塞米松預處理3-5天，從化療前1天開始，一般小時內滴完。3、單次順鉑靜脈給藥劑量超過60mg時必須水化，并用生理鹽水配制，輸注順鉑前先輸液1000ml。4、奧沙利鉑（Oxaliplatin）必須用葡萄糖注射液配制，2小時內輸完，并注意保暖、避免進食冰冷食物

11、，在FOLFOX方案中先奧沙利鉑亞葉酸鈣氟尿嘧啶。5、異環磷酰胺的毒性必須用美司鈉（0、4、8小時）解毒。6、注意其它化療藥物的特殊注意事項。7、大劑量MTX化療必須有血藥濃度監測和相應亞葉酸鈣解毒措施。8、開展大劑量化療干細胞移植技術必須按醫療技術準入經上級衛生行政部門批準備案方可實施。附件2.XX醫院住院病歷化療質量評分表科別： 主管醫師： 主治醫師： 科主任或正（副）主任醫師： 姓名：住院號：性別：年齡：民族：婚否：職業：身高： cm體重： Kg體表面積： m2PS評分：臨床診斷：病理和細胞學檢查結果：質控人員： 檢查日期： 年 月 日評 估 內 容評估標準及方法分值評分備注基本要求52

12、分腫瘤臨床分期診斷不符合要求扣2分2適應證是否合理不合理*單項否決化療前應有病理或細胞學診斷依據注不符合要求*單項否決化療知情同意書的簽署不符合要求*單項否決一般行為狀態評分不符合要求扣2分2化療前重要檢驗、檢查完整、合理存在嚴重缺陷*單項否決制定化療方案醫師是否具備資質不符合要求*單項否決化療醫囑、處方開具醫師是否具備資質不符合要求*單項否決簽過、執行化療醫囑護士是否具備資質不符合要求扣5分5病程記錄對化療方案制定和執行有否反映不符合要求扣5分5化療執專業醫師的三級查房記錄不符合要求扣10分10是否定期評估療效不符合要求扣5分5化療相關疑難、危重及死亡討論不符合要求扣3分3化療患者的出院指導

13、是否規范（抽查門診病歷和出院記錄）不規范扣5分5評 估 內 容評估標準及方法分值評分備注化療方案評估25分化療藥物的選擇和配伍不規范扣10分10化療藥物劑量按體表面積等標準方法計算不規范扣5分5化療藥物劑量是否合理明顯不合理*單項否決藥物配制符合規范不規范*單項否決給藥途徑、速度、避光處理等符合規范不規范*單項否決給藥順序符合規范不規范扣5分5化療周期數是否規范不規范扣5分5療程間隔是否合理不規范扣5分5是否根據療效和副反應調整方案或劑量不規范扣5分5化療的預處置（11分）化療前各重要器官功能和身體狀態是否調整到適宜狀態不規范扣3分3常見嚴重化療毒副反應的預防處理是否規范（如抗過敏、水化和崩解

14、綜合癥等的防治）不規范*單項否決嘔吐等影響患者生活質量的預處理是否規范不規范扣5分5無其他可能對患者造成傷害的不規范處置不規范扣5分5副反應觀察處置（12分）常見不良反應觀察處理是否及時、規范不規范扣5分5是否按時監測血象不規范*單項否決定期復查肝、腎功能、心電圖等不規范扣5分5病程記錄對副反應出現、處置和轉歸有否反映不規范扣5分5合計得分100注釋：1.注：特殊情況者須有公認的行業規范或會診討論記錄。2.有“* ”標識的項目，為嚴重影響化療質量的關鍵項目，屬化療質量“嚴重缺陷”，單項否決，不再進行化療質量評分。3.化療質量的評判標準：合計得分75分為化療質量“丙級”病歷；合計得分75-89分為化療質量“乙級”病歷；合計得分90分為化療質量“甲級”病歷。遇到失意傷心事，多想有一個懂你的人來指點迷津，因他懂你，會以我心，換你心，站在你的位置上思慮，為你排優解難。一個人，來這世間，必須懂得一些人情事理，才能不斷成長。就像躬耕于隴畝的農人，必須懂得土地與種子的情懷，才能有所收獲。一個女子，一生所求，莫過于找到一個懂她的人，執手白頭，相伴終老。即使蘆花暖鞋，菊花枕頭，也覺溫暖；即使粗食布衣，陋室簡靜，也覺舒適，一句“懂你”,叫人無怨無悔，愿以自己的一生來交付。懂得是彼此的欣賞，是靈魂的輕喚，是惺惺相惜，是愛，是暖，是彼此的融化；是走一段很遠的路，驀然回首卻發現，我依然在你的視線里