1、蘇州市醫療保險和生育保險政策蘇州市醫療保險和生育保險政策法規與操作實務法規與操作實務蘇州市社會保險基金管理中心周明開醫療保險政策法規v一、社會保險繳費比例一、社會保險繳費比例險險 種種單位繳費單位繳費比例比例職工個人繳費職工個人繳費比例比例單位個人合計單位個人合計比例比例基本養老保險基本養老保險20%8%28%醫療醫療保險保險基本醫療保險基本醫療保險8%2%11%地方補充醫療保險地方補充醫療保險1%失業保險失業保險2%1%3%工傷保險工傷保險1%1%生育保險生育保險1%1%合計合計33%11%44%v二、基本醫療保險基金用途二、基本醫療保險基金用途 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本

2、醫療保險統籌基金兩部分。v1、參保職工個人賬戶：符合規定的門診醫療費用，往年個人賬戶還可支付住院自負費用，陽光健身卡，6000元以上支付自費項目，社會化發放。v2、基本醫療保險統籌基金 ：定點醫療機構住院，門診特定項目費用v醫保待遇醫保待遇v“四位一體” 醫療保障體系：基本醫療、地方補充、大額共濟、醫療救助 普普通通門門診診項目在職退休以上部分計入個人自負補充醫療2500元內結付60%3000元內結付70%如在社區就診，結付比例增加20%自負段600400個人帳戶用完用完透析0-4萬90%抗排異門門放化療治療4萬以上95%診診精神病3000元內結付100%特特血友 8000元內結付90%當年住

3、院和門診特定項目費用累計在10萬元以上結付95%定定再障項項放化療康復目目白內障 3500元內結付90%家庭病床 180天結算 400元起付 3000元內結付90%住住院院各級醫院起付標準在職退休三級醫院首次住院800700二級醫院、專科醫院首次住院600400一級醫院首次住院300200外地三級以上醫院首次住院1000800轉外住院首次住院1000800當年第二次住院首次住院起付標準的50%當年第三次及以上住院100100起付線-4萬90%95%4萬-10萬95%95%10萬以上95%95%v個人賬戶記入比例和金額個人賬戶記入比例和金額v1在職職工（含靈活就業參保人員、協議保留社會保險關系人

4、員）： 45周歲以下3% 45周歲以上（含45周歲）4%v2退休人員2011結算年度的記入標準為： 70周歲以下950元，70周歲以上（含70周歲）1150元，建國前老工人1400元。 國家級、省（部）級、市級勞動模范分別另增400元、300元、200元；獲得“江蘇省見義勇為英雄”稱號人員另增300元。v門診特定項目醫療費用結付門診特定項目醫療費用結付v基本醫療保險住院醫療費用結付基本醫療保險住院醫療費用結付 v地方補充醫療保險統籌基金的來源地方補充醫療保險統籌基金的來源 用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼 v 地方補充醫療

5、保險待遇地方補充醫療保險待遇v符合規定的門診醫療費用：個人賬戶支付；在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后；v在職職工在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金60%、退休人員在3000元以內由地方補充醫療保險統籌基金70%的標準予以補助。v在社區基層醫療機構就診，結付比例提高20%。 v大額醫療費用社會共濟大額醫療費用社會共濟 v大額醫療費用社會共濟基金來源由在職職工個人繳納，每人每月5元。v參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5% v社會醫療救助社會醫療救助v實時救助：社會醫療救助

6、對象 實時救助待遇v年度救助 ：標準v專項救助 ：符合條件 年度專項醫療救助標準 醫療保險審批及申領醫療保險審批及申領v城鎮職工醫保門診特定項目登記審批城鎮職工醫保門診特定項目登記審批 v城鎮職工醫保轉外登記審批城鎮職工醫保轉外登記審批 經本市市級醫院或市級專科醫院會診仍未確診的疑難病癥；本市市級醫院或市級專科醫院因受自身技術和設備條件限制不能診治的疾病。v城鎮職工醫保居外醫療登記審批城鎮職工醫保居外醫療登記審批 辦理范圍：長期（60天以上） 辦理程序：3家居住地醫療機構、蓋章 v城鎮職工醫保門診特定項目醫療費用結城鎮職工醫保門診特定項目醫療費用結付付 v1、劃卡結付：惡性腫瘤化放療、血透腹透

7、、重癥精神病、白內障超聲乳化術、再障血友病v2、現金結付后零星報銷：器官移植后抗排異治療、家庭病床v城鎮職工醫保轉外醫療費用結付城鎮職工醫保轉外醫療費用結付 v城鎮職工醫保居外醫療費用結付城鎮職工醫保居外醫療費用結付v城鎮職工醫保急診醫療費用結付城鎮職工醫保急診醫療費用結付 零星報銷 ：報送材料 辦理程序v參保人員實時醫療救助參保人員實時醫療救助 生育保險待遇政策法規生育保險待遇政策法規 v生育保險繳費比例生育保險繳費比例 v生育保險條件生育保險條件 v生育保險待遇生育保險待遇 生育醫療費 生育津貼 生育營養補貼和圍產保健補貼生育保險待遇審批及申領生育保險待遇審批及申領 v正常繳費女職工生育補償待遇的申領正常繳費女職工生育補償待遇的申領v正常繳費女職工異地生育補償待遇申領正常繳費女職工異地生育補償待遇申領v失業女職工生育補償待遇申領失業女職工生育補償待遇申領 女失業人員一次性生育補貼v男職工生育補償待遇申領男職工生育補償待遇申領 男參保人員一次性生育補貼 v注意事項注意事項v女失業人員或男參保人員配偶的生育或流產