1、呼吸機相關性肺炎醫院肺炎是我國第一位的醫院感染，發病率為1.3 3.45 ，在各部位醫院感染構成比中約占 1 3。西方國家統計表明， 醫院肺炎占全部醫院感染的 13 18 ，居第 2 4 位。美 國疾 病控制中心（ CDC） 1992 年資料稱，因并發醫院肺炎，平均增加住院日5. 09d , 每例額外增加醫療費用平均 5683 美元， 全美一年增加醫療費開支約 20 億美元。在醫院肺炎中呼 吸機相關 性肺炎最為常見。呼吸機相關性肺炎是指呼吸機啟動 24h 以后或在人工氣道拔管 48h 以內發生的肺炎。呼吸機相關性肺炎的發病率為9% 24%，按每 1000 機械通氣日計，呼吸機相關性肺炎的發病率

2、為 10% 30%不等；在不同類型重癥監護病房（ ICU ）中，其發 病率相差頗 大，如內科ICU內呼吸機相關性肺炎發生率為 9.4% 外科ICU為14.9%而燒 傷ICU則高達20.9% （以每 1000 機械通氣日計）。呼吸機相關性肺炎的病死率為 33% 71%。 在 ICU 死亡病例中，近 30% 直接歸因于呼吸機相關性肺炎。因此，加強呼吸機相關性肺炎 的預防和控制是提高搶救成功率、改善預 后和節約醫療衛生資源的重要環節。第一節發病機制和發病危險因素一、呼吸機相關性肺炎的感染來源與途徑（一）內源性感染1. 原發性內源性感染是由潛在性病原微生物（PPMs ）所致，這些微生物常存在于肺損 傷

3、或氣管插管機械通氣患者的口咽部和胃腸道。它主要發生在機械通氣最初4d 內。引起原發性內源性肺炎的微生物種類因患者基礎狀態不同而有差異。在原來健康患者 （如創傷、 中毒等）常由肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA ）。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 大腸埃希菌所致。 短期使用相對窄譜抗生素可望預防這種感染。 然而存在基礎疾病的 患者糖 尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD ）等，在其喉部、直腸常有肺炎克雷伯桿菌存在，易引起下呼吸道感染。2. 繼發性內源性感染大多由革蘭陰性桿菌引起。在入院前患者并不攜帶這種細菌，但住院期間繼發定植于口咽部或胃腸道，并在此快速過度生長，主要為革蘭陰性PPMs 和

4、金黃色葡萄球菌，住入ICU 1周內患者唾液或胃內容物 PPMs細菌濃度高達108CFU/rnl。病 原微生物大 多經醫務人員手將其他患者或攜帶者的病原菌傳給新患者。盡管微生物是外源性的，但微生物在感染之前常在口咽部、 胃腸道定植和增殖， 并被誤吸入下呼吸道。 未經口咽。 胃腸 道繼發定植的假單胞菌屬細菌性肺炎仍稱為外源性感染。3. 血源性感染定植于支氣管、肺的微生物極少來源于血液，偶爾見于金黃色葡萄球菌敗血癥，常表現為多發性肺膿腫。1. 接觸傳播這是最常見的一種傳播方式。分直接或間接接觸傳播兩種：前者是由患者 之間或患者 與工作人員之間身體接觸所致；后者大多因醫療器械、檢測設備被污染，或未嚴格

5、消毒， 或患者之間共同用器械所致。 所傳播的病原體以假單胞菌屬、 窄食單胞菌屬及軍 團菌屬的細菌為主。纖維支氣管 鏡在 ICU 患者中的診斷、治療應用已很普遍，它可能是醫 院肺炎的獨立危險因素，屬間接接觸性傳播。2空氣傳播空氣中的塵粒可帶有病原菌，并可移動而導致病原菌的傳播，如結核分 菌。病毒經飛沫傳播亦歸于這一類。3媒介傳播指經昆蟲或動物傳播，主要發生在發展中國家的醫院內，與醫療條件及 不良有關。一種病原體可通過一種方式傳播，也可經兩種以上方式傳播。了解感染的途徑有助于 制定控制措施。二、發病機制呼吸機相關性肺炎的發生與其他感染過程一樣， 病原體到達支氣管遠端或肺組織，枝桿菌、曲霉環境衛生狀

6、況追溯感染源及克服宿主的防御機制后繁殖并引起侵人性損害。呼吸系統的防御機制包括上呼吸道對空氣濾過、 加溫、濕化及咳嗽反 射；呼吸道上皮纖毛的運動；肺泡巨噬細胞的吞噬、調理作用；體液及 細胞免疫功能。呼吸機相關性肺 炎的感染方式主要為吸人，其次為血液傳播和潛在感染的 激活（如結核、巨細胞病毒感染等） 。借助 于分子生物學分型技術發現，從肺炎患者下呼吸 道分泌物中分離到的菌株與發病前定植于患者口咽部或胃腔的菌株具有同源性， 原體來源于口咽部菌群的誤吸。有研究提示，口咽部有革蘭陰性桿菌定植者有 院肺炎，無定植者僅 3 3。表明肺炎病23發生醫正常人口咽部菌群常包括不少可引起肺炎的致病菌如肺炎鏈球菌、

7、 流感嗜血桿菌、 金黃色葡萄球菌及厭氧菌，但腸桿菌科細菌和假單胞菌等非發酵革蘭陰性桿菌分離率 v5%。住院后患者口咽部菌群常發生變化，最突出的變化是革蘭陰性桿菌定植比例明顯升高。這種。 定植隨住院 時間延長而顯著增加。 口咽部革蘭陰性桿菌定植增加的相關因素還有先期抗生素 應用、胃液反流、 大 手術、嚴重的基礎疾病及內環境的紊亂 （如糖尿病、 酒精中毒、 低血壓。缺氧、酸中毒、氮質血癥 等） 。革蘭陰性桿菌在住院患者口咽部定植并作為呼吸機相關性肺 炎的主要致病菌來源， 形成的機制 尚不十分清楚， 但應激是一個重要的原因。 通常認為口咽 部上皮細胞表面能與革蘭陰性桿菌結合的受 體為纖維連接素所覆蓋

8、，使受體免于暴露面不 易與細菌結合，但應激時唾液中蛋白水解酶活性增高，可 清除上皮細胞表面的纖維連接素， 使革蘭陰性桿菌在口咽部粘附、定植概率增加。試驗已證實頰粘膜上 皮細胞短暫暴露胰蛋 白酶，可使銅綠假單胞菌的粘附增加 10 倍。正常胃液呈酸性，當因藥物或“胃外分泌衰竭” （如應激）時，胃液 pH 升至 4 以上，胃內細菌 特別是革蘭陰性桿菌過度生長，經食管、咽部可移行至下呼吸道而導致肺部感染。 另外，受污染器械設 備表面及被污染呼吸機管道內冷凝水中的病原體均可直接吸入或藉氣溶 膠顆粒吸入下呼吸道，引起呼吸 機相關性肺炎。機械通氣患者最可能的吸入途徑是沿氣管導管外呼吸道分泌物的吸入。 即使用

9、帶低壓或高壓氣囊氣 管導管，口咽部分泌物的吸入或漏入仍是很常見的。 文獻報道， 用高壓氣囊氣 管導管患者中 56 % 、 低壓氣管導管患者中 20%有微吸入。氣管插管破壞了口咽部與氣管間的屏障，損害了對口腔分泌物的有效清除功能，氣管局部損傷及干燥使氣管粘膜纖毛清除功 能降低，加劇了微吸入。昏迷、全身麻醉、 鼻飼、支氣管鏡檢查、食管疾病等亦促使微吸入 的發生。吸入的口咽部病原體可以來自胃或鼻竇等處。 半臥位可減少胃內容物的吸入， 但對口咽部分泌物吸入無影響。近來研究發現， 氣管插管患者聲門下導管球囊上穹隆區積液是細菌增殖的場所， 細菌濃 度可達 l08CFU ml 。 X 線檢查證實 50 %以

10、上患者存在積液，這種污染積液無疑增加微吸入的機會。目前已證實氣管導管內外表面有由一種不定型糖蛋白組成的生物被膜存在，經培 養及電鏡觀察， 73%的 生物被膜內含有細菌，濃度達 10 5CFU Inl 。生物被膜使抗生素不易 滲入，并中和或破壞抗生素， 從 而保護細菌生長。 這些微生物易位或藉吸痰導入方式便可進 入下呼吸道而引起肺炎。通過以上途徑或經血液， 致病微生物進人下呼吸道及肺組織。 機體借助于抗體、 補體的調理作用，肺泡巨噬細胞和中性粒細胞吞噬、消滅病原體。然而機體在疾病狀態下 （如休克。外傷等），患者肺內常有過多的炎性介質如腫瘤壞死因子（TNF ）、白細胞介素（IL）一 8等，引起炎癥

11、性肺損傷，致病微生物可隱藏于局部壞死組織內，逃避正常的清除機制。概言之，病原微生物在上呼吸道粘附、定植，繼而吸人下呼吸道， 突破機體的免疫防御機制，引起肺炎。因此，呼吸機相關性肺炎的發生是病原體與機體相互作用的結果。三、發病危險因素呼吸機相關性肺炎與其他醫院肺炎的發病危險因素有許多是共同的，但呼吸機相關性肺炎也有其獨立危險因素，如下表所示，這其中包括宿主和診療措施（醫源性）兩大類。由于診斷和收集資料標準不完全一致、確定危險因素的統計方法不一等，對各種危險因素的作用評價不盡相同。危險因素機械通氣非機械通氣機械通氣持續時間V慢性肺部疾病號病情嚴重程度上腹或胸部手術手術持續時間V年齡營養不良或低蛋白

12、血癥V免疫抑制劑治療V意識改變V氣道反射削弱或咳痰困難V住院時間延長V嚴重頭部創傷或顱內壓監測V大量吸入V鼻飼神經一肌肉疾病V性別V頭部創傷后巴比妥類藥物的應用胃酸抑制及應用抑酸藥或其他原因的胃液PH值增高V冃內容物大量吸入V重新氣管插管或自行拔管V呼吸氣道管路更換48hV先期抗生素治療V支氣管鏡檢查V休克V創傷后緊急插管V鈍器傷V應急性潰瘍（肉眼可見出血）V病原菌的特點機械通氣和非機械通氣患者發生醫院肺炎的危險因素兩者兼有VVVV具有地萬病和流行病的某些特點，其病原菌往往依地區不同而有一 定差力別，且與基礎疾病、先期抗生素應用、發病時間、病原菌的感染途徑等因素有密切關系。病原菌90%以上是細

13、菌。早發（入院 W 5 天，接受機械通氣 W 4 天）及無危險因素的患者，其病原菌與 社區獲得 性肺炎比較接近，主要病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 MSSA 、和腸道革蘭 氏陰性桿菌；晚發 性（入院 5 天，接受機械通氣 4 天）或具有危險因素的患者，其致病 菌大多為革蘭氏陰性桿菌，特 別是銅綠假單胞菌、腸桿菌屬細菌， MRSA 也常見。還有其 他如洋蔥假單胞菌、 軍團菌、 曲霉菌、 卡氏肺孢子蟲等呼吸機相關肺炎的病原菌以革蘭氏陰 性桿菌 為主，占 60% 以上。第三節臨床特征 醫院肺炎包括呼吸機相關性肺炎 （特別是晚發性呼吸機相關 性肺炎） ，除了在病原體分 布和流行學特征上與社區肺炎有

14、顯著不同外，在臨床上兩者亦有明顯差別。由于嚴重基礎 疾病、免疫狀 態低下及治療措施（藥物、機械通氣等）干擾等，臨床表現常常很不典型， 概括起來有下列特點。一、癥狀變化不定 激素、免疫抑制劑等藥物使醫院肺炎的癥狀被干擾或掩蓋；尚有患者因嚴重的基 礎疾 病而削弱機體反應性，故醫院肺炎起病較隱匿，發熱和呼吸道癥狀常不典型。在機械通氣 患者 可 以僅表現為紫紺加重、氣道阻力上升或肺順應性下降等。但也有部分患者突發起 病，呈暴發進程，使原 已處于呼吸衰竭狀態的患者的病程迅速進展且難以逆轉。二、X 線表現多變 呼吸機相關性肺炎一般表現為支氣管肺炎，但常常變化多端。嚴重脫水、粒細胞缺乏并發肺炎和艾滋病并發卡

15、氏肺梅子蟲肺炎患者， X 線片可以無異常發現。而在機械通氣患 者可以僅顯示肺不張，或者因為肺過度充氣使浸潤和實變陰影難以辨認。也有的因為合并存在的藥物性肺損傷、肺水腫、肺栓塞等而使肺炎無法鑒別。三、并發癥多 呼吸機相關性肺炎極易并發肺損傷（包括氣壓傷） 、左心衰竭、肺栓塞等。第四節診斷呼吸機相關性肺炎的診斷應包括臨床診斷、 組織學診斷、 病原學診斷三方面。 臨床診 斷 是 發現肺炎的重要線索， 也是建立肺炎診斷的前提和基礎。 組織學診斷是診斷肺炎的 “金 標 準”。而 病原學診斷是確定肺炎為感染性、選擇抗感染方案和決定治療成敗的關鍵。一、診斷原則1臨床診斷呼吸機相關性肺炎的各項指標均無特異性。

16、 對于先前無肺部疾患的患者， 依據臨床標準總能提示肺炎的診斷；但對有基礎疾病的機械通氣患者，其診斷價值降低。 因此，臨床 診斷于前者才有意義。2在有條件獲取肺組織標本時，依據肺組織學改變，結合肺組織病原學檢查是診斷呼 吸機相關性 肺炎的最可靠依據。3呼吸機相關性肺炎應盡量采用涂片染色、定量培養等作出病原學診斷，以指導治療。有條件時應做病原體分型鑒定，以獲取流行病學資料，找出感染源，便于采取有效控 制措施。二、臨床診斷 醫院肺炎（包括呼吸機相關性肺炎） 的臨床診斷通常并不困難， 與社區獲得性肺炎 一樣， 臨床表現包括發熱、咳嗽、咳膿痰、氣管支氣管吸出膿性分泌物、肺部濕呷音等。但由于呼 吸 機相關

17、性肺炎患者常有基礎疾病，加上住院期間接受各種診療操作，臨床表現常有差異， 而且其癥狀、 體征常被原發基礎疾病所掩蓋， 不像社區獲得性肺炎的臨床表現顯而易見。 早 期診斷依賴于臨床的高 度警惕和認識。 對以上所描述的具有呼吸機相關性肺炎危險因素的患 者出現原因不明的發熱或熱型改變； 咳嗽、咳痰或相關癥狀較前加重， 痰量增多或性狀改變， 尤其是 出現膿性痰； 氧療所需濃度增加或機械通氣所需每分通氣量增加而不能用原發基礎疾 病解釋； 新出現 浸潤灶或病灶明顯擴大， 在除外其他疾病基礎上， 可作出呼吸機相關性肺炎 的診斷。 臨床診斷標準 是較敏感的， 但特異性差。 發熱伴肺部陰影患者中肺炎可能性居第一

18、 位，但腹部手術后腹腔感染、鼻 竇炎（經鼻插管患者） 、敗血癥、尿路感染、胰腺炎、肺栓 塞、藥物熱、 肺纖維增殖性病變均可以有 類似表現。 X 線片上出現肺部陰影， 其原因亦很多。 一組臨床可疑呼吸機相關性肺炎患者 X 線陰影原因分析發現，感染性肺炎僅占35（ 110315 ），肺不張占 224（ 71 315 ），心力衰竭占 11 1（ 35 315 ），其他還有艾滋病、 肺 栓塞、肺纖維增殖性病變、肺出血、肺腫瘤及非細菌肺炎等原因，因此認為肺不張、心力衰竭是疑似呼吸機相關性肺炎患者中需要加以鑒別的最常見病變。 依臨床標準診斷， 肺炎的符合率約在 2 3。三、病原學診斷呼吸機相關性肺炎的病原

19、學診斷十分重要。只有確定感染的病原體，才能針對性治 療。近年來國內外所制定的呼吸機相關性肺炎診斷標準均非常重視病原學的檢測。目前有半數 呼吸機 相關性肺炎未能作出病原學的診斷。主要原因是病原譜廣，有些技術（取材和檢測） 要求高、代價大， 一般實驗室難以進行。下面就標本采集技術要點進行討論。（1）普通痰培養 多數呼吸機相關性肺炎患者發病之前口咽部已有革蘭陰性桿菌等致病菌定植。培養之前 標本涂片光鏡篩選法（每個低倍視野上皮細胞 v 10 個，白細胞數 25 個）僅能剔除污染嚴 重的痰標本，而免疫抑制患者痰標本中的白細胞數常達不到“合格標本”的規模數量。 痰液 普通培養主要用于社區獲得性肺炎的診斷，

20、對呼吸機相關性肺炎的病原學診斷價值不大。（二）氣管內吸出物檢測 機械通氣患者可直接從氣管，其他患者可經環甲膜穿刺吸出下呼吸道 分泌物進行檢 查。1 常規培養氣管內吸出物進行常規培養， 結果極少有陰性，但假陽性率高（主要為革蘭陰性桿菌）， 常導致呼吸機相關性肺炎過診。與組織學診斷標準相比，其敏感性達 82， 但異性僅 27。該檢查亦不能用作評價肺炎的療效。2顯微鏡分析近端氣管分泌物直接涂片作革蘭染色，其結果與半定量培養結果呈線 性相關。同時 將標本用氫氧化鉀溶液處理后觀察彈性蛋白，以此作為診斷呼吸機相關性肺 炎的指標，敏感性為 52%， 特異性 100%。彈性蛋白出現可早于肺浸潤改變1.8

21、77; 1.3d 。但非感染性肺壞死顯然影響了它的特異性。3. 定量培養臨界值定在106CFU/ ml。一般認為氣管內吸出物定量培養與 特異性較高的防污染樣本毛刷或支氣管肺泡灌洗液定量培養法相關性好，敏感性為38%91 %，特異性為 59% 92%。有研究發現，氣管內吸出物細菌定量培養的濃度增加先于肺葉出現浸潤灶4.8 土 3.2d，有早期診斷意義。4. 包裹抗體細菌的檢測文獻報道，該方法對下呼吸道感染診斷的敏感性和特異性分別為 46% 50%和 50% 100%。對于高度懷疑呼吸機相關性肺炎患者因事先已使用抗生素或標本送檢因素而致細菌濃度 v16CFU/ Ini 時，該方法起到協助和補充診斷

22、的作用。（三）遠端氣道分泌物的檢測遠端呼吸道分泌物檢測包括：確定微生物的存在及其濃度。炎癥及其吞噬反應的程度。可能的壞死組織。按采樣方法分以下三種：1 .直接抽吸法（非纖維支氣管鏡技術）經鼻或人工氣道向氣管插人導管或防污染樣本毛刷，通過吸引或刷取方法采集標本。該方法不用纖維支氣管鏡，創傷小，操作過程中對患 者氣體交換影響小， 可避免纖維支氣管鏡通道的污染。 缺點是對氣道無法直接觀察， 盲視采集標本難 以保證采集部位與病變部位一致，敏感性低。2 ?防污染樣本毛刷（PSB ）采樣經纖維支氣管鏡通道插人特制雙套管防污染刷采樣，優點是可直視氣道病變情況， 并可結合影像學資料， 直接進人相應病變部位采集

23、氣道分泌物 以提高檢驗陽性率， 并可免受口咽部菌群的污染。 缺點是纖維支氣管鏡可引起交叉感染， 患者耐受性相對差，并要求操作 者有熟練技術。通過 PSB 方法通常可采集遠端氣道分泌物約30. 001ml ，放人 fall 保菌液中，然后定量培養，細菌濃度達到 10 CFU /rnl 有臨床意義。其敏感性為 64 100， 平均為 82；特異性為 69 100，平均為 92。最近有作者認 為呼吸機相關性肺炎 的早期抗生素治療顯著改善預后，主張將 PSB 標本培養細菌濃度降為 102CFU ml 作為有診斷意義的標準，可減少漏診，而診斷特異性僅輕微降低。3. 支氣管肺泡灌洗（ BAL ）纖維支氣管

24、鏡嵌入的遠端肺泡面積是相應遠端氣道面積的100 倍， BAL 采集標本的范圍顯著多于 PSB 。 BAL 液中細菌濃度 l04CFU ml 可代表感染肺 組織中 細菌濃度 105一 l06CFU ml。 BAL 定量培養診斷醫院肺炎的敏感性為72 100 ，特異性為 69 100 。 BAL 取材方法使微生物系列分析成為可能， 在定量培養同時可作離 心涂片， 早期作病原學初步診斷，以指導治療；近年有人推薦微量灌洗（ mBAL ），即一次 性灌洗 10 20ml ，吸引回收液即可，不作反復灌洗，可減少污染。 BAL 可作細胞學分析， 有助于與出血、腫瘤等病變鑒別。4. 防污染支氣管肺泡灌洗（ P

25、BAL ）該方法可進一步提高 BAL 特異性（達 92 ），其 敏感性 為 97% 。四、組織學診斷 .肺炎的組織學診斷標準規定為： 肺泡及細支氣管遠端有炎性細胞浸潤， 革蘭染色可見纖 維素滲出 物和細胞碎片， 中性粒細胞吞噬細菌現象， 或因產生過多的蛋白溶解酶致肺組織壞 死。標本采集可通 過經支氣管肺活檢（ TBLB ）、經皮肺活檢、開胸肺活檢及尸檢等途徑。 然而這個“金標準”仍存在 3 個主要問題：肺組織標本難以獲取。即使通過尸檢、肺活檢獲取肺標本， 難以在肺炎發病同時獲得， 也就不能肯定肺病理變化是否代表臨床發病情況。經驗性抗生素、糖皮質激素治療，常使培養結果及組織學表現變得不可靠。呼吸

26、機相關性肺炎準確診斷仍是一個難題。 它的診斷準確性不但關系到患者病情診斷、 治療、預后， 而且是確定呼吸機相關性肺炎流行情況、危險因素評價是否可靠的關鍵因素。臨床上對任何一種檢測手段都要考慮到它的敏感性和特異性，必要時可同時做多項檢查， 即聯合檢測。 研究已證實綜合 PSB 與 BAL 檢測結果可提高呼吸機相關性肺炎診斷的敏感性和 特異性。臨床診斷盡管準確性差， 但苦革分析提示， 將臨床診斷與其他實驗室檢查綜合分析， 可顯著提高肺炎 診斷的準確性。五、診斷標準不少國家包括我國都制定有下呼吸道醫院感染或醫院肺炎的診斷標準。但出發點或目的不完全相同，診斷標準可以差異很大，譬如為控制耐藥菌傳播，在I

27、CU 氣管插管患者只要氣管吸引物出現病原菌特別是腸道革蘭陰性桿菌，即使臨床尚未肯定肺炎， 就應按呼吸機 相關性肺炎處理， 采取控制措施； 若為統計呼吸機相關性肺炎的比較發病率，則需要在較長時 期內保持相對穩定、 適用于所有患者、 并能使監控人員根據通常的臨床表現和實驗室所 見便可作 出診斷的診斷標準； 倘為治療目的， 則要求診斷標準具有高度特異性。 以下所附中 華醫院管理學會 醫院感染管理專業委員會制訂并經衛生部審定和頒布的醫院感染診斷標準（試行） 中關于下呼吸道醫院感染的診斷標準適用于監控使用， 亦強調了病原學診斷， 以提 高診斷 特異性，同樣適于呼吸機相關性肺炎診斷的一般要求。附：下呼吸道

28、醫院感染診斷標準、臨床診斷1 ?患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一：發熱。白細胞總數和（或）中性粒細胞比例增咼。X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2 ?慢性氣道疾患患者穩定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或 X 線胸片顯示與人院時比較有明顯改變或新病變。二、病原學診斷 臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷1 ?經篩選的疾液，連續兩次分離到相同病原體。2 .痰細菌定量培養分離病原菌數1 06CFU/ml 。3 ?血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。4.經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數106CF

29、U/ml ;經 BAL 分離到病原菌數多 106CFU/ml ; 或經 PSB 、PBAL 采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支氣管擴張者病原菌數必須 106CFU/ml 。5 ?痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體。6 ?免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。說明：1 ?痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞 V 10個/低倍視野和白細胞 25 個/低倍視野或鱗 狀上皮細胞： 白細胞 w 1 : 2.5; 免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同 時存在，白細胞數量可以不 嚴格限定。2 ?應排除非感染性原因如

30、肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。 3?病變局限于氣道者為醫院感染氣管一支氣管炎；出現肺實質炎癥（X 線顯示）者為醫院內感染肺炎（包括肺膿腫） ，報告時需分別標明。第五節治療采取積極有效措施治療患者， 既是治療需要， 也是預防（控制細菌特別是耐藥菌傳播） 的重要環節。 呼吸機相關性肺炎治療包括抗感染治療、支持治療、 免疫治療、 痰液引流等綜 合措施。 成功的治療 取決于感染病原體種類、 宿主免疫功能狀態、 基礎疾病種類及嚴重程度。 抗感染治療的選擇。其中抗 感染治療最為重要。一、抗菌藥物的選擇 細菌是呼吸機相關性肺炎最常見的病原體， 目前仍以革蘭陰性桿菌占主導地位，

31、但與20 世紀 70 年代至 80 年代早期比較，近 10 余年來革蘭陰性桿菌耐藥率顯著增加，因此對于 呼吸機相 關性肺炎的抗菌藥物選擇顯得日益困難。茲就常用藥簡要介紹之。1? B 內酚胺類抗菌活性強，雖然呼吸道濃度大多不足血清濃度的10%，但其 MIC 極低，故仍具很強的抗菌作用，且藥物毒副作用相對較少， 因此是治療呼吸系統感染 （包括呼 吸機相關 性肺炎）的最常用藥物之一。第三代頭抱菌素對 3 內酸胺酶相對穩定。頭孢曲松 和頭孢塞肟對耐青霉素肺炎鏈球菌甚為敏感，對大多數腸桿菌科細菌亦保持較好的抗菌活 性，適用于早 發性和輕中度呼吸機相關性肺炎。頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良 好的抗菌

32、作用， 后者對 3 內 酚胺酶不穩定， 但與酶抑制劑制成的復合制劑 （頭孢哌酮舒巴 坦鈉）具有明顯的抗菌活性，是晚發 性和重癥呼吸機相關性肺炎的聯合治療藥物之一。青 霉素類如替卡西林（特別是替卡西林克拉維酸復 合制劑） 、美洛西林、哌拉西林都具有抗 假單胞菌的活性， 亦適用于中重癥呼吸機相關性肺炎。 哌 拉西林三唑巴坦對超廣譜酶也有 抑制作用， 被推薦用于重癥醫院肺炎，取得良效， 并且可以減少第 三代頭抱菌素的用量， 避 免 MRSA 的形成。替卡西林克拉維酸對嗜麥芽窄食單抱菌有效，是目前治 療此種細菌感 到各種細菌。 一般說在這些患者呼吸道標本中分離到的表皮葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他 革蘭

33、陰性桿菌、 除流感嗜血桿菌外的嗜血菌屬細菌t 微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌等臨 床意義很難肯定，必要時可重復培養（定量或半定量） 。在已經或正在接受抗生素治療者， 呼 吸道標 本培養結果更缺少診斷價值。臨床醫生對實驗室培養結果要根據理論知識結合臨床 病情作出診斷， 既 重視實驗室結果， 又不要為之所困，被一些無意義的培養結果“牽著鼻子 跑”而頻繁地更換藥物。 作 者主張：在充分評估臨床和實驗室資料的基礎上，對重癥感染要做到治療方案“到位”。除非原方案明顯錯誤或不合理，更改治療一般應在治療 72h 后。聯合治療要保持完整性， 不要只更換其中一種藥物， 過幾日再改另一種藥物， 要更改則整 個方

34、案 都更改。第六節預防與控制 呼吸機相關性肺炎發病率高，病死率居高不下，治療困難。加 強預防是控制其發病、 降 低病死率的重要途徑。 目前預防措施主要是針對易感危險因素即發病機制而提出的。 盡管現 有醫療條件下許多易感因素難以避免， 但許多研究已證實， 部分呼吸機相關性肺炎通過相應 的預防措 施是可以預防的。預防措施可分抗生素方法（如 SDD ）和非抗生素方法（如體位）。 下面從呼吸機相關 性肺炎發病原理分別敘述。一、減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入（一）改進營養支持治療方法 營養不良是呼吸機相關性肺炎發病的危險因素之一，營養支持治 療亦是危重患者常規治療的一部分。從預防呼吸機相關性肺

35、炎發病的角度來看，胃腸道喂養方法優于全胃腸外 營養。 在應 急狀態下， 胃腸道并不是一個休眠器官， 盡管在外傷后一段時間內結腸蠕動受到 抑制， 胃腸減壓是 必要的， 但小腸運動及其他功能仍保持完整。 小腸喂養可最大限度地減少 細菌通過腸黏膜向外移行， 并可維持正常腸道菌群平衡， 因而胃腸道喂養可預防感染。 喂養 應注意以下幾個問題，以減少呼吸機 相關性肺炎的發病。 喂養過程中盡量減少誤吸危險 因素，提倡半臥位。 用小號胃管， 少量持續喂養。 當然這樣會使胃 pH 升高，可在喂養過 程中監測胃內pH，使pH保持在3. 5以下，也可用酸化的喂養食物。可將導管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。（

36、二）控制胃內容物的反流（體位） 胃內細菌是呼吸機相關性肺炎病原菌的重要來源。這些患 者中胃液反流很常見。當患者處于平臥位、 胃中含有大量內容物時， 反流更易發生。 因此對機械通氣患者采用半臥位姿 勢是減 少胃內容物吸人下呼吸道的簡單、有效的方法。（三）改進應激性潰瘍的防治方法正常胃內 pH 保持在 1 2,當胃內 pH > 4,胃內革蘭陰性桿菌過度生長。許多研究證 實，定植于下 呼吸道的革蘭陰性桿菌2040源于胃。預防和治療應激性潰瘍消化道出血，常用藥物如抗酸劑、H2受體持抗劑均有提高胃液 pH的作用，而硫糖鋁無此作用。一般認為此三類藥物防止應激性潰瘍效果無差別。許多研究提示,硫糖鋁與H

37、2 受體拮抗劑、抗酸劑的效果相仿 , 但可顯著降低呼吸機相關性肺炎的發病率。 這方面仍有爭議 , 可能與肺炎 診斷標準 及研究對象不同有關。 目前對呼吸機相關性肺炎的高危人群 , 若需要防止應激性潰 瘍時, 通常首選硫糖 鋁。（四）聲門下分泌物的引流 氣管插管患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙常有嚴重污染 的積液存在 , 其量為315ml 不等。聲門下分泌物誤吸人下呼吸道是呼吸機相關性肺炎病原菌的重要來源。我 們應用聲門下可吸引氣管導管的研究證明可降低由原發性內源性感染菌群（革蘭陽性球菌及流感嗜血桿菌等）引起的呼吸機相關性肺炎的發病率，吸引組呼吸機相關性肺炎為23，而非吸引組為 45%（ P

38、V 0. 05）。但不能降低繼發性內源性感染菌群（主要為腸桿菌屬菌 群 和銅綠假 單胞菌）引起的呼吸機相關性肺炎的發病率。（五）氣管導管表面生物被膜的清除盡早拔管或改進導管的生物材料可減少或消除導管表面生物被膜的形成。有報道，大 環內酯類藥 （如阿奇霉素、克拉霉素）可減少生物被膜的形成，增加生物被 膜對其他抗生素 的通透性，減少細菌在生物被膜內定植，可望減少呼吸機相關性肺炎的發病率。（六）選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染 （ SDD ）是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病需 氧微生 物， 避免其移行和易位， 切斷醫院感染的內源性感染途徑， 從而預防呼吸機相關性肺 炎的發生。理

39、想SDD用抗生素應具備下列特點：抗菌譜覆蓋腸桿菌屬、假單胞菌屬和不動桿菌屬細菌。 鼓膜不吸收或很少吸收，以保證管腔內有較高的抗生素濃度。必須是殺 菌劑。具有選擇性抗菌活性，即不影響厭氧菌群。藥物不易被胃腸道內容物滅活。目前常用SDD藥物包括三種不吸收抗生素（妥布霉素、多部菌素E、兩性霉素B）。一般認為SDD 可降低呼吸機相關性肺炎的發病率，但能否降低病死率仍有爭議。對 SDD 持謹慎態度 的另一個原因是有研究顯示 SDD 使耐妥布霉素的腸桿菌 比例增高， 同時 MRSA 引起的呼 吸機相關 性肺炎發生率高于對照組。所以目前 SDD 不作常規應用，僅僅用于特殊群體的預 防（如外傷、高危外 科手術

40、和器官移植的患者） 。（七）合理使用抗生素 抗生素是引起口咽部菌群失調和病原菌特別是革蘭陰性桿菌和真菌在口 咽部定植的 主要原因。廣譜或超廣譜抗生素的應用給多重耐藥致病菌所致呼吸機相關性肺炎的治療帶來 了困難，也是該病病死率居高不下的原因之一。因此，臨床上應合理使用抗生素。二、切斷（外源性）傳播途徑 切斷病原體傳播途徑是控制呼吸機相關性肺炎的有效方法。 1 個 世紀前推行的消毒隔離和無菌技術曾有效地預防了醫院感染的發生。近年來各類抗生素的使用非但沒有使醫院 感染率 （包 括呼吸機相關性肺炎）下降， 反而使發生率有所上升， 并出現了許多多重耐藥菌 株。這除了與宿主因 素、 各種新診療技術而致的易

41、感性增加有關外， 與醫務人員忽視消毒隔 離和無菌技術不無關系。所以 醫務人員應增強無菌意識，要特別注意以下幾點。（一）洗手 醫務人員的手是傳播呼吸機相關性肺炎病原菌的重要途徑。調查發現不少醫務人員的 手常有革蘭陰性桿菌和葡萄球菌的定植。醫務人員在護理、檢查重癥感染患者時能導致病 原菌在患者之 間傳播、 定植，還可通過吸痰或其他操作致使細菌直接進人下呼吸道引起呼吸 機相關性肺炎。醫院應 提供方便的自來水裝置及洗手設備，并指導醫務人員正確洗手。（二）公用器械的消毒滅菌 污染器械如呼吸機、纖維支氣管鏡、霧化器是呼吸機相關性肺炎發生 的又一重要途徑。 纖維支氣管鏡檢查后并發肺部感染的發生率為 0. 5

42、%3%，部分與纖維支氣管鏡消毒 不徹 底及污染有關。近年亦有纖維支氣管鏡檢查導致肺結核交叉感染的報道。我國是結核病高 發區， 所以纖維支氣管鏡的消毒方法應保證有效地殺滅結核分枝桿菌。呼吸機管道是呼吸 機相關性肺炎病原體 的又一重要來源，這主要是由于醫務人員在常規更換呼吸機管道時污 染了管道系統。傳統方法是每 24h 更換 1 次管道。最近美國醫院感染控制顧問委員會（HICPAC ）推薦至少 48h 以上更換 1 次管道，以減少管道被污染的機會。Hess 等發現，延長至 7d 更換五次管道并不增加甚至可能減少呼吸機相關性肺炎的發病率。目前認為呼吸機 管道以 2 7d 更換 1 次為宜。我們在慢性

43、阻塞性肺疾病呼吸衰竭接受機械通氣患者呼吸及氣路細菌監測時發現， 超過 24h 更換呼吸機導管， 其污染發生率和程度均顯著增加， 其病原 菌與患者下呼吸道 菌群有高度一致性， 故主張感染相關呼吸衰竭接受機械通氣患者， 呼吸機 管道仍以每 24h 更換 1 次 為宜，并嚴格避免更換過程中的污染。呼吸機霧化器及氧氣濕化 瓶的污染也是一個重要的感染源。呼吸 機濕化器是通過加溫氣化原理，溫度在50C 左右可防止幾乎所有病原菌在濕化液中的定植及生長。 但許多單位使用濕化器時溫度調節較低， 會 增加污染 的機會。（三）患者及病原體攜帶者的隔離 呼吸道合胞病毒傳播可引起暴發流行，易殃及患者、 醫務人 員，且較

44、難以控制。該病毒感染者應予隔離。 由于某些致病菌特別是多重耐藥菌給治療帶來困難， 病死率高， 故有人建 議在有 條件時對 MRSA 、銅綠假單胞菌感染、 產 ESBL 菌感染及攜帶者在積極治療的同時予 以隔離，耐萬 古霉素腸球菌感染則必須隔離。（四）保護性隔離 將高危人群與外界充滿各種微生物的醫院環境進行保護性隔離，可有效地防止 呼吸機相關性肺炎的發生。 通常是將患者置于層流室， 醫務人員進人時必須戴口罩、 帽子及穿無菌 隔離衣， 此法可有效阻止部分外源性病原菌所致的呼吸機相關性肺炎， 目前主要用于器官移 植、粒細胞缺乏癥等嚴重免疫功能抑制者。三、提高機體免疫防御功能 全身或局部免疫防御功能受

45、損是住院患者易發生肺炎的原因之一。加強 重癥患者的營養支持、 積極維護內環境平衡、 合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物、 給建立人工氣道患者創 造條件 盡早拔管及采用免疫調節劑等均有助于減少呼吸機相關性肺炎的發生。近年使用免 疫調節劑預防醫院感 染包括呼吸機相關性肺炎的研究較多，現作簡介。1免疫球蛋白有人對一組外科疾病患者靜脈使用丙種球蛋白，對照研究發現，該治療方法可使革蘭陰性桿菌醫院肺炎的發病率下降。2集落刺激因子（ CSF ） 該制劑增加外周血中粒細胞數量和提高其功能，可顯著 降低粒細胞 減少或缺乏患者醫院肺炎的發病率。 動物實驗證實 GCSF 能促進中性粒細胞再 循環 至受革蘭陰性 桿菌感染

46、的肺，降低醫院肺炎的病死率。3. 丫干擾素 氣道霧化丫干擾素可激活肺泡巨噬細胞，對細菌性或非細菌性肺部感 染有潛在治 療和預防作用。局部給予優于全身用藥。4. 其他抗脂多糖抗體 ES 和某些細胞因子受體桔抗劑等正在被研究或已被證明在預 防和治療呼 吸機相關性肺炎中有一定效果。1994 年 CDC 制定的醫院肺炎防治指南中指出， 醫務人員教育是有效控制醫院感染工程 的基礎， 對控制呼吸機相關性肺炎發病尤其重要。 呼吸機相關性肺炎的危險因素甚多， 發病 機制復雜，這就決 定了難以采用一種或某幾種防治措施來控制目標。全體醫務人員的重視。 綜合防治可能是控制呼吸機相 關性肺炎的最佳策略。第二十八章機械

47、通氣相關性肺損傷第一節概述機械通氣相關性肺損傷是指應用呼吸機過程中由于機械通氣因素和肺部原發病變共同 作用導致的 肺組織損傷。 機械通氣可使正常的肺發生損傷或已損傷的肺發生再損傷， 表現為 肺泡破裂、間隔破壞 或氣腫、氣胸或縱隔氣腫、皮下氣腫、肺泡過度膨脹、肺泡上皮損傷、 肺毛細血管通透性增加、 肺泡 透明膜病、 炎性細胞浸潤和肺水腫等。 一但是實際臨床上很難 區分出原有的肺部病變和機械通氣相關 性肺損傷。 早在 20 世紀 60 代就發現在長期或高壓力 性機械通氣過程中患者可呈現進行性肺順應性下 降， 彌漫性肺不張、 肺水腫導致肺氧合和通 氣功能惡化， 并提出了 “呼吸機肺的概念” 。但其后

48、 近 20 年中人們一直認為呼吸機肺主要是 由于肺部病變本身和吸入高濃度氧引起的。 80 年代末， DrKollobow 等通過動物實驗證實機 械通氣本身的確可導致類似 ARDS 的急性肺損傷。 90 年代以來對 機械通氣相關性肺損傷的 發生機制和防治策略進行了深入研究，認識到它是導致機械通氣治療失敗的重 要原因之一， 成為恢復肺的結構和功能的重要障礙。有報道，機械通氣相關性肺損傷的發生率為13 35 ，病死率可達 31。過去認為，機械通氣相關性肺損傷的產生與機械通氣的高氣道壓有關， 故稱為氣壓傷。 近年來的深入研究發現， 引起機械通氣相關性肺損傷者不一定都是高 氣道壓，如肺容積過 度擴張，即

49、使無高氣道壓，也可招致機械通氣相關性肺損傷， 故有些學 者主張應稱為容積傷。 但如肺 病變實質嚴重不均時， 病變嚴重的肺泡尚未開放時， 相對正常 的肺泡已過度擴張， 并隨呼吸運動被 反復牽拉， 可引起肺泡破裂或肺泡毛細血管的彌漫性損 傷。持續時間長第二節 病因可以毫不夸張地說，凡是實施機械通氣時都不可避免地會發生肺損傷，只是程度不同 短不等而已。 是否發生肺損傷， 一方面取決于選用機械通氣的模式是否恰當， 相 關參數是否合適， 同時還取決于機體本身，特別是肺的狀態。一、呼吸機相關因素1. 氣道壓包括吸氣峰壓（ PIP ）、平臺壓（ Pplat ）、平均 氣道壓（Paw）和呼氣末正壓。PIP&g

50、t;40cmH2O，氣胸發生率明顯增加。高PIP能引起彌漫性肺損傷，因為高PIP 使肺泡過度充張，肺泡毛細血管屏障受損，通透性增加，致使液體、蛋白質、電解質等小分子物質大量漏出。中等水平的呼氣末正壓（PEEP ）可以保護肺泡免受機械通氣相關性肺損傷，但過高的 PEEP 則加重機械通氣相關性肺損傷。2. 通氣量有人比較了高壓高容通氣、高容低壓通氣（鐵肺）和高壓低容通氣對健康兔的影響，結果顯示，不論氣道壓高低，只要潮氣量過大，就可發生高通透性肺水腫。相反，高壓低容通氣的家兔則無機械通氣相關性肺損傷， 表明機械通氣時潮氣量過大是機械通氣相 關性肺損傷的最重要原因。3. 通氣方式高流量、高通氣頻率和短

51、吸氣時間可誘發微血管損傷，某些肺區的過度充張或高流速產生的切變力可能對機械通氣相關性肺損傷發生起作用。4?吸人氣氧濃度（ FiO 2 ）過高可減少肺泡表面活性物質的形成，增加對機械通氣相關性肺損傷的易感性。二、患者因素肺泡表面活性物質缺乏者易發生機械通氣相關性肺損傷，重度廣泛肺感染患者因炎性 細胞浸潤和釋放各種有害物質而降低了對機械通氣相關性肺損傷的防御能力。機械通氣相關性肺損傷的發生也和患者的基礎肺疾病有密切關系，重度肺氣腫者易發生氣壓傷，胃酸誤吸致肺組織壞死者發生率為 50， ARDS 患者的機械通氣相關性肺損傷發生率更高。第三節 發生機制目前認為造成機械通氣相關性肺損傷的主要原因是通氣量

52、過高和壓力過大（相對于已發生病變的肺） ，具體機制如下：1氣壓傷 機械通氣本身和肺泡的病變均可使各部分肺泡充氣不均勻，某些肺泡的跨肺泡壓過高，肺泡過度擴張。肺泡內的表面活性物質失活、肺泡上皮和血管內皮通透性增加；中性粒細胞聚集，引起炎癥反應，最終導致肺損傷，甚至發生肺大抱、氣胸等。目前研 究證明肺氣壓傷實際上是肺容積傷。2容積傷 20 世紀”年代初人們發現，即使負壓機械通氣，肺泡內為負壓亦可引起肺損傷。這是由于肺泡充氣過多使其過度擴張，引起區域性過度通氣，即使相對正常的肺泡，若給予過大的通氣量，肺泡內壓顯著增加，也可引起肺泡破裂。3剪切力 損傷即呼氣末已經塌陷的肺泡隨呼吸周期發生張閉，產生剪切

53、力。肺泡在吸氣和呼氣相反復發生擴張、 縮小運動， 肺泡壁受到與其擴張力相垂直的牽力， 即剪切力的 作用而受損傷，如造 成肺泡破裂。PIP 與 PEEP 的差值越大，呼吸頻率越快，即肺泡擴張與縮小的變化幅度越大， 頻率越快， 則剪切力越大， 尤其是在肺順應性不等的肺組織連接處更 容易產 生較高的剪切力，造成肺泡損傷。第四節 臨床表現機械通氣相關性肺損傷的臨床表現無特異性，可表現為急性肺損傷加重導致的進行性低氧血癥，呼吸機壓力參數升高。此很容易被誤診為原發病加重或治療效果不佳。胸部X線片出現間質肺氣腫、張力性囊性氣泡。發生氣胸、縱隔氣腫時可由相應臨床表現和X 線片證實，機械通氣過程中氣胸發生率為3

54、 5。由于機械通氣時患者多無法陳述其不適感受， 嚴重時患者神志不清，處于淺昏迷或昏迷狀態，這時全憑醫生對患者的細心觀察，如出現下述征象應疑有自發性氣胸。1）正壓人工通氣患者在通氣過程中呼吸頻率突然加快。2）人機同步性能突然發生故障，雙方不協調，患者煩躁不安。3）PIP 突然迅速升高。4）胸部局部叩診鼓音，呼吸音減低。5）有時可出現皮下氣腫。第五節 肺力學參數監測為了及時發現和避免機械通氣相關性肺損傷的潛在危險，需要監測一系列肺力學參數。 目前先進的 呼吸機和各種呼吸力學監護儀均可對肺力學參數進行床邊持續監測。1吸氣平臺壓（ Pplat ） Pplat 反映了吸氣末肺內各部分肺泡的平均壓力（由于

55、肺內氣體 分布不均勻，吸氣末的最大和最小肺泡壓可能分別接近 PIP 和 PEEP, 是引起氣壓傷的直接 因素。一般 認為，正常肺達肺總量時的平均肺泡開放壓為35-45crnH2 0。因此，機械通氣時肺泡能承受的最大峰壓為35crnH 2O，應控制在35crnH 2O以下。2吸氣峰壓（ PIP） 由于受氣道阻力的影響 ,其與氣道傷無直接關系。但 PIP 可影響 平臺壓在各 肺泡分布的均勻性。某些肺泡的吸氣末壓可能接近PIP，因此PIP對判斷氣壓傷的嚴重性具有參考意義。3呼氣末正壓（ PEEP ） 此值應處于壓力一容積曲線吸氣開始平坦段轉折點以上。因 為重新擴 張萎陷的肺泡需要一個比擴張正常肺泡更

56、高的跨肺壓 ,故可使肺損傷加重。 隨著急 性肺損傷的加重，具有通氣氧合功能的肺泡越來越少，其所承受的跨肺壓越來越高。4平均氣道壓（ Pmean ） 據報道， Pmean 與急性肺損傷發生率相關，故將其作為判斷肺損傷的指標，但 Pmean 值是由吸氣和呼氣相的壓力組成的，PEEP 和 Pmean 的升高均使其增高，而適宜的地 PEEP 可減輕肺損傷，氣道阻力引起的PIP 則與肺損傷無關，因此 Pmean 不宜單獨作為提示肺損傷因素的指標。5潮氣量傳統概念認為， 1015ml kg 潮氣量是允許的。 但資料顯示， 對于發生 50 急性 肺損傷病例而言，在 8ml/kg 潮氣量水平時已處于壓力一容積曲線上曲線最高的轉折 點，提示應采取更 保守的潮氣量或實行允許性低通氣。呼吸系統靜態壓力一容積曲線可較好地反映肺的力學性能如肺順應性、肺泡可復張性。復張程度和壓力范圍等。根據壓力一容積曲線調整呼吸參數，可以作為降低機械通氣相關性肺損傷的策略