1、科室醫療質量與安全管理制度（一）醫療制度、醫療技術1. 重點抓好醫療核心制度的落實： 首診負責制度、 三級醫師查房制度、 疑難危重病例討 論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。 3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫重視醫療文件的內在質量與安全。 醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程

2、中的 原始記錄， 有很強的書證作用； 同時醫學模式的改變， 對醫療文件的書寫內容提出了新的要 求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。1. 病歷書寫規范的再學習和再領會。2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫生的醫療指示， 疑難危重病人的討論記 錄，危重搶救病人的搶救記錄， 重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診 記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 正確對待家屬同意治療意見的簽字。 知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫護 人員必須保持頭腦清

3、醒， 正確對待家屬對治療操作同意的簽字， 在治療中要精益求精， 盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要 對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。 治療知情同意記錄的規范性 （包括住院病人 72 小時內知情同意談話記錄， 特殊檢查、 治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）7. 治療的合理性 （抗生素的使用、 更改、 停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記 錄，處方包括精神、麻醉處方、引產藥物的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）醫院感染管理1醫院感染突發事件應急處理能力；456

4、7892醫院感染散發病歷報告落實情況； 3清潔、消毒、滅菌執行情況；手衛生與自身防護落實； 抗菌藥物合理使用；一次性無菌物品是否按規范使用； 多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；10. 術前、術中、及術后感控措施。（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理 認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。（五）醫療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高 全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。醫療廢物的管理； 加強醫

5、院感染預防與控制的各項工作。第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫護人員要加強學習， 深刻領會 醫療事故處理條例精神， 熟悉與醫療行業有關 的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常 性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立 “質量與安全第一 ”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理， 成立醫療質量風險基金。 通過風險管理， 強化醫務人員的 醫療安全意識， 有效調動醫護人員的積極性和責任心， 促進科室采取有效措施加強管理， 防 范和處理醫療

6、糾紛、 差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論， 做到警鐘長鳴， 在保障病 人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。1 組：完善醫療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、 藥事、 輸血、院感的質控工作。 每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況， 臨床路徑及按病 種付費情況。 醫療安全不良事件排查。 每月 20 號前檢查核心制度落實情況， 檢查輸血病歷， 術前討論， 及疑難病歷討論等。 及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、 獎金發放 掛鉤， 持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措 施

7、，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。 、 四落實三級醫師查房制度，及時書寫三級醫師查房記錄。將科室醫師分組管理。第 第二組 五 : 上級醫師負責檢查并監督醫療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。五、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心， 為病人提供溫馨、細致、 耐心的服務。同時要認真落實 執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、 死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準 入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制 度，始終把醫療質量

8、、醫療安全放在醫院管理的核心。六、加強 “三基三嚴 ”訓練，不斷提高醫療技術質量。加強醫務人員的業務訓練， 重點是 “三基三嚴 ”訓練， 即基本知識、 基本理論、 基本技能； 嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。 每月組織 1-2 次業務學習。每季度組織 1-2 次技術操作培訓。七、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄， 有很強的書證作用； 同 時醫學模式的改變， 對醫療文件的書寫內容提出了新的要求， 加強醫療文書的內在質量管理， 避免醫療糾紛的發生。八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實

9、際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬 對治療操作同意的簽字， 在治療中要精益求精， 盡可能避免發生意外。 臨床醫生在選擇治療 方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬 對治療方法的選擇權。九、嚴格科室新技術準入，加強醫療質量考核。科室開展的新技術、 新項目要進行嚴格的可行性研究、 審核及風險評估， 嚴把醫療技術準 入關。 對重大及特殊手術要監督上報， 并組織術前討論。 以確保患者在醫院能得到安全有效 的醫療服務。第五部分 每月醫療質量控制重點一月份：病歷書寫和術前討論 二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難

10、病例討論 四月份：醫院感染質量控制醫院感染暴發的應急處理 五月份：查對制度的落實首診負責制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫療安全不良事件報告一月份；新技術準入制度落實 十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃科室質量與安全管理小組活動內容1、運行病歷專項質量檢查情況運行病歷質量綜合檢查： 每月至少開展一次， 至少抽取 5 份以 上運行病歷或抽取科室內每位醫師 3 份以上運行病歷， 按照西平縣 人民醫院住院病歷質量評價標準 ，全面檢查運行病歷的書寫質量、 各種簽字是否及時、 各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度 的落實情況等內容， 并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點 評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病 歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室 質量檢查反饋2、抗生素應用 檢查合理應用抗生素情況， 對治療性應用抗生素病例指證掌握 情況3、科室醫療安全不良事件的統計與分析 掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及 分析處理措施。4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。檢查輸血病歷輸血情況及醫囑書寫規范情況67、8、9、檢查特殊檢查及治療登記情況 核心醫療制度專項檢查