1、卵巢良性腫瘤臨床路徑（ 2009 年版）一、卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ ICD-10 ： D27 ）行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術（ICD-9-CM-3 : 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -婦產科學分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社）1 .婦科檢查提示。2 .盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南 -婦產科學分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社）1. 手術方式:卵巢腫瘤剝除術或附件切除術。2. 手術途徑:經腹腔鏡或開腹。（四）標準住院日為W 10

2、天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷符合 ICD-10:D27 卵巢良性腫瘤疾病編碼。2. 符合手術適應證，無手術禁忌證。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術前準備（術前評估） 2 天。1. 所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清腫瘤標記物；（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（5 ）宮頸細胞學篩查： TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部 X 片。2. 根據患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔 C

3、T 或MRI 檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛 醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯合麻醉。2. 術中用藥： 麻醉常規用藥、 止血藥物和其他必需用藥。3. 輸血：視術中情況而定。4. 病理：術后石蠟切片，必要時術中冰凍切片（九）術后住院恢復W 7天。1. 必須復查的檢查項目：血常規、尿常規。2. 術后用藥：根據情況予鎮痛、止吐、補液、維持水和 電解質平衡治療。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物

4、臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 傷口愈合好。3. 沒有需要住院處理的并發癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 因化驗檢查異常需要復查，導致術前住院時間延長。2. 有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。3. 因手術并發癥需要進一步治療。4. 術后病理提示為惡性腫瘤，則轉入相應的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 卵巢良性腫瘤（ICD-10 : D27）行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術（ICD-9-CM-365

5、.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性別：_年齡： _門診號：住院號： 住院日期：年月 日出院日期：年 月日 標準住院日w 10天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估 術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診元成術前小結、上級醫師查房記 錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術 期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品 協議書、輸血同意書手術手術標本常規送石蠟組織病 理學檢杳術者完成手術記錄完成術后病

6、程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術 后注意事項重 占 八、 醫 囑長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血、尿、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病篩查、血清腫瘤標記物宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲、胸片、心電圖必要時行腹部超聲，盆腔CT 或MRI,腸道及泌尿系造影， 心、肺功能測定（必要時）長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑：常規準備明日在全麻 或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開 腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除 術手術野皮膚準備配血術前禁食水陰道準備腸道準備抗生素導尿包其他特殊醫囑長期醫囑： 一級護理明日流質飲食保留腹

7、腔引流管，記引流量 （酌情）留置導尿，記尿量臨時醫囑：今日在在全麻或腰硬聯合麻 醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢 腫瘤剝除術或附件切除術心電監護、吸氧（必要時）補液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫囑主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和設備入院護理評估術前宣教、備皮等術前準備 通知患者晚22時后禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院4-6日（術后第1 日）住院5-7日（術后第2-3 日）住院第6-10天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫師查房完成病歷書寫拔除腹腔引流管（酌情）拔除導尿管上級醫師查房，進行手術及 傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等 向患者交代出院后的注意 事項重 占 八、 醫 囑長期醫囑： 一級護理流質飲食抗生素可停留置導尿管臨時醫囑：換藥 酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質平衡其他特殊醫囑長期醫囑：二級護理半流質飲食（根據情況）停腹腔引流記量停尿管接袋記量 臨時醫囑：換藥復查血常規復查血腫瘤標記物（術前異 吊者）出院醫囑：全休4周禁盆浴和性生活 1個月出院帶藥主要