1、外科換藥理論與實踐(The theory and practice of dressing change )北京中醫藥大學第二臨床醫學院西醫外科教研室 張少輝前言( Preface)換藥又稱更換敷料(Dressing Change,是對經過初步治療的傷口作進一步處理的臨床 基本操作技術(Basic skills)。通過檢查傷口，清創(Debridement)以去除壞死組織(necrotic tissue)、異物及分泌物，包扎固定等基本步驟，以期預防和控制創面感染，消除妨礙傷口 愈合因素，促進傷口愈合。從狹義而言，換藥術是外科圍手術期( perioperative period)一 項基本操作；

2、而從廣義的角度看，換藥是臨床工作中必備的操作技術與技能。特別是目前 除手術科室外，其他臨床專業因微創 技術(minimally invasive surgery)、介入技術(interventional therapy)、內鏡技術(endoscopic surgery 的開展而面臨術后傷口的維護問 題，因此，換藥不因被視為外科專業人員才應掌握的基本技術，而是任何一個醫生必須掌 握的基本功，與病歷書寫具有同等地位。另外，對于換藥的操作，任何情況下都應專業而 審慎的對待，切不可簡單認為只是醫學常識一般的”規范” 。一、傷口分類與愈合等級( Classification and Grade )(一)

3、 按清潔程度分1、無菌 /清潔傷口( sterile wound )：通常指無菌手術切口。手術未進入感染炎癥區， 未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等部位。2、清潔-污染傷口： 雖是無菌手術切口，但術中操作進入呼吸道、消化道、泌尿生殖 道及口咽等部位，但不伴有明顯污染。3、污染傷口( contaminative wound )：指被異物或細菌沾染、但未發生感染的傷口。 一般指傷后 68小時以內處理的傷口或手術進入急性炎癥但未化膿區域； 開放性創傷手術； 胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染(如開胸心臟按壓) 。4、感染傷口( infectious wound )：指

4、有失活組織的陳舊創傷手術，或已有臨床感染或 臟器穿孔的手術，這類傷口繼發感染的幾率相對較高，并且，已發生感染的傷口多需換藥 治療，以獲二期愈合。(二) 根據創傷和外科手術中污染的可能性分1、清潔切口：用“I”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術未進入呼吸道、 消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術等。2、可能污染的切口：用“U”代表，是指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部 切除術等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、 68 小時內傷口經過清創縫合、新縫合的切口又 再度切開者，都屬此類。3、污染切口：用“川”代表，是指臨近感染區或組織直接暴露與感染物的切口，如化

5、 膿性闌尾炎手術、絞窄性腸梗阻的手術、局部含有壞死組織的陳舊性創傷傷口等。(三) 愈合等級(healing course)與記錄方法1、甲級愈合： 用“甲”代表，是指愈合優良，沒有不良反應的初期愈合。2、乙級愈合： 用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血 腫、積液等但未化膿。3、丙級愈合： 用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。記錄方法：如甲狀腺大部切除術后愈合優良，則記以“I/甲”胃大部切除術后切口發生血腫，則記以“U /乙”以此類推。二、換藥目的( Objective )1、觀察傷口： 在實際操作過程中特別是對無菌傷口的換藥過程中往往容易忽略對傷口 的仔細觀察，須

6、知這是換藥的重要內容之一，特別是感染傷口的觀察，對進一步的操作和 預后判斷有重要意義。2、改善傷口環境： 保持傷口局部相對無菌狀態，或控制局部感染，清除創口異物、膿 液和分泌物，引流通暢。3、保持和防止傷口受損，預防外來感染。、換藥適應癥( Indication )1、術后傷口及到期需要拆線者。2、傷口放置引流，需要更換或拔除者。3、傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者。4、原有敷料移動或脫落者，或因消化液、糞便等污染傷口敷料者。5、開放性創傷術前需要清潔創面和消毒皮膚者。四、換藥的基本原則( Basic principles )1、 嚴格執行無菌操作規程：無論清潔傷口或污染

7、 /感染性傷口，在整個換藥操作過程 中均應落實無菌觀念，保證無菌操作。( 1 )換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換藥。( 2 )設專一的換藥室進行一般的傷口換藥。( 3 )污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒。( 4)先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口。( 5)凡屬高度傳染性傷口，如破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應 嚴格執行隔離制度，傷口換藥有專人負責處理，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料要馬 上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。2、選擇最佳的換藥環境( 1 )能離床的病號一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應避開打掃

8、病 室衛生、晨間和晚間護理、治療、休息和開飯時間。2）換藥時要求室內空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環境。非醫務人員不應進入換藥區域，須回避。3、換藥基本要求 動作要熟練、迅速，避免過久暴露創面，防止創面感染。4、換藥間隔時間（1）要依據傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織。（2）清潔的傷口換藥次數可減少。（3）無菌外科切口，一期愈合的傷口一般在術后 2-3 天更換敷料一次，無感染征象時 可直接至預定拆線日期。（4）分泌物多，感染重的創面，應增加換藥次數，每日1-2 次，必要時可隨時更換。隨著創面感染的減輕或分泌物的減少，換藥間隔時間可逐步延長。五、換藥操作規程（ Stan

9、dard operation procedure ， SOP）對于無菌傷口的換藥， 操作相對簡單， 較易熟練掌握。 然而， 掌握操作只是” 能做”， 還不是”會做”，要真正按照規矩進行規范的操作并且理解每一個步驟所涉及的知識點才算 真正的掌握，才能更好的應對各類傷口處理，特別是對感染傷口的換藥。同時，無論傷口種類，在換藥的每一個環節，都要充分落實無菌觀念，否則將視為缺 乏規范的不正確操作。（一）換藥前準備（ Preparation ）1、場地準備 換藥室的環境要求如前所述。而管理方面，換藥室須嚴格消毒。除定期測試紫外線照 射強度外，要嚴格區分無菌、清潔、污染的物品，并且要標上標志，嚴格執行消毒

10、隔離和 無菌操作制度，防止交叉感染。護士應對任何違反無菌操作的行為都有責任監督和制止。 病人家屬和外換藥人員均不能進入換藥室。 醫生護士進入換藥室時必須穿工作服、 戴口罩、 帽子，每次換藥前后須用肥皂徹底洗手。嚴格遵守無菌操作原則，一切換藥物品必須保持 無菌，遵守一人一套的原則。2、病人的準備 首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發生的不適反應， 消除其恐懼心理取得理 解支持與合作； 條件允許送病人到換藥室交換敷料； 讓病人保持適當體位， 要求即能很好暴露傷口， 又能最大限度滿足病人安全、 保暖、 舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應墊放治療巾，以保護床罩； 盡力尊重病人隱私權。3、醫生的準

11、備 進入換藥室必須穿白大衣，戴好醫用口罩與帽子。其中，必須保證頭發罩于醫用 帽子內，不能戴耳墜、戒指等飾物； 嚴格按”六步洗手法”洗手，清潔毛巾擦干后噴無菌消毒凝膠； 戴一次性乳膠手套。4、物品及藥品準備【常用器械( instrument )】 一次性換藥彎盤 換要用持物鑷 ：無齒鑷用于清潔及整理傷口，有齒鑷用于從換藥碗中夾取無菌物 品至右手鑷，兩鑷不可相接觸； (一次性換藥碗盤內備有不同顏色或不同材質的鑷 子以便區分) 無菌止血鉗、齒鑷及平鑷( clamp and forcep ) 無菌手術剪 其他(刀、針、線、刮勺、探針、注射器等)【常用敷料( dressing)】 無菌棉球( cotto

12、n ball )：消毒皮膚及清潔創面。 無菌紗布(sterile gauze)：有大方紗、小方紗兩種。另外，目前廣泛使用新型敷料 (活性敷料 )：外形上有別于傳統敷料，功能上又能主動參與并影響創面愈合速度與 質量的一類用于創面覆蓋的物質。無菌紗布條(ribbon gauze):有干紗條、凡士林紗條、浸有藥液的紗條，一般作傷 口濕敷、引流用。 無菌棉墊(cotton pad):用于大面積或滲出較多的感染創面包扎固定。膠布(surgical tape)：用于固定敷料、引流管、吸氧管、胃管等，過敏者需使用脫 敏膠布。 繃帶(ban dage):保護、固定和支持傷口本身及其敷料，主要用于四肢的傷口。其

13、他：無菌棉簽(swab)、胸腹帶等。【常用藥品與特點】1、酒精：是最常用的皮膚消毒劑， 75%的酒精用于滅菌消毒； 50%的酒精用于防褥瘡；20%50% 的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。消毒原理：能夠吸收細菌蛋白的水分， 使其脫水變性凝固， 從而達到殺滅細菌的目的。 如果使用高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，使細菌表面蛋白質首先變性凝固，形成 了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細菌內部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細菌的滲透壓相近，可以在細菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內部滲入，使細 菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌

14、能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關系，過高 或過低都不行，效果最好的是 75%。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌 用酒精），一般選用碘伏。經典的消毒方法是 2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮 發，因此，消毒酒精配好后，應立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮 發而降低濃度，影響殺菌效果。2、碘酒與碘伏的異同點：碘酒碘伏原理游離狀態的碘和酒精的混合 物。其消毒作用的原理是游離狀態 的碘原子的超強氧化作用，可以破 壞病原體的細胞膜結構及蛋白質 分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡 合碘。碘伏干后，會形成一種類似油 性

15、的薄膜。優點能夠更好的固定細菌的蛋白， 而在皮脂腺豐富的地方更具穿透 力。所以應用在頭皮的創口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇 脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應用 于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒 效果均優于碘酒，較少過敏反應，不 會發生皮膚燒傷。缺點出血多的傷口，效果不好；創 面過大不且應用；過敏反應多，需 要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創口或者皮脂腺發達 的部位無效或者效果不好。3、0.9%生理鹽水（Normal Saline，NS）:主要用于：創口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創口或者合并并不平整的創口，沖洗能夠去處一些雜質和感染物C濕敷一般用在血供豐富，創面分泌物較多，感染機會小，且

16、感覺敏銳的粘膜。表面潮 濕的創面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創面的主要原因， 同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環境也是細菌生長的溫床，細菌在 68小時就會進入對數增殖期，故對于感染嚴重的創面，要作到勤換藥（最好34次/日）創面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥 菌產生。4、高滲鹽水（hypertonic saline ）:主要用于：創面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林 紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經常用于沒有一期閉合的創口，或是感染創口清創徹底后 應用。5、高滲葡

17、萄糖（ hypertonic glucose ）： 脫水劑，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用； 造成高滲環境，致細菌脫水，失去繁殖能力，菌體死亡； 局部細胞脫水，減輕創面及肉芽組織水腫，同時能形成保護膜，防止細胞繼續侵 入感染； 能改善局部血液循環，改善創面周圍營養，促進創面愈合； 葡萄糖還具有生肌作用，可減少創面疼痛，利于創口愈合； 對于感染性創口局部營養差、創口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者， 下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創面愈合難者，淺U度深U度小面積燒傷水腫明顯、 創面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。6、凡士林紗布（油紗， petrolatum gauze ）： 提供潮濕的環境

18、有利于創面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創面還可 以止血； 對于感染嚴重的創面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。7、3雙氧水：與組織接觸后分解釋放出氧，具有氧化殺菌作用，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。清 洗創傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8、0.2-0.5慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創面。9、0.1% 依沙丫啶（雷佛奴爾）溶液：有抗菌和殺菌作用，用于感染創面的清洗和濕敷。10、氧化鋅軟膏：皮膚保護及經久不愈的潰瘍。11、2紅汞及龍膽紫： 皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。12、50硫酸鎂溶液： 用于挫傷、蜂窩織炎、

19、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。【注意事項】 關于抗生素局部使用：過去對于嚴重感染或感染不能控制的傷口，無論是否獲得藥敏 結果，往往經驗性的使用慶大霉素等針劑進行局部沖洗、浸泡或濕敷。目前已明確抗生素 局部使用屬不合理用藥，已摒棄，對臨床愈合無益。原因涉及三個方面：藥理作用途徑、 耐藥與成本問題。（二）無菌傷口的操作規范與注意事項：不同傷口的換藥處理有所區別，總體上分為無菌傷口換藥及感染（污染）傷口換藥兩類，但操作的核心要素都是無菌理念并為傷口的愈合創造良好條件。對于所有臨床醫生來 說，無菌傷口換藥必須熟練掌握，而感染（污染）傷口的基本換藥程序應熟悉。對于外科 專業醫師來說，感染（污染）傷口的病

20、情判斷與處理則必須掌握。無菌傷口的處理與操作 參照北京市住院醫師規范化培訓考核手冊要求，如下表：外科換藥按作考核表庫考核內窘評井蔓點得井1評L廊型任石片洋怙龍者fib口（甲狀朮衣全竣皮內璉歆 燈口底矢環 無總果）、 直居書知即將搔殉按胖"性吉祐理人丈龍悴.15未住摂蒯1屁前査石 LTiftil 打 B 券L kii；耳 樸萌皆軸扣了井；吿超內導 牛程未評篡人文關悴狐37薔口人衣.第窗子.口罩*阪掰觀F鎧.卅據 術切口淮備覆藥樹腹勢ft一奏1包搭號盤2 牛.牖統1 r-平說佇）.nnjiu）世，儲惜 （內謎疋悄林布.干梯戒苦干人確伏翩樂碓 禍 桝糯桶昧曲,敢巾】社.15著翳平正扣3井1

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24、傷口（術后切口感染）的處理與操作：感染傷口的換藥在基本觀念上仍然要執行無菌原則， 但在操作步驟上，對傷口的觀察、感染嚴重程度的判斷、愈合情況的辨識遠較操作本身重要。除必要的外科臨床理論外，還需要豐富的醫學知識，并且，一定的臨床經驗積累也是必要的。同時，感染傷口屬于中醫 外科”瘡瘍”的范疇，處理感染傷口時應結合中醫外科的特點與特色，中西醫結合治療， 能有效的促進傷口早期愈合，有著單純西醫療法不可比擬的優勢。1、術后切口感染的判斷Skio -Dm*p BoM Tl*母SwbcQtanfaui TiSBLIE甘 UpVJiiGbd InciElonal SSIDeep Inciaicnal SSIO

25、rgan/SpaceSSI術后切口感染是手術部位感染(Surgical Site Infection， SSI)的一種， 是圍手術期(個別情況在圍手術期以后) 發生在切口周圍(Superficial incisional SSI)的感染，多數侵及皮膚、皮下組織(Subcutaneoustissue)，嚴重者可侵及 肌層至深筋膜(Deep soft tissue fascia & muscle)導致深部切口感染(Deep in cisi onal SSI)術后切口感染一般發生在術后72小時內，常見有縫線反應、切緣紅腫及 硬結形成：患者往往自覺有淺表局限性的疼痛，一般可耐受。查體切口紅腫，

26、皮溫升高, 可及觸痛，或伴少量分泌物。術后切口化膿性感染在急性化膿性疾病如急性闌尾炎、消化道穿孔、絞窄性腸梗阻術后患者相對高發，往往出現以傷口為中心的局部區域性疼痛，呈持續性跳痛，伴高熱，T>38.5C，查體局部片狀紅腫，皮溫顯著升高，可及明顯壓痛或波動感。若為切口深部感 染，腫勢不明顯，但脹痛感及全身癥狀較為典型，切口周圍軟組織張力較高，觸痛明顯， 波動感卻不顯著。切緣對合不佳，伴明顯膿性分泌物或膿性滲出。值得注意的是，部分患 者在術后72小時內出現不明原因高熱，需檢查切口情況，因為術后切口局部疼痛往往被患 者誤認為是正常情況而不利于對切口感染的早期辨識。術后切口脂肪液化(Fat li

27、quefaction ):脂肪組織豐厚的部位較易發生，發病機制目前 仍不甚明確，除脂肪組織血運相對較差，抗感染能力有限，體質因素等，一般認為與術中 電刀使用、對脂肪層的強力而頻繁的操作、乳膠手套過多刺激、感染等因素有關。其表現 是局部無癥狀或僅有輕微的疼痛感，少量淡黃色滲出，部分切口對合良好直至拆線后傷口 裂開，伴明顯油脂樣滲出才能明確診斷。2、術后切口感染的處理單純術后切口感染的早期，如縫線反應、切緣紅腫伴硬結等情況，在嚴密觀察的同時， 除按無菌傷口進行常規換藥外，可以棉簽拭凈針眼或切口分泌物，使用依沙丫啶、碘伏紗 條濕敷，或外蓋如意金黃膏。如炎癥反應不劇烈，患者無嚴重疼痛不適，可每天換藥一

28、次； 如炎癥反應劇烈，分泌物較多，患者疼痛感明顯，則應每812小時換藥一次，并且一旦發現有膿性分泌物，應盡早開放傷口，清創引流。對于脂肪液化和明確化膿性感染的傷口，則因盡早或及時拆除縫線，開放傷口，主要的處理有： 消毒( Disinfection )： 按無菌原則使用碘伏，以傷口為中心由外向內消毒。傷口周 圍皮膚被膿性分泌物污染時，建議先以無菌生理鹽水棉球清除膿液或滲出物，再以碘伏消 毒。 擴創( Wound reconstruction )：拆除皮膚縫線，敞開傷口，充分暴露。如化膿性感 染發生在切口愈合后期，皮膚對合緊密但皮下有明確殘腔，亦需要切開或剪開切口，徹底 開放傷口。對于疼痛耐受差的

29、患者應局麻下進行。 探查( Exploration )：充分暴露傷口后， 應明確感染的層次、分泌物性狀 / 肉芽組織(granulation tissue)狀況，是否有積血或線頭等異物。必要時使用棉簽或探針明確是否有 竇道與殘腔，腹壁切口感染還應明確是否與腹腔相通， 判斷困難時可借助彩超進一步明確。 清創( Debridement ) ：探查后取膿培養 +藥敏。然后以無菌棉球拭凈傷口內膿性滲 出及瘀血，無菌生理鹽水沖洗 23 遍后，清除傷口內膿苔、線頭異物及壞死物直至有痛感 伴新鮮出血的組織。 檢查無明顯活動性出血后， 以過氧化氫溶液 (雙氧水) 徹底沖洗傷口， 再以無菌生理鹽水沖凈(一般沖洗

30、 2遍)。 引流(Drainage):對于首次清創的感染傷口引流，建議使用凡士林油紗條，后續 可使用依沙丫啶或碘伏紗條。對于膿性分泌物較多的傷口，必要時可放置皮片或引流管， 但原則上應在 48 小時內拔除。 包扎( Binding )：雙層無菌紗布加無菌棉墊覆蓋，不宜過厚，固定時也不宜加壓而 影響引流。注意事項：敞開傷口后探查時，對切口深部探查因謹慎，不建議使用彎鉗粗暴操作， 防止損傷周圍正常組織并將感染灶帶入。在四肢的傷口，一旦感染帶入深部，可延筋膜間 隙擴散甚至導致骨髓感染；而在胸腹部，進行深部探查時過于粗暴，易進入胸腹腔并導致 臟器損傷。可酌情改用無菌棉簽或探針進行。另外，初次清創不能急

31、于求成，操作不能粗暴，不求一次徹底清除壞死組織及異物， 防止對周圍組織特別是血管神經的損傷，在四肢傷口尤其重要。早期化膿性感染的傷口， 如感染僅限于皮下脂肪層，未侵及腱膜或肌層，不應過早拆除深筋膜層的縫線，以防傷口 裂開。通暢的引流對傷口愈合至關重要，因此引流紗條的放置遠端應到傷口最深部，并且力 度適中的將傷口填滿，不留空隙。但皮膚切緣處不建議填塞緊密，應略微疏松的引出切口 外，否則影響引流。3、術后切口感染的后期治療 術后化膿性感染的切口在經過清創引流后，原則上對于滲出不多的創面，每天換藥一 次；如滲出較多并浸濕敷料，則每 812 小時換藥一次。后期治療時，傷口局部處理遠比全 身靜脈抗感染治

32、療重要， 除非有全身感染癥狀伴白細胞升高、 有明確的微生物培養 +藥敏為 依據，一般不建議使用抗生素，更不建議在傷口局部使用抗生素沖洗，如傳統的慶大霉素 注射液沖洗，僅僅是經驗性的治療方法，現已明確可導致局部抗生素耐藥，不推薦。不過 目前新型的醫用生物活性敷料或制劑如銀離子紗布等對局部感染控制有確切療效，部分制 劑還能有效促進傷口愈合，可酌情選擇使用。正常情況下經過換藥清創引流，傷口分泌物逐漸減少，肉芽組織形成，創面變淺，傷 口逐漸愈合。期間需要關注兩個問題：第一、從全身狀況來講應重視基礎病的治療，如糖 尿病血糖控制，營養狀況的改善，貧血的糾正，甲狀腺功能減退的治療以及自身免疫疾病 患者激素類

33、藥物的使用等，以上情況往往容易被忽視；第二、傷口局部應觀察滲出物的變 化及肉芽組織的性狀，而肉芽組織生長狀況又尤為重要。肉芽組織是由新生薄壁的毛細血管以及增生的成纖維細胞構成，并伴有炎性細胞浸潤,肉眼表現為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故而得名，為幼稚階段的纖維結 締組織。一般情況下它在組織損傷后 23天內即可開始出現，填補創口或機化異物，對組 織損傷修復過程有重要作用：抗感染保護創面；填補創口及其它組織缺損；機化或 包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物。因此，正確認識創面肉芽組織形態對感染傷口 的后期處理有重要意義，不但能夠幫助我們判斷預后，而且處理是否得當決定了后續病程 的長短。

34、肉芽創面的辨別與處理健康肉芽色鮮紅顆粒細小接近分泌很少分布均勻易出血。 可 用凡士林砂布23日交換敷料一次，如創面大尚需植 皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出 血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應檢查傷口內有無異物、 線頭等應予以及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創面 敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精 紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創面濕敷，延長交換敷 料的時間，注意改善全身營養狀態，加強支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應予修平；分泌物少可 用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，咼低不平，有時 呈陳舊性出血貌），

35、周圍組織不易愈合，以刮匙將表面 肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷 橡皮膏。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意 患者體溫變化。六、感染傷口的中醫辨證論治術后傷口感染，經過清創引流后多數病例都能順利二期愈合， 但創面局部如滲出多少、 滲出物的性質、肉芽組織的形態等的個體差異卻很大，導致愈合過程及時間不盡相同，部 分患者因為傷口愈合緩慢甚至形成慢性竇道遷延不愈而嚴重影響生活質量，往往鑒于老年 人或術后體質虛弱、合并多種內科基礎病的患者，西醫處理方法有限。從我們的臨床經驗 看，對于這部分患者的傷口處理按中醫外科”辨病與辨證相結合、整體與局部相結合、內 服與外治相結合、分期辨證”的

36、思路，中西醫結合治療有明顯優勢，除改善全身狀況外， 可縮短病程，明顯的促進愈合。1、單純術后切口感染早期： 多歸于陽證腫瘍范疇，多數表現為局部掀紅赤痛，腫勢明 顯但根盤緊束，舌紅，脈浮或數。同時，應根據傷口所在部位、大小及特點進行辨病，除 臟腑辨證外還需循經辨證、三焦辨證。治療按中醫外科初期治法，以消為貴。結合全身證 候，內服以清熱解毒、行氣活血散瘀為主，代表方如五味消毒飲、仙方活命飲、神授衛生 湯等。另應根據傷口所處上、中、下三焦的部位，隨方加減：上焦早期多夾風邪，其病在 表，故疏風清熱；中焦如樞，還應兼顧調暢氣機，行氣散瘀；下焦多夾濕邪，清熱利濕， 選四妙勇安湯加減。外治以箍圍消散法常用，代表藥如意金黃散、玉露散等。2、術后切口化膿性感染： 則歸于中期膿瘍范疇，全身壯熱煩渴，局部痛如雞啄，切口 按之灼熱應指，周緣根盤收束，護場存在，舌紅絳，脈洪數。此期局部辨證尤為重要，以 辨明毒邪與人體氣血的情況，為中醫內服外治及傷口二期愈合的預后提供辨證依據。其中 又以辨膿為主：正常膿液黃白稠厚，色澤鮮明，略帶腥味，提示毒邪盛而正氣較充，氣血 未傷，能很好的載毒外出，多為順證。相反膿液清稀臭穢甚至流敗血濁瘀，則元氣損傷， 無力托毒外出，這類感染傷口預后較差，恢復時間也較長，甚至出現逆證即毒邪內陷穿膜 損骨，或危及全身，或經久不愈、病情遷延成難治性感染。對感染傷口做清創治療后，則將其歸于潰瘍