1、醫師變更執業注冊申請審核表姓名: 醫師資格級別: 類別: 醫師資格證書編碼: 原醫師執業證書編碼: 新醫師執業證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛生部監制填 表 說 明l、本表供變更醫師執業注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。8、學歷

2、應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項中填寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫療機構診療科目名錄?一級科目填寫；申請中醫類別的，按?醫療機構診療科目名錄?二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。13、執業范圍按?關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定?填寫。姓 名性 別近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學 歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼原執業機構

3、名稱及登記號 原執業機構 地址郵政編碼原執業級別原執業類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處分或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況其他要說明的問題及申請的執業范圍 申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項 變更注冊理由 申請人簽字： 年 月 日原執業機構意見印 章負責人： 年 月 日原執業機構上級主管部門審批意見印 章負責人： 年 月 日原注冊衛生行政部門審批意見印 章 負責人： 年 月 日擬執業機構意見級別：類別：擬聘用科目：執業范圍：印 章負責人： 年 月 日擬執業機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目：執業范

4、圍：印 章負責人： 年 月 日衛生行政部門的審批意見執業機構及登記號：機構地址及 ：級別：類別：聘用的科目：核準的執業范圍：印 章負責人： 年 月 日醫師執業證書編碼執業醫師執業助理醫師備 注xx省醫師執業注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片加蓋體檢醫院公單身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏 次/分血壓/ mmHg醫師意見：簽名：發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外

5、科身 高厘米 體 重 千克 醫師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸片醫師簽名：心電圖醫師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規血型檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體檢結果結果：請在以下工程序號前打“表示選定該項體檢結果健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續在以下符合的工程上用“表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結果之一者，請具體說明： 體檢醫院蓋章醫師簽名：

6、 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執業機構意見 執業機構蓋章負責人簽名： 填報日期： 年 月 日xx省醫療、預防、保健機構醫師擬聘用證明姓 名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業學校畢業年月醫學學歷所學系、專業住所地址郵政編碼聯系 移動 醫師資格證書編碼醫師級別執業醫師、執業助理醫師醫師類別臨床、中醫、口腔、公共衛生擬聘用單位名稱執業范圍擬聘用單位地址任職經歷聘用單位意見負責人簽名： 公章 年 月 日備注醫師變更執業注冊應提交的材料1醫師變更執業注冊申請審核表原件1份；2近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3張；3?醫師資格證書?復印件1份，驗原件；4?醫師執業證書?原件1份；5注冊主管部門指定的醫療機構二級醫院以上出具的申請人6個月內