《藥品經營許可證》申請表_第1頁
《藥品經營許可證》申請表_第2頁
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文檔簡介

1、1 / 5藥品經營許可證（零售）申請表企業名稱：申請人： 聯系電話：申請日期：年 月日 受理部門：天水市食品藥品監督管理局受理日期：_ 年_月_ 日填報說明1、申請表應打印填寫， 內容真實、準確、完整，不得涂改2、相關附件統一使用紙，單面打印或復印，應字跡清晰，頁面整潔，要求簽字的須簽字。3、全部材料按照申報資料目錄順序用 抽桿夾裝訂成冊；4、申請人對申報資料的合法性、真實性負責。表企業基本情況表2 / 5企業名稱注冊地址倉庫地址原許可證號（換證企業填寫）經營方式零售口零售（連鎖）設立方式法人口非法人口隸屬單位擬經營范圍處方藥和非處方藥；生物制品（除疫苗）、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、中藥

2、飲 片；（以上范圍均不含冷藏冷凍品種）（提示：填表時選擇保留擬經營的品種，刪除不予經營的品種及本提示）主要管理人員姓名身份證號學歷專業技術職稱執業資格法定代表人企業負責人質量負責人專職質量管理員藥品經營、儲存及輔助用房情況營業場所實際使用面積（就）倉庫實際使用面積面積（就）輔助用房面積（就）藥品經營養護所配備設施設備情況計算機管理系統設備藥品經營管理計算機系統名稱版本號服務器型號、內存、型號頻率銷售憑證打印設備型號其它陳列儲存養護 設施設備設施設備名稱規格（單位）數量表二企業人員情況表3 / 5表二企業人員情況表4 / 5崗位姓名身份證號學歷專業技術職稱執業資格法定代表人企業負責人質里負責人專

3、職質里 管理員處方審核員采購員驗收員中藥飲片 驗收員中藥飲片 調劑員電腦系統 管理員營業員備注：、將以上各崗位人員個人簡歷，身份證、學歷證、藥學技術職稱證書及執業資格證、注冊證、繼續教育證等復印件，按順序依次附于表后（申請籌建時已提交的人員資料不予提交 ）；2、藥學技術職稱包括：藥士、藥師、主管藥師、副主任藥師、主任藥師（均含中藥系列）；3、執業資格包括：執業藥師、執業中藥師、從業藥師、中藥鑒定師、甘肅省駐店藥師；4、企業按照擬經營范圍對以上崗位設置選擇保留。表三現場驗收情況表5 / 5企業名稱驗收組成員所在 單位檢查員簽字負責驗收項目組長組員組員現場檢查時間年月日現場驗收 情況及結論驗收組組長簽字：年月日表四6 / 5核發藥品經營許可證行政許可審批表擬 核 準的 許 可登 記 事項 內 容企業名稱注冊地址倉庫地址隸屬單位法定代表人企業負責人質里負責人專職質量管理員經營方式零售零售（連鎖）經營范圍處方藥和非處方藥：生物制品（除疫苗）、抗生素制劑、化學藥 制劑、中成藥；（以上范圍均不含冷藏冷凍品種）許可證編號許可證 有效期自年月日至年

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