1、外科急腹癥的鑒別診斷杜峰濤所謂急腹癥,一般有二個涵義:一是起病急驟,二是腹痛明顯。 急腹癥需要緊急手術治療的, 稱為外科急腹癥。 當然, 起病的緩急和 腹痛的輕重都是相對的, 期間并無絕然的界限, 而以手術為主要療法 也僅是就現階段的認識而言, 隨著認識的進展, 治療方法也可能有改 變; 例如急性闌尾炎過去絕大多數以手術治療, 而現在許多單純的急 性闌尾炎可用非手術療法治愈。 但在目前, 所謂外科急腹癥, 都有急 性腹痛為其主要癥狀, 而且一般以緊急手術為其治療的主要措施, 是 這類病變的共同特點。外科急腹癥是外科臨床的常見病、 多發病, 一般起病急、 病情重, 需要及時而正確地作出診斷和進行

2、手術治療, 否則會延誤時機, 造成 嚴重后果。 有些青年醫師在學完了課本知識、 甚至有了幾年臨床經驗 以后, 對于急腹癥的鑒別診斷有時仍感困難, 甚至不知從何著手。 應 該承認,急腹癥范圍廣泛,包括內、外、婦、兒等科的許多疾病,它 們之間雖各有區別, 但也有很多相似之處, 其鑒別有時確屬不易。 因 此,我們對急腹癥病人,首先必須做“過細”的調查研究,掌握盡可 能多的臨床資料, 然后再“認真”地進行分析比較,避免主觀性和片 面性,才可能得出正確的診斷。一、調查研究 包括下面幾個方面;1。 病史詢問 病史對急腹癥的診斷極為重要。 在問病史時應該力 戒片面性和表面性,要做到既真實又全面;特別著重了解

3、下面幾點: (1發病的情況:包括發病的誘因、 起病的緩急、 癥狀出現的先 后主次和演變過程等。 如腹部受傷后發生的腹痛, 應考慮為內出血或 胃腸道破裂;飽食后的腹痛,應考慮胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎 或胰腺炎; 劇烈活動后的腹痛, 應考慮腸扭轉或尿路結石; 先發熱后 才有腹痛的多為內科病, 如肺炎或胸膜炎。 炎癥病變開始時腹痛較輕, 以后才逐漸加重; 而腔道的穿孔、梗阻和臟器的破裂、扭轉,都是突 然發病, 腹痛開始即十分劇烈。 炎癥病變在多局限在病灶周圍, 而穿 孔、出血等病變往往迅速累及全腹,引起整個腹部的疼痛。(2 腹痛的性質:腹痛的性質在鑒別上有重大意義。 腹痛大體可 分三種(往往表示

4、病變的不同性質 :1持續性的鈍痛或隱痛,一般 是炎癥或出血刺激腹膜的表現。 2陣發性的絞痛,一般是管道阻塞 后痙攣收縮的結果, 它可以反映出梗阻的性質和程度; 如膽道蛔蟲病 的腹絞痛陣發頻繁, 而膽石癥則陣發較少; 膽道不完全梗阻時絞痛較 輕,完全梗阻時陣痛較劇。 3既有持續腹痛又有陣發加劇者,多表示炎癥和梗阻并存。 在病理上, 炎癥與梗阻往往互為因果, 炎癥后的 組織腫脹可加重管道梗阻, 而梗阻后的引流不暢也會導致感染; 所以 絞窄性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻的陣發絞痛, 至發生血運障礙后 將轉為持續疼痛而又有陣發加劇。 膽道梗阻一旦并發感染, 情況也是 如此。(3 腹痛的程度:對鑒別診斷也

5、有意義。 急性炎癥的腹痛程度一 般較輕, 可以忍受, 象大多數闌尾炎病人那樣; 管道梗阻時的絞痛通 常都較劇烈,如膽道蛔蟲病人,往往滿床翻滾。胃、十二指腸潰瘍穿 孔、 出血性胰腺炎和宮外孕破裂等的腹痛, 則一般最為劇烈, 往往引 起休克。(4 腹痛的部位:對病變所在有定位意義。 如病變性質已基本肯 定, 再結合腹痛部位, 一般就不難確定病變是在那個器官。 例如急性 炎癥痛在右下腹者當是闌尾炎, 痛在右上腹者當是膽囊炎; 穿孔性腹 膜炎痛在上腹部開始者, 一般是胃、 十二指腸潰瘍穿孔, 痛在下腹部 某處開始者當為腸穿孔;外傷性出血病人痛在左季肋部者當為脾破 裂, 痛在右下胸部者可能為肝破裂。 特

6、殊部位的轉移痛或放射痛也有 診斷價值。 例如先有上腹或臍周痛, 以后再轉移至右下腹者為闌尾炎; 右肩部有放射痛者常為膽囊炎, 腰背部有牽涉痛者可能為胰腺炎, 而 放射到會陰部的絞痛常為輸尿管結石的表現。(5 胃腸道癥狀:外科急腹癥患者除腹痛外常有不同程度的惡心 嘔吐, 仔細了解嘔吐出現的早遲和葉出物的性質和多少, 對鑒別也有 幫助。 早期出現的一般嘔吐多屬反射性, 隨之有頻繁嘔吐者多為高位 腸梗阻, 而低位梗阻時嘔吐出現較晚, 亦不如高位梗阻頻繁, 但可吐 糞樣物。 大便情況也須了解。 腹內炎癥病人由于腸蠕動抑制, 常引起 便秘; 有盆腔膿腫者因直腸刺激可使便次增多, 且有粘液便; 完全性 梗

7、阻時一般無排便排氣;腸套迭時則常有粘液血便。(6 其他的情況:過去有長期潰瘍病史者突發上腹部劇痛時, 應 考慮潰瘍穿孔; 有右上腹反復發作痛者, 應考慮是膽囊炎; 有腹部手 術、外傷、炎癥史的患者,一旦發生急腹痛,應考慮有粘連性腸梗阻 可能。 腹內有一般性炎癥時可有不同程度的發熱, 有化膿性病變時可 有寒戰、高熱。泌尿系病變常有尿頻尿急、排尿困難或血尿。女病人 的月經情況和陰道流血史,常有助于婦科病的診斷。2、體格檢查(1一般情況:病人的姿態、表情都對鑒別診斷有幫助。一般急 性炎癥患者情況多不嚴重, 穿孔性腹膜炎患者則情況比較嚴重, 腹內 出血者更是面色蒼白, 表情淡漠, 常有休克現象。 腹膜

8、炎患者常屈膝 彎腰、 靜臥不動; 膽道蛔蟲病人在絞痛發作時往往滿床翻滾, 而在間 歇期可近乎正常; 腸梗阻患者常輾轉不安,大汗淋漓。此外,應測量病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓,并注意有無休克、脫水等情況。有 時結合病史, 重點注意有無某種特殊表現, 對診斷也有幫助; 如疑有 膽道疾患者, 應注意有無鞏膜黃染; 疑有內出血者, 應注意眼結膜是 否蒼白; 疑有腸梗阻者, 應注意有無腹壁切口疤痕或腹股溝部嵌頓疝。 (2腹部檢查:觀察腹式呼吸有無限制,有無腹脹、腸型及可見 的腸蠕動或逆蠕動。 捫診時注意腹部有無壓痛、 肌緊張和反跳痛等腹 膜刺激癥狀,同時注意其部位、范圍和程度。急性闌尾炎早期,自覺 疼痛

9、可在上腹或臍周, 但壓痛仍在右下腹。 潰瘍病穿孔后, 全腹雖均 有壓痛和肌緊張, 但在上腹病灶部位最為明顯。 蛔蟲性腸梗阻和絞窄 性腸梗阻時往往可捫及包塊; 蛔蟲團塊有條索感, 腸套迭腫塊呈臘腸 樣。 叩診時應重點注意有無肝濁音界消失和移動性濁音。 聽診時應注 意腸鳴音是否亢進、減弱甚至消失,有無特殊的氣過水聲或丁令聲。 所有外科急腹癥病人, 應常規進行直腸指診; 疑有婦科病者, 有時須 作腹壁陰道雙合診。應注意病史詢問所得與體格檢查結果是否符合;相符者往往已能 得出初步診斷, 不符者應重點復問病史或再做體格檢查, 情況許可時 應繼續觀察病情發展。3、 輔助檢查 在必要和可能時, 可進行一些輔

10、助檢查以幫助診斷。 輔助檢查的結果, 一般應結合臨床資料全面分析才有價值, 但有時某 種陽性檢查也可能有決定性意義。(1 化驗檢查:常規檢查有時對診斷也有幫助。 例如感染性的急 腹癥常有白細胞總數和中性粒細胞增加, 腹內出血者連續復查紅細胞 和血紅蛋白可見逐步下降, 尿路損傷或結石時尿內有紅細胞。 疑有急 性胰腺炎時,檢查血、尿淀粉酶,應有明顯增高。(2 X 線檢查:疑為胃腸穿孔的病人,發現膈下有游離氣體時 即可確診, 但不見氣體卻不能除外穿孔。 腸梗阻時可見腸管內有氣液 平面或充氣擴大的腸曲。 尿道結石和膽道結石有時可見結石陰影。 疑 有腸套迭者,作鋇劑灌腸或空氣造影時,可見典型的杯狀充盈缺

11、損。 (3 腹腔穿刺:疑有腹內出血或腹膜炎時, 可在左下或右下腹進 行腹腔穿刺; 抽得鮮血者表示有腹內出血, 抽得膿性滲液者表示有腹 膜炎, 而抽得血性滲液時, 在急腹癥病例一般提示有某種絞窄性病變 存在, 在慢性病倒則可能為癌腫或結核。 疑有宮外孕破裂時, 可經陰 道后穹窿進行穿刺。 疑有腹內某處之膿腫存在時, 腹腔穿刺應慎重考 慮, 以免穿破腸壁或其他實質性臟器, 導致感染擴散, 但如抽得膿液 有確診意義。二、分析鑒別 對調查得來的材料,進行唯物辯證的、合乎邏輯 的分析, 一般應能得出正確結論或診斷。 據作者體會, 分析可按下列 步驟進行:1、 首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥都有急

12、性腹痛為主 要癥狀, 但并非有急性腹痛的都是外科急腹癥。 由于治療方法根本不 同, 故首先應區別急性腹痛病人是真正的外科急腹癥, 還是僅有腹痛 的內科病。在本書“急性腹膜炎”和“急性闌尾炎”兩章中論及鑒別 診斷時, 已分別提及若干內、 兒科病同樣有急性腹痛癥狀, 如急性胃 腸炎、急性胸膜炎或肺炎、心絞痛、鉛中毒、過敏性紫癜等,其具有 鑒別之點可參閱有關章節, 不復表述。 總的來說, 真正的外科急腹癥 與僅有腹痛的內科病,其區別如下:(1 外科急腹癥因其病變在腹部, 故腹痛大都是最先出現的或最 主要的癥狀, 而內兒科范圍內的疾患即使有急性腹痛, 一般也不是最 早出現或最突出的表現, 或者至少尚有

13、其他同樣突出的癥狀存在, 只 要經過全面的病史詢問和體格檢查, 不難明確真相。 例如患者兼有腹 痛和發熱者, 一般先有腹痛而后發熱的往往是外科病, 而先發熱后才 有腹痛的往往是內科病。心絞痛者除上腹痛或“心窩部”疼痛外,常 有明顯的心臟病體征, 胸膜炎患者除上腹痛以外, 常有咳嗽、 氣促及 肺部羅音等癥狀;而這些情況,在單純的外科急腹癥是不存在的。 (2 外科急腹癥的腹痛不僅程度較重, 且部位明確, 該處往往有 壓痛而拒按, 表示病變之所在; 同時腹式呼吸常受限制或消失, 并有 明顯的腹壁壓痛、 腹肌強直和反跳痛等腹膜刺激征。 內科病的腹痛或 者程度較輕, 或者痛無定處, 往往是虛痛而不拒按,

14、 也不會有腹式呼 吸消失和腹膜刺激的癥狀。上述的鑒別在臨床上有普遍意義,但在具體病例還須注意有無例 外可能。 如老年病人反應遲鈍, 即使腹內有嚴重病變, 其腹痛可能很 輕微, 而壓痛與肌緊張等也可能不明顯; 白細胞計數和體溫都可能不 升高, 甚至正常。 幼兒的神經系統發育尚不健全, 其臨床表現也與成 人不同, 往往不嚴重的病變 (如單純闌尾炎 即可引起明顯的全身反 應,有時高熱,白細胞也顯著增高;而局部體征則由于腹肌不發達, 其肌緊張一般不如成人明顯, 或者由于幼兒不合作, 反因啼哭而顯得 全腹緊張。 總之, 臨床醫師必須學會全面地看問題, 首先確定患者是 否為外科急腹癥。2、 其次鑒別病變是

15、何性質 我們在臨床上所作的診斷, 如急性闌 尾炎、十二指腸穿孔、脾破裂等,實際上包括二個內容:(1指出病 變的性質是炎癥、 穿孔或出血; (2認定病變的器官是闌尾、十二指 腸或脾。 這就是我們對診斷的基本要求, 在研究急腹癥的鑒別診斷時 也可以從這二方面去進行分析。 至于在邏輯上究竟應該先解決那個問 題, 實際沒有多大出入; 作者一般先考慮病變的性質, 然后不難根據 腹痛和其他陽性體征的位置,進一步確定病變部位或發病器官。 外科急腹癥的病變性質,作者認為可概括為下列六類:(1急性炎癥:此類急腹癥臨床上最多見, 如急性闌尾炎、急性 膽囊炎和急性胰腺炎等。 這類病變起病一般比較緩慢, 腹痛為持續性

16、, 開始較輕,以后逐漸加重;痛有定點,基本上長期局限在一處,為病 灶之所在。 患者有明顯的炎癥反應, 白細胞計數和體溫都有不同程度 的升高; 同時有明顯的腹膜刺激征, 一般也局限在病灶部位, 但可隨 病變之加重而逐漸擴展范圍。(2急性穿孔:屬于此類的有胃、十二指腸潰瘍穿孔, 外傷性腸 穿孔及病理性(傷寒、痢疾、蛔蟲等腸穿孔等。這類病變雖然也屬 炎癥范圍,但起病急驟,腹痛比較劇烈,在胃、十二指腸穿孔時可有 休克; 雖然原發病灶僅是一個小洞, 但腹膜炎癥迅即累及全腹, 與上 述的炎癥性病變長期局限在一處者顯然不同。 腹膜刺激的體征也范圍 廣泛,且腹內常有游離氣體和多量滲液可察及。(3急性出血:此類

17、病變有外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂, 以及宮外孕破裂等。 這類病變發病突然, 多數有外傷史; 患者也有廣 泛的腹痛和腹膜刺激征, 但程度上一般不如穿孔性腹膜炎嚴重 (惟宮 外孕破裂有時也很痛 。這類病變的共同特點是:患者常有急性貧血 和出血性休克表現, 發病后不久腹腔內即可有移動性濁音 (鮮血 察 及。 腹膜后組織嚴重損傷包括腎挫傷或破裂, 有時可有同樣表現, 病 理上也屬此類。(4腔道急性梗阻:屬于此類者有腸梗阻(單純性 、膽道梗阻 (結石、蛔蟲 ,以及尿路梗阻(結石 。這類病變起病急驟,腹痛劇 烈, 為絞痛性而有陣發加劇。 患者一般無腹膜刺激征。 由于梗阻器官 不同,患者有腸蠕動亢進,黃

18、疸或血尿等特殊表現。(5 臟器急性絞窄:這類病變包括各種絞窄性腸梗阻、 卵巢囊腫 扭轉及脾扭轉等。 這類病變起病很急, 腹痛劇烈, 為持續性而有陣發 加劇。 患者早期無腹刺激征, 但到晚期因出現血性滲液而可有不同程 度的腹壁壓痛。腹內常有腫塊可觸及,腫塊并具明顯壓痛。(6 血管急性栓塞:此類病變主要是腸系膜動脈栓塞, 與上述急 性絞窄在性質上大致相似而略有不同。 患者起病突然, 絞痛明顯, 易 致休克。 早期無腹膜刺激征而晚期常有。 腸鳴音減弱或消失, 腹脹明 顯,一般無腫塊可及,是與絞窄性腸梗阻不同。3、 最后決定病變在哪個臟器 這方面的決定比較容易, 大概可從 二方面著眼:(1 根據腹痛和陽性體征的部位。 在病理性質已經明顯以后, 根 據腹痛和陽性體征的部位, 結合解剖知識, 不難指出病變是那個器官。 例如急性炎癥痛在右下腹者當是闌尾炎,痛在右上腹者常為膽囊炎。 穿孔性腹膜炎疼痛先在上腹部開始者為胃、 十二指腸穿孔, 痛在下腹 部某點開始者為腸穿孔。外傷性出血病人痛在左上腹者常為脾破裂,痛在右上腹者當是肝破裂。 （2）根據病變的某種特征。有時某些臟器的病變有某種特征，