1、心力衰竭的管理心力衰竭是各種心臟疾病發展到晚期的一組綜合征，隨著心血管診療技術和介入治療的不斷推陳出新，在心血管疾病事件鏈的始動階段，對于危險因素及各種心血管疾病能以多種方式得到最大程度的救治，然而，隨著心血管疾病幸存人群的增多，最終發展到心力衰竭的患者也與日俱增，心衰目前已成為心血管領域最難攻克的"堡壘！目前所有心血管領域的最新研究進展幾乎都圍繞著心衰這個熱點課題。心衰是一種復雜的臨床綜合征，心衰患者除進行規范藥物治療之外，更需要多學科的綜合管理。建立多學科合作團隊包括心臟專科醫生、全科醫生、護士、藥師、康復治療師、營養師，來提高心衰診治水平，降低心衰患者死亡率,減少住院次數，改善

2、生活質量。心衰的管理應以患者為中心，遵循心衰指南及相關疾病指南，涉及住院前、住院中、出院后的多個壞節。包括急性期的救治、慢性心衰治療的啟動和優化、合并癥的診治、有計劃和針對性的長期隨訪、運動康復、生活方式的干預、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等。這需要多學科的支持，做好此項工作是心衰診治體系中必不可少的部分。一、心衰管理的內容心衰患者的管理目標是提供一個"無縫的”醫療保健體系,這個體系包括貫穿醫療保健全程的社會和醫院。管理的內容包括:(1)優化的藥物和器械裝置的管理；(2)充分的患者教育,特別強調依從性和自我保健；(3)患者參與癥狀的監測和利尿劑的彈性使用；(4)出院

3、后的隨訪;(5)失代償發作時促進就醫；(6)對體重、營養狀態、功能狀態、生活質量或實驗室所見不明原因的變化進行評估，并采取相應的干預；(7)獲得先進的治療選擇；(8)對患者和家人提供心理支持1,2。二、出院及隨訪計劃心衰患者出院后2-3個月內死亡率?口再入院率高達15%和30%，因此將出院后早期心血管事件高發這一時期稱為心衰的易損期3。這個易損期可以通過協調出院計劃來解決45。患者的出院標準至少包括血流動力學穩定、腎功能穩定且基于循證醫學證據的藥物穩定24小時以上。心衰患者出院后1-2周應及時至心衰治療團隊門診隨診，以便及時調整治療策略。ACCF/AHA指南更是推薦在心衰患者出院后3天內即應開

4、始電話隨訪6。所有心衰患者均應制定具體的隨訪計劃，且具有可接受的、詳細的、以證據為基礎的護理計劃，確保最佳的藥物治療和所有必要的依從性措施。心衰的隨訪內容包括：(1)監測癥狀、NYHA心功能分級、血壓、心率、心律、體重、腎功能和電解質;(2)神經內分泌拮抗劑是否達最大耐受或目標劑量；(3)調整利尿劑的種類和劑量；(4)經過3-6個月優化藥物治療后,是否有ICD和CRT指征;(5)針對病因的治療；(6)合并癥的治療；(7)評估治療依從性和不良反應；(8)必要時行BNP/NT-proBNP.胸片、超聲心動圖、動態心電圖等檢查，通常在規范化治療后3個月、臨床狀況發生變化以及每6個月1次的病情評估及時

5、進行（9）關注有無焦慮和抑郁；（10）心臟專科醫生應每年與患者進行1次病情討論，審查當前的治療方案，評估預后，制定后續治療方案或植入心臟輔助裝置或進行心臟移植。病情和治療方案穩定的慢性心衰患者可在社區或基層醫院進行隨訪。患者教育患者缺乏自我管理的知識和技巧是心衰反復住院的重要原因之一。通過教育能提高患者的自我管理能力和藥物依從性。心衰患者教育包括：（1）了解心衰的病因、癥狀和疾病演變；（2）做出現實決策包括臨終治療的決定；（3）監測和識別體征和癥狀的變化；（4）知道如何及何時聯系專業醫師；（5）按照專業建議，知道何時自我管理利尿治療和液體攝入；（6）了解藥物的適應癥、劑量和副作用；（7）認識常

6、見的副作用并知道何時通知專業醫師；（7）認識手術/植入裝置的重要性和獲益；（8）認識常見的手術/植入裝置并發癥并知道何時通知專業醫師。四、生活方式建議生活方式建議是自我保健教育的關鍵成分，雖然目前很少有證據表明,特定的生活方式建議可改善生活質量或預后。應給患者提供足夠的最新建議來做生活方式調整和自我保健的決定，理想的是對住院的那些患者，在出院前就開始給予生活方式的建議。信息應根據個體需要因人而異,具體的生活方式建議包括：（1）戒煙和戒毒；（2）戒酒或避免過多飲酒，特別是酒精性心肌病患者；（3）監測體重和預防營養不良；（4）限制鈉鹽的攝入（6g/天）;（5）避免過多液體攝入；（6）認識需要改變液

7、體攝入如：在高溫和高濕、惡心/嘔吐時，增加攝入,嚴重心衰患者可考慮限制液體1.5-2L/天,以緩解癥狀和充血;（7）認識睡眠問題及其與心衰的關系，并知道如何優化睡眠。五、運動康復研究顯示,通過運動訓練的體力調節可改善心衰患者的運動耐力、健康相關的生活質量，并降低心衰住院率7。單項大型隨機對照試驗顯示，運動康復對全因死亡率或全因住院率的一級復合終點，有適度而非顯著的降低8。心衰患者,如無禁忌證，無論LVEF是否降低,都應進行有規律的有氧運動，以改善癥狀、提高活動耐量9。穩定的HFrEF患者進行規律的有氧運動可降低心衰住院風險。HFpEF患者進行規律的運動康復訓練可以改善峰值氧耗量、改善生活質量及

8、舒張功能102。運動康復禁忌癥包括急性冠脈綜合征早期、惡性心律失常、高度房室傳導阻滯、急性心肌炎、感染性心內膜炎、急性心衰、未控制的高血壓、嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病等。六、姑息治療和臨終關懷姑息治療包含癥狀控制、患者支持以及幫助患者及其家庭之間的溝通,應在疾病軌跡早期介紹給患者并隨著疾病的進展而逐步深入開展。應當與患者、心臟病專家、護士討論，將關注點從延緩疾病進展轉向優化生活質量。如果患者要求，患者的家人應當參與這樣的討論13,14。患者如符合以下情況，可考慮進行姑息治療：（1）進行性功能（身體的和精神的）下降，大多數日常活動依賴別人；（2）盡管優化了藥物和非藥物治療，仍有嚴重的心衰

9、癥狀，生活質量差；（3）盡管優化了治療，仍頻繁住院或其他嚴重的失代償發作；（4）排除了心臟移植和機械循壞支持的可能；（5）心臟惡病質。對于心衰患者姑息治療，應著重盡可能好地改善和保持患者及其家人的生活質量，直至其死亡。評估晚期心衰和其他疾病引起的癥狀（包括呼吸困難和疼痛），并注重緩解癥狀。對于患者及其家屬，給予充分的心理支持。晚期的護理計劃，要考慮到患者選擇死亡和復蘇地點的意愿。特定的治療和行動可減輕癥狀和改善生活質量，但證據有限，包括：（1）嗎啡可用于減輕呼吸困難、疼痛和焦慮15;（2）提高吸入的氧濃度可緩解呼吸困難；（3）減少可降低血壓的心衰藥物以維持足夠的氧合作用；（4）停用對癥狀管理或健康相關生活質量沒有即刻效果的藥物，例如降低膽固醇的藥物；（5）臨終時ICD的關閉。癥狀和生活質量會隨著時間而變化，建議定期重新評估。總之，心衰的防治任重道遠，其病因及病情復雜，需要多學科的協作和全方位的系統管理。心衰的病因千頭萬緒、合并癥紛繁復雜，其診治最能體現一個心血管中心的綜合診治水平，其內涵涉及危險因素的早期防控；病因的排查與鑒別；精準基因檢測及心肌活檢；影像學的早期評估和診斷；規范的藥物治療和容量管理；慢性心衰患者的抗凝管理；缺血性心衰