1、呼吸道細菌對抗生素的耐藥性和合理使用【關鍵詞】  呼吸道 細菌 抗生素 耐藥性 合理使用抗生素20世紀末，呼吸道病原菌的耐藥狀況日益受到人們的關注，抗生素的廣泛使用，無論其合理或不合理，無論何時何地對何對象使用，均可能誘導細菌耐藥。兒童呼吸道感染發病率高，抗生素使用頻率相當高，不合理使用抗生素甚至濫用將誘導細菌產生耐藥，還可能產生選擇性耐藥菌，從而引起病程遷延、并發癥產生、治療失敗等，也可能使耐藥菌擴散，一旦發生在高危病區或高危人群，必將導致嚴重后果。為此，本文就兒童呼吸道細菌對抗生素的耐藥性與合理使用抗生素探討如下。    1  細菌對抗生素

2、的耐藥機制    自1967年發現第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續發現并不斷增多。歐美開展的Alexander 項目研究結果顯示，19982000 年肺炎鏈球菌（Sp）的青霉素耐藥率為18.2，紅霉素耐藥率為24.6。19961997 年亞洲地區病原監測網（ANSORP）的研究報道顯示，韓國PRSP為80%，香港59%。而在1998 1999年ANSORP第二次監測結果顯示，一些國家PRSP有所上升，臺灣高達91.3%、韓國升至85%。20002001年北京、上海、廣州和西安四地分離肺炎鏈球菌共654株，PRSP 發生率依次為上海55.0%、廣州

3、50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范圍內大約95以上的金黃色葡萄球菌（Sa）對青霉素、氨芐西林耐藥，近年美國已經報道5株耐萬古霉素Sa（VRSA），國內迄今尚未發現。    1.1  內酰胺類抗生素醫院、育英兒童醫院副院長。中華兒科學會委員，中華醫學會兒科呼吸學組副組長，浙江省省兒科學會副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學組組長，浙江兒童哮喘協作組組長，溫州醫學院兒科研究所所長，溫州市兒科學會主任委員。中華兒科雜志、中華婦幼臨床醫學雜志、中國實用兒科雜志、中國循證兒科雜志、國際呼吸雜志、臨床兒科雜志、中國小兒

4、急救醫學等雜志編委。研究方向：兒童呼吸系統疾病基礎和臨床；變態反應和免疫；危重病醫學。主持國家自然科學基金項目2項，省部級項目3項。以第一作者發表學術論文40余篇，中華系列雜志10余篇。獲省科技進步三等獎2項。參編人民衛生出版社7版兒科學、高教版兒科學、科學出版社兒科學雙語教材等5部著作。E。PBP2B、PBP3 6個亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。內酰胺類抗生素的抗菌活力，一是根據其與PBPs 親和性的強弱，二是根據其對PBPs 及其亞型的選擇，即對細菌的作用點而決定的。抑制90%的菌株所需要的最低藥物濃度（M

5、IC90）的值可間接反映抗生素與PBPs 的親和性。    （1）PBPs 的基因變異：使內酰胺類抗生素無法與之結合，是形成耐藥的根本原因，并可進一步轉化為高度耐藥性菌株。臨床醫師在臨床工作中無法了解這種變異，只有通過藥敏實驗了解敏感菌、中度敏感菌和耐藥菌。    （2）內酰胺類抗生素被內酰胺酶分解而失活：內酰胺酶迄今為止報道的已超過300 種。1995 年Bush將內酰胺酶分為四型：第型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第型為能被酶抑制劑抑制的內酰胺酶；第型為不被所有的內酰胺酶抑制劑抑制的金屬內酰胺酶；第型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶

6、。其中重要者為第型和第型。    第型酶有染色體介導的AmpC 型和質粒介導的AmpC 型，主要為高水平表達的染色體編碼的AmpC 內酰胺酶，屬BushJM 1群。產生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產生。目前對G桿菌染色體編碼的誘導性AmpC 內酰胺酶的調控機制已基本闡明，如在銅綠假單胞菌中AmpC 內酰胺酶高水平表達與調控基因突變，其中AmpD 基因的突變是產生去阻遏型AmpC 內酰胺酶高度表達的重要原因。第型酶不能被內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，而第四代頭孢

7、菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。臨床上由這種耐藥菌引起的感染，病死率很高。    第型酶是由質粒介導的ESBLs。其分類：來自TEM1、TEM2和SHV1的點突變，具有水解第三代頭孢菌素和氨曲南的作用；非TEM和非SHV酶，能水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；近年出現了Bush組質粒介導的頭孢菌素酶，可水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南； 90年代后又出現了耐酶抑制劑的內酰胺酶，為質粒介導即IRBIS或IRt，導致細菌對氨基和羧基青霉素耐藥，但對第一代頭孢菌素仍敏感，其產生與克拉維酸復方制劑的廣泛應用有關。第型酶主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及大腸桿菌屬、枸櫞

8、酸桿菌、沙雷菌屬和沙門菌屬產生，可被內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。    自1983年德國首次報道ESBLs腸桿菌科細菌以來，產ESBLs菌迅速在世界范圍內流行。目前認為，產ESBLs細菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌外的醫院感染的主要致病菌，產ESBLs的細菌耐藥性較強，其攜帶的ESBLs質粒上可同時帶有對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數位于質粒上，可將耐藥質粒通過轉化、轉導、轉座、接合轉移和整合

9、等方式在同種和不同種細菌間傳遞造成爆發流行，極易導致院內交叉感染和耐藥菌擴散。此種耐藥質粒還可以在正常人群中長期保存。有人認為第三代頭孢菌素類抗生素的使用是引起這類耐藥細菌出現的主要因素，酶抑制劑類藥物和亞胺培南不易誘導ESBLs 的產生。臨床工作中已經能夠通過實驗掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并針對其酶而應用抗生素。    （3）細菌細胞膜滲透性改變：這是引起菌體內藥物攝取量減少，使細胞內藥物濃度低下的重要原因。臨床上尚不能知曉細菌胞內抗生素的濃度，只能借助文獻了解有關抗生素的滲透性。有報道G菌還可通過膜孔蛋白進入細胞，某些細菌對多種抗生素耐藥，原因是其缺乏

10、膜孔蛋白的微通道所致。    1.2  大環內酯類抗生素內酰胺類抗生素、四環素、喹諾酮類抗菌藥等聯合耐藥。最早有關肺炎鏈球菌MDR的報道在南非，對青霉素、四環素、紅霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐藥，從世界范圍看來，絕大多數MDR 菌株僅來源于少許克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法國克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的變異體（血清型19A、19B、19F）。    （1）主動外排機制：由mef 基因編碼，可將進人細菌內的紅霉素泵出菌體外。mef基因是染色體通過結合轉移傳遞的（在化膿性鏈球

11、菌中為mefA，在肺炎鏈球菌中為mefE）。該機制將引起低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 132 mg/L）。    （2）核糖體靶位改變：通過ermB 基因介導，其編碼了核糖體甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟殘基甲基化，從而阻止了大環內酯同核糖體的結合。23s rRNA甲基化的結果使得核糖體構象變化，將引起了同抗生素結合位點的親和力減低。這種機制導致高水平耐藥（紅霉素MIC>54 mg/L）。由于紅霉素、林可霉素及鏈霉菌素B三種抗生素在細菌的核糖體上有作用的重疊位點，因此該耐藥機制對此三種抗生素具有交叉耐藥（被稱為MLS 表型）。 

12、60;  （3）新發現的機制：臨床發現有1%3%的MRSP既無ermB基因又無mefE基因，表明有其他的耐藥機制在起作用。如50S核糖體突變，即23s rRNA突變和/或編碼L4、L22蛋白基因突變。目前發現臨床菌株23s rRNA突變的位點主要有A2058、A2059、C2611等，這些突變改變了大環內酯類抗生素對作用位點的親和力而造成耐藥。一些突變體對大環內酯類抗生素、青霉素、鏈霉菌素B耐藥，而對林可霉素及泰利霉素敏感，幸運的是大部分對酮內酯類及唑烷酮類敏感。有些新的耐藥表型及機制最近已被北美及東歐發現，有人還發現了對大環內酯類抗生素中度耐藥而對泰利霉素高度耐藥的菌株。另外，在L

13、4上的突變導致了對大環內酯類抗生素、鏈霉菌素B及酮內酯類的耐藥。    2  抗生素的合理使用    2.1  抗生素不合理使用現狀內酰胺類抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門診使用氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物等，這有可能產生引起不良反應和致殘等現實問題。我國每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類藥物相關。    2.2  耐藥形勢嚴峻    當抗生素作為抗感染化療后，抗生現象就此復雜化，細菌為了生存會產生形態、

14、結構、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產ESBLs菌株引發醫院感染的危險因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導細菌產生ESBLs，該酶可使內酰胺類抗生素的活性基團即內酰胺環斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優勢菌；同時抗生素的選擇性作用也加快了細菌突變的速度，產生相應耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產ESBLs 細菌感染。M型ESBLs的細菌等。中國香港為80%，中國臺灣為90.5%，中國大陸為83.3%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥率為82.5%，金黃色葡萄球菌的耐藥率為57.4%，溶

15、血性鏈球菌的耐藥率為88.3%，大環內酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發現，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達90%以上，其中絕大多數為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對絕大多數新型大環內酯類抗生素都產生耐藥。19961999年上海地區分離的肺炎鏈球菌有53%對紅霉素耐藥，而廣州地區肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達80.5%，且多數為高度耐藥。醫院分離的2 081株致病菌進行了敏感試驗，發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為27.55%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA）檢出率為28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRS

16、E）檢出率為15.67%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）對萬古霉素為中介株。未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%；對亞胺培南的敏感率為99.55%；對氨芐西林的耐藥率已達82.59%；對喹諾酮類耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10%20%之間，對亞胺培南為2.4%，對頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；對氨芐西林的耐藥率為51.10%。&

17、#160;   2.3  抗生素合理使用治療  可根據下列原則：參考本地區、本醫院、本科室的細菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應根據病人病情的輕重，掌握并運用必要的抗生素藥理學知識，最好有循證醫學的證據（國內、外）。針對社區獲得性肺炎（CAP）、院內獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫生應該根據患兒年齡、病原學構成譜、肺炎嚴重程度、胸片特征以及當地細菌流行病學監測資料等選擇抗生素。    （1）CAP 患兒：至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度C

18、AP 患兒可在門診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環內酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。    （2）HAP患兒：輕、中度HAP 可參照重度CAP方案。伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎疾病者、惡性腫瘤患兒、機械通氣及其他ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不

19、全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產ESBLs 細菌感染者可使用碳青霉烯類抗生素，極重HAP 甚至可以聯合萬古霉素治療。    （3）新生兒感染性肺炎：經驗選用阿莫西林或氨芐西林，病情嚴重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環內酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。    （1）抗生素的分類：第一線藥物為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小，價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素

20、等，應控制使用。第三線藥物為療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發生耐藥即會產生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、唑烷酮類等，應嚴格控制使用。    （2）依據藥動學和藥效學理論指導臨床用藥：迄今為止，預測大環內酯類抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數尚未建立。目前認為紅霉素和克拉霉素的效能與血清濃度超過MIC的時間（T>MIC）占給藥間隔的比值關系密切，T>MIC持續時間超過給藥間隔40%50%，24 h藥時曲線下與MIC比值（AUC24 /MIC）則是阿奇霉素最重要的參數，該參數需大于25方

21、能在體外有效抵抗肺炎球菌感染。    （3）抗生素的用藥間隔時間：抗生素可分為時間依賴、濃度依賴及介于二者之間三類。不同類別抗生素關系到臨床用藥間隔時間、療效及毒性作用的大小，尤其是時間和濃度依賴抗生素合理應用更為重要，抗生素后效應理論是分類的基礎。    濃度依賴抗生素：氨基糖苷類及喹諾酮類為濃度依賴抗生素，此類藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時間延長。氨基糖苷類可每日1次給藥，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫藥費用明顯減少。喹諾酮類雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提

22、高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。    時間依賴抗生素：大多數內酰胺類抗生素為時間依賴抗生素，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，而與藥物峰濃度關系不大，其用藥原則是縮短間隔時間，減少每次用量。一般認為，24 h內有60% 的時間血藥濃度超過MIC就比較滿意。除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類外，幾乎所有胃腸道外使用的內酰胺類抗生素，其半衰期都僅在12 h左右，要達到最佳的藥效學就必須每68 h 用藥1 次。目前我國國內兒科界普遍存在靜脈使用內酰胺類抗生素每日1 次

23、，尤其在門診，需引起關注。    （4）抗生素的聯合使用：近年來臨床研究突破了傳統抗生素聯合用藥的一些誤區，如傳統觀點認為快速抑菌藥（大環內酯類）不宜與繁殖期殺菌劑（內酰胺類抗生素）聯合應用，認為前者會降低后者的療效。然而目前臨床實踐證明，上述兩者聯合應用對于一些重癥感染和混合感染非常有效。    （5）抗生素使用的合理療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后37日，療程視不同病原細菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程710日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE療程宜適當延長，

24、平均28日左右，腸桿菌肺炎1421日左右，銅綠假單胞菌肺炎2128日左右，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21日或更長。    （6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應對病情和療效進行評估，如初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復又惡化均應視為無效，分析原因后調整治療方案。    （7）抗生素的不良反應：喹諾酮類抗生素，在實驗動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠期隨訪資料，故在小兒ARI時不予推薦。氨基糖苷類抗生素，根據中華人民共和國衛生部醫政司1999年編寫的常用耳毒性藥物臨床使用

25、規范一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監測藥物血濃度和聽力。    （8）抗生素合理使用的其他若干策略：序貫治療（Sequential therapy）或輪換治療策略、降階梯治療（Stepdown therapy）策略，即在經過相對短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩定或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應為靜脈應用抗生素相同藥物的口服劑型或為同一族或抗菌譜相似的另一種藥物。門（急）診胃腸外抗菌藥物應用（OPAT）策略或策略性換藥或循環用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。   

26、; （1）針對內酰胺類抗生素耐藥菌的對策：    應用內酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有內酰胺環，可以與內酰胺酶競爭性結合，但不具有抗菌活性。應用此類酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。內酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對AmpC酶的作用欠佳。美國感染性疾病協會、歐洲呼吸協會等均將內酰胺類抗生素/內酰胺酶抑制劑納入治療社區獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一?，F已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉

27、維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。    選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素。碳青霉烯類的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨使用。青霉烯類有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點有：a.抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對靜止狀態的細菌也有殺滅作用；b.抗菌力強，對大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點主

28、要是PBP2，能使細菌很快變成球形而破壞死亡，因而內毒素釋放少，對革蘭陽性菌的作用點主要是PBP1 和PBP2，對綠膿桿菌外膜的通透性強；c.MIC與最低殺菌濃度（MBC）接近；d.對革蘭陰性菌有抗生素后效應；e.酶穩定性強，對內酰胺酶高度穩定，并有抑制作用，對ESBLs 產生菌和AmpC 酶產生菌有良好抗菌作用。    應用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代頭孢菌素發展而來，與第三代有明顯區別。新一代頭孢菌素由于結構的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細菌的胞內很快形成更高的藥物濃度。特點：a.穿透力強；b.對AmpC 酶有效，對ESBLs 療效不確定；c.抗菌活性強，對細菌的PBPs 親和力大，對PBP2 有更高的親和力；d.不易誘導耐藥，治療上可維持其敏感性。細菌只需經過1 次突變，便可產生對第三代頭孢菌素的耐藥性，而對第四代頭孢菌素產生耐藥則需要經過