1、XXX醫院核心工作制度一、首診負責制度1、第一位接診的醫師或科室為首診醫師或首診科室。首診負責 是指首診醫師對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、 治療、搶救、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底，不得以任何理由拒絕診治患者。2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢 查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極及時治療或提 出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，并及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治 療。3、對急、危、重癥患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶 救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告

2、醫 院主管部門組織會診。如需要檢查、住院或轉院的急、危、重癥患者, 首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。診斷明確須住院治療的 急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者， 按轉院制度執行。4、如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級 醫師、科主任、醫院總值班主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒 絕搶救。5、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及 需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。6、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重癥患者時，有組織 相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、 任何個人不得以任何理由推諉和拒絕。7、醫務

3、處對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問 題及時通報和處理。8、凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故， 給醫院造成直接經濟損失者，由當事人承擔全部責任。二、首問負責制度1、 首問負責是指第一位接受詢問的醫務工作人員對所提出問 題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指點到相關地點。2、首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、 受理來信來訪。3 、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問， 無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或將其介紹到相關部門或 指點到相關地點。4 、具體要求：(1) 屬于本人職責范圍內的問題，要立即給予答復。(2) 屬于本科室

4、職責范圍內的問題而當事人不能答復的，需 立即請示本科室領導，按領導指示答復。(3 )不屬于本科室、本人職責范圍內的問題，不得推委，要 積極將提問者指引到相關科室，直到有人接待。(4 )對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄 首次接待時間，并按醫院有關規定按時答復。5、全體工作人員要認真執行好“首問負責制”，凡不認真執行本 制度而造成醫患關系緊張或其它情況，給醫院造成直接或間接經濟損 失者，由當事人承擔全部責任。三、三級醫師查房制度1、主任醫師、副主任醫師查房制度(1)每周查房1-2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、 進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。對一般病情的新入院患

5、者，首次查房應在其入院1周內完成。對危重患者應有副主任醫師 以上人員及時查房記錄。節假日必須有副主任以上職稱醫師堅持查 房。(2)解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定 重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。(3)抽查醫囑、病歷及護理質量，及時發現缺陷，及時改正錯 誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。(4)利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提 出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。2、主治醫師查房制度(1 )每日查房1次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修 醫師、實習醫生、責任護士等有關人員參加。對一般病

6、情的新入院患 者，首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者應隨時查房。(2 )對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以 及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。(3)對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院 醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施， 必要時進行晚查房。(4)對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果 不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。(5 )疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級 醫師查房。(6)對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查 房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師

7、的業務水平。(7)系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。(8 )檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫 療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方， 檢查病歷首頁并簽字。(9)決定病人的出院、轉科、轉院等問題。(10)注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫 院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。3、住院醫師查房制度(1 )對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前 各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人要重點 查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。(

8、2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯 報。(3)及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發 實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果 的臨床意義。(4)向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步 驟、療效判定及醫療操作要點。(5)檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征 求病人對醫療、護理和管理方面的意見。(6)做好上級醫師查房的各項準備工作， 介紹病情或報告病例。4 、查房基本規范(1)醫院實行主任醫師(副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三 級分工負責制，必須認真執行查房制度。查房前，在交班會上應明確 查房的患者及患者數，以掌握

9、本次查房的概況并能對查房時間加以控 制，避免顧此失彼。(2)下級醫師應做好相應準備工作，如病例、影像學資料、化 驗檢查結果、所需檢查器材等。(3)查房應嚴格掌握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求， 不能越級行使權利。(4)查房時，衣著整潔、佩戴胸卡、正確的站姿，不得斜倚亂 靠。查房不得交頭接耳，決不允許說不適宜的話語，以免造成不良影 響及后果。(5)查房時各級醫師站位應嚴格規定。主任醫師站立于患者右 側；主治醫師站立于主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與主 任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主 要查房人員同意方可進行。(6)實習醫生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操

10、作，并必 須征得患者本人同意。四、疑難病例討論制度1、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或 可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。討論目的在于盡早 明確診斷，制訂最佳診療方案，提高醫療質量，確保醫療安全。是提 高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是提高各級醫師診療 水平的重要手段。2、疑難病例討論程序：可以由一個科室舉行，也可以幾個科室 聯合舉行。由經治醫師報告病例，經治主任醫師陳述當前治療方案、 治療后出現的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果。 參會專家需對患 者病例、當前病情進行全面分析，應用國內外學術理論、專業新進展 及針對病情的可行性診療方案做進一步討論。3、

11、凡遇到疑難病例，即刻報告科室行政主任及醫教處，由醫教 處負責組織相關專家進行院內疑難病例討論， 必要時或應患者家屬請 求邀請院外專家參加。由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知 有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療 方案。(1)入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任、副主任組織疑難病例討論，提出診療意見。(2)對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫教處組織會 診或全院病例討論，以確定診療措施。4、專家討論對病情的分析、進一步診療方案，經治醫師必須認 真記載“專家會診討論記錄”中，對有爭論的學術觀點，不必記載。5、疑難病例分緊急情況和非緊急情況，緊急病例，

12、規定在半個工作日內或即刻組織討論；非緊急病例，在 48小時內組織討論。6、科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療 效果，醫教處對疑難重癥患者的治療情況進行追蹤。五、會診制度1、凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。2、請會診時應認真填寫會診單，須將病人的簡要病史、初步診斷意見及會診目的書寫清楚。各科室設立會診單簽收本，于送會診單 時一并交應邀醫師或科室簽收，并注明簽收時間。3、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫 務人員參加。4、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師簽字同意，填寫會診 單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的 病人，可到專科檢查。

13、5、急診會診：急會診，須由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在10分鐘內派醫師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫師前往（5分鐘內到達）, 不得延誤。6、院內會診：由科主任提出，經醫教處同意，并確定會診時間， 通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務處派人參加。7、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出， 經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請方科 主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷， 陪同病員到院外會 診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

14、8、科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹 病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查， 明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。9、外出會診，外院如需請我院醫師外出會診，必須報醫務處或 行政總值班（節假日或夜間）同意后方能前往，往返旅差費一律由邀 請單位支付，外出會診醫師一般不許帶貴重器械以及有關藥物（具體見外出會診管理制度）。10、凡遇門診疑難病例，應本著先科內、后科外、先院內、后院 外，按規定分別辦妥會診手續，進行會診。必要時醫務處出面組織會 診、協商責成科室收入院。六、危重病人搶救制度1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀 察

15、病情變化，及時進行搶救。2、危重病人搶救時，當班醫務人員應全力以赴，爭分奪秒。搶 救工作應由值班醫師、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告上 級醫師，科主任或主任醫師應親自到場指導和協助搶救， 遇有疑難問 題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、 無經濟來源者）須立即報告醫務處和主管院長， 不得以任何理由而延誤搶救3、凡屬危重搶救病人，主管醫師應填寫病重（危）通知單，一 式三份，交家屬和醫務處各一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應 按規定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結束后 6小日寸內補記。4、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械，專人保管，作好急救、 搶救

16、藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、設備科、 總務科和各科室應保證藥品、器械的正常供應，便于工作。5、搶救時，當班醫護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程 序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救 措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護士在執 行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、 劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。危重病人就 地搶救，病情穩定后，方可移動。6、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救 現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗 搶救器械，按常規分別消毒以便備

17、用，清點搶救藥品，及時補足，搶 救物品合格率要達到100%7、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應 支援配合，必要時醫院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。8、各有關科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應 及時處理，不得過分強調手續，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正 規操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大災害、事故搶救，接到病人或省、市衛生廳（局） 的呼叫時，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接 運回院搶救，本專業無法加床時，找到其他專業借床，必須無條件服從。總值班有權協調處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責 任由該科負責。10

18、、危重病人搶救結果，應電話報告醫務處。七、死亡病例討論制度為了規范死亡病例的討論，及時總結經驗、吸取教訓，不斷提高 醫療技術水平，特制定我院死亡病例討論制度：1、死亡病例，一般應在死亡一周內進行討論。2、意外死亡者，無論是否醫療事故，均應單獨召開，時間不應 超過24小時，討論要求同疑難、危重病例。3、為提高醫療技術水平，促進醫學的發展，凡屬死因不明、家 屬有爭議、特殊罕見病例、有科研價值及涉及法律時，均應盡量主動 做好死者家屬工作，爭取尸體解剖。4、凡尸檢病例，待病理報告發出后進行討論，但不遲于二周。5、討論會由科主任主持，參加死亡病例討論的人員為在職人員 參加，必要時請醫務處參加，討論情況記

19、入病歷記錄本中。6 、討論程序：(1)討論前經治醫師必須完成死亡記錄。(2)討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。(3)討論內容：診斷；治療；死亡原因；應吸取的經驗教訓。7、討論記錄：(1)各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時， 指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。(2)死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務處 同意，科室外人員不得查閱或摘錄。(3)經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主 持人審閱簽字后，附在病歷上。八、術前病歷討論制度1、凡中等以上、重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討 論。術前討論是防止差錯，保證手術質量的重要措施之一，

20、必須認真 執行。2、術前討論由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、 護士長、護士及有關人員參加，特殊病例須有院醫務處參加，訂出手 術方案，術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入病歷和記錄本中 一般手術，也要進行相應討論，最后由主持人總結并確定手術方案。3、急診手術不允許進行術前討論，中型手術有主治以上醫師確 定手術方案，大型手術由科主任或副主任醫師以上人員確定手術方 案。九、手術分級管理制度1、手術分類：根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議 建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四 類：(1) 一類手術：簡單小型手術(2)二類手術：小型手術及簡單中型手術(3)三類

21、手術：中型手術及一般大手術(4)四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多 科聯合手術2、手術醫師分級：根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職 務，3年以內為低年資，3年以上為高年資。(1)住院醫師：低年資住院醫師和高年資住院醫師。(2)主治醫師：低年資主治醫師和高年資主治醫師。(3)副主任醫師：低年資副主任醫師和高年資副主任醫師。(4)主任醫師：低年資主任醫師和高年資主任醫師。各級醫師手術范圍：根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職 責限定。(1)在上級醫師指導下，住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。(2)主治醫師可擔當二類手術的

22、術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類 手術的術者。(3)副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。(4)主任醫師可擔當三、四類手術的術者。(5)上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求科主任 和主任醫師(副主任醫師)檢查監督全科室手術情況，以確保手術質 量和安全。4、手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的 分工等。(1) 一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。(2)二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。(3)三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。(4)四類手術中的疑難

23、重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科 主任審批并報醫務處備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務 處，由主管醫療副院長審批后進行。十、查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發生的一項重要措施。 每 位醫務人員在工作中必須具備嚴肅認真的態度， 思想集中，業務熟練， 嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、 檢查 物品及其生活用品，(如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等)，必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準 文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡 字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使 用過程中病人如有不

24、適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作， 包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求 妥善保管備查。1、臨床科室查對制度(1)開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年 齡、床號、住院號(門診號)。(2)執行醫囑時要進行三查七對：擺藥后查；服藥、注射、 處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、 劑量、濃度、時間、用法、有效期。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和 批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要 經過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫，給 多種藥物時，要注

25、意配伍禁忌。(5)輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注 意觀察，保證安全。2、手術室查對制度(1)手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性 別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)及其標志。(2)手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性 別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。(3)有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各 種用品類別、規格、質量是否合乎要求。(4)凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護 士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核 對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內 手術切除的

26、組織，原則上均應送病檢。3、藥房查對制度(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、 處方日期。(2)配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。(3)發藥時，實行四查、一交代：查對藥名、規格、劑量、 用法與處方內容是否相符。查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符。 查藥品包裝是否完好、有無變質。安甑針劑有無裂痕、各種標志是否 清楚、是否超過有效期。查對姓名、性別、年齡。交待用法及注意事 項。4、病理科查對制度(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固 定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)

27、發報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年 齡、住院號、科室。5、康復科、針灸科查對制度(1)各種治療時，查對科別、病房、患者姓名、性別、年齡、部位、 種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針6、功能科查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查 目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、住別、年 齡、檢查項目、結果。7、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩

28、人工作時要 雙查雙簽，一人工 作時要重做一次。(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓 名、住別、年齡、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質 量。(3)發血后，受血者血液標本保留 24小時，以備必要查對。8、放射科查對制度(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、 目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、部位、條件、 時間、角度、劑量。(3)發報告時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡。9、檢驗科查對制度(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢 驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、年齡、聯號、標 本數量和質量。

29、(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡。10、護理查對制度醫囑查對制度：(1)執行醫囑前應查對床號、姓名、性別、年齡、內容、時 間、用法和醫生簽名。(2)對有疑問的醫囑須核對后，方可執行。搶救病人時醫生 下達口頭醫囑后，執行護士須復誦一遍，經二人核對無誤后 方可執行。需即刻執行的醫囑，問清后立即執行。(3)處理醫囑后，護士要再次核對后簽全姓名、時間。(4)當日的所有醫囑，下午由當班護士和醫囑錄入護士全面 查對一遍，夜班護士對當日所有醫囑查對一次， 并在登記本 上簽字。(5)護士長每周組織全部醫囑大查對兩

30、次(周一、四)。(6)執行醫囑須嚴格執行三查七對。用藥、手術、治療查對制度：(1) 口服、注射、輸液用藥前須嚴格執行三查七對。三 查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。七對：對床號、姓名、 藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。(2)備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質量，注意有無變質， 安甑、針劑有無裂痕，有效期和批號，液體有無渾濁、漏液等, 如不符合要求或標簽不清楚，不得使用。(3)用藥前要查對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、 時間；口服藥藥房擺好后，必須經治療護士再次核對后方可執 行。貴重、特殊用藥必須經二人核對后執行。(4)用藥時再次核對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、用法和時間

31、；無誤后簽全姓名和時間。(5)使用易過敏藥物，給藥前應詳細詢問有無過敏史，是否 做過敏試驗。如有過敏，在體溫單的相應欄內用紅鋼筆注明過 敏藥物的名稱，并轉告醫師。(6)使用毒、麻、限制藥物時，要經過反復核對，用后保留 安甑。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。(7)發藥、注射或靜脈給藥過程中，如病人有疑問，應及時 查清核對無誤后，給病人解釋清楚，取得病人理解后，方可執 行。(8)接手術病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、 診斷、手術名稱、手術部位(左、右)、術前用藥及所帶物品 手術前，須查對病人姓名、診斷、手術名稱、手術部位(左、 右)、麻醉用藥及麻醉方法。(9)采集化驗標本時，查對床號、姓

32、名、性別、年齡，要核 對化驗項目、采集標本的內容、方法、數量、時間。(10)其他治療檢查前查對床號、姓名、性別、年齡、治療、 檢查內容、部位、時間。H一、值班、交接班制度一、醫師值班、交接班制度1、各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師。2、臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低 年資主治醫師參加，二線值班由高年資主治醫師或主任(副主任)醫 師參加。3、值班醫師每日下班前在科室接受各級醫師交辦的醫療工作。 交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班 者未到時，交班者不得離開崗位。4、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交 班簿，并做好交班工作。值班醫

33、師要認真閱讀交班簿，對危重病員應 作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。5、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理； 對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。6、值班醫師遇有疑難問題或危重病人搶救、急診手術病人時， 必須及時請示經治醫師或上級醫師指導診治。7、值班醫師不得脫離工作崗位，夜間必須在值班室留宿，不得 擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必 須向值班護士說明去向。8、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師 交待危重病員情況及尚待處理的工作。9、急診值班人員（含藥房、檢驗、放射、收費等）必須堅守工 作崗位，隨時應診急

34、診病人，以保證臨床醫療工作的順利進行，如離 開必須說明去向。觀察室病人床邊交班；特殊病人重點交班。二、有關科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前 15 分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以 便尋找，避免影響工作。十二、醫患溝通制度1、落實各種告知、談話、簽字、登記制度。2、醫患溝通采取多種形式進行溝通，有床邊溝通、分級溝通、 書面溝通、實物對照溝通等。3、溝通要求做好詳細記錄，記錄內容有溝通時間、地點、參

35、加 人員、溝通內容、溝通結果。4、做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認真、耐心、仔 細地聽取病人及家屬反映的內容， 并做好相應的記錄，及時告知在調 查后確定時間進行溝通和反饋。5、積極向相關科室及當事醫生調查投訴內容，在此基礎上及時 與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫生參加， 真正 做到通過醫患溝通來化解醫患矛盾。6、一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進行反復溝 通解釋。7、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據鑒定結 果進行協商解決。如不滿意，及時引導申請行政調解。8、行政調解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。十三、臨床輸血管理制度為了加強臨床用血管理，

36、杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血 適應癥，科學合理地用血，結合我院實際，制定本制度。1、Hb 100g/L, HCt30%且無其他明顯輸血指征，不得輸血。2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。4、急診病人輸血前，臨床醫師必須及時采集 ALT； HbSAg抗HIV、 抗HCM梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結 果，或通知血庫。5、按衛生部規定，禁止直系親屬在醫院內進行獻血。6、經治醫師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫患 雙方共同簽署輸血治療同意書。7、各臨床科室予以執行，若違反本規定，將扣科室月量化

37、考核 分5-10分。十四、分級護理制度分級護理是醫生根據病情以醫囑形式下達的護理等級，分為特級 護理、一級護理、二級護理、三級護理。根據日常生活能力( ADL 評定給予基礎護理，在床頭卡設護理標記，一級為紅色，二級為藍色， 三級為黃色標記。(一)、特級護理1病情依據：(1)病情危重、隨時需要搶救和監護的患者；(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等 ； (3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2護理要求：(1)設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時 準備搶救。(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀 察患者的生命體征變化，并記錄出入量。(3)認真、細致地做好各項

38、基礎護理，嚴防并發癥，確保患者 診療安全。(二)一級護理1病情依據：(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不 能自理者。(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及 極度衰弱者。(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。2.護理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要。(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的 護理。(3)嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、 脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效 果，做好各項護理記錄。(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合 并癥。(5)加強營養，鼓勵患者

39、進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮， 防止交叉感染。(三)二級護理1病情依據：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定, 行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者。(3) 一般手術后或輕型先兆癲癇等。2護理要求：(1)臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動。(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果, 每l2小時巡視1次。(3)做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發 生合并癥。(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器 等。(四)三級護理 1病情依據：(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段

40、、正常產婦等。(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者。(3)可以下床活動，生活可以自理。2護理要求：(1)可以下床活動，生活可以自理。(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想 情況。(3)督促患者遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次,(4)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。(5)進行衛生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。(五)護理質量標準1床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。2臥位舒適，符合病情和治療要求。3 口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。4皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、 須發等潔凈。5滿足進食的需求。6滿足飲水、排泄的需

41、求。7根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。十五、醫療質量管理制度1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把 醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納 入醫院的各項工作。2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量 管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。(1)醫院設置的質量管理與改進組織(如醫療質量管理委員會、 病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管 理委員會)要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范 圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。(2)院長作為醫院醫療質量管理第一責任人

42、， 應認真履行質量 管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、 監控質量管理與改進過程；(3)醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、 評價和監督職能。(4)臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理 工作。(5 )各級責任人應明確自己的職權和崗位職責， 并應具備相應 的質量管理與分析技能。3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工 作的實際，建立切實可行的質量管理方案。(1 )醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃， 能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質 量的危機管理。(2 )質量管理方案的主要內容包括：建立

43、質量管理目標、指標、 計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點 部門和重要崗位的管理。4.健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量 和醫療安全的核心制度。(1)核心制度包括首診負責制度、首問負責制度、三級醫師查房制 度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討 論制度、術前病歷討論制度、手術分級管理制度、查對制度、值班、交接班制度、醫患溝通制度、臨床輸血管理制度、分級護理制度、醫 療質量管理制度、病歷書寫管理制度、醫療技術準入制度等。（2 ）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高

44、 全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范 和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告， 定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫 療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評 價評估。7.建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質 量管理可追溯與質量危機預警管理的運行機制。8.加強基礎質量、環節質量和終末質量管理。9.逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續 改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質 量管理制度、運行機制與

45、程序的改進工作。10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形 成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。十六、病歷書寫管理制度1、嚴格執行衛生部頒布的病歷書寫基本規范（試行）的各項 規定。2、門（急）診病歷記錄可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫， 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰， 表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙 線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡， 使得原字跡不能辨認。上級醫師修改病歷時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫，注

46、明修改時間并簽名。醫師應簽全名。3、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正 式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文原文。數字一律 用阿拉伯數字書寫。各項記錄時間統一使用公歷，按照“年、月、日、 時、分”順序記錄，時刻統一采用 24小時制式。疾病診斷、手術操 作名稱應按照疾病和手術分類名稱填寫。4、凡是進修醫務人員和未取得執業醫師資格的醫務人員(如實 習醫務人員、試用期醫務人員)書寫的病歷，由其上一級具有執業資 格的本院醫務人員負責審閱、修改并簽名。5、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當 在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。6、門診病歷書寫要求(1)

47、門診病歷應認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業、籍 貫、工作單位或住址、藥物過敏史。(2)患者就診(初診及復診)必須詢問、記錄藥物過敏史。(3)門診病歷有八有(主訴、現病史、既往史、體檢、輔助 檢查、診斷、治療、醫師簽名)，接診醫師必須認真填寫，不能遺漏。 如：既往史需簡要記述與本病有關的既往病史，如沒有則填寫無;輔助檢查未做也填寫無。(4)門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質及持續時間； 現病史要簡明扼要。(5)重要檢查化驗結果應記入病歷。(6)初診必須系統體格檢查，時隔三個月以上復診，應作全面 體檢，病情如有變化可隨時進行全面體格檢查并記錄。(7)每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能

48、確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃， 以便復 診時參考。(8)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、 日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫成字。(9)根據病情給病人開具診斷證明書， 病歷上要記載主要內容， 醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。(10)門診醫師對轉診會診應負責填寫轉診病歷摘要和應告知病 人的注意事項。7、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時祥至時、分。(2)應記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。(3)危重疑難的病例應體現首診負責制，應記錄有關

49、專業醫師 的會診或轉接等內容。(4)對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救 邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應在搶救結束后6小時內據實 補記，并加以注明。(5)對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。8、住院病歷書寫要求(1)住院病歷可由本院醫師、進行醫師或實習醫師書寫，三年 內住院醫師必須自行書寫住院病歷。(2)對新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，包括姓名、性 別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、 家族史、個人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、診斷 依據、治療處理意見等，由醫師書寫并簽名。(3)住院病歷中首次病程記錄和術后首次病程

50、記錄要及時記錄。住院病歷應盡可能于次日晨上級醫師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內完成。急診、危重病人可先書寫詳細的首次病程記錄， 待病情允許時立即完成住院病歷。 須行緊急手術者，術前應寫詳細的 首次病程記錄，術后再補住院病歷。搶救病人應在搶救結束后6小時 內據實補記病歷，并加以注明。(4)出入院不足24小時(含死亡)者，應書寫 24小時內入出 院(入院死亡)記錄。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可 由科主任酌情規定。(5)實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住 院醫師指導下進行。(6)住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的補 充和修改。(7)病歷中必須明確體現三級醫師查房，并有較詳盡的查房內 容和記錄及各級醫生的簽字。(8)首次病程記錄(入院日志)必須由經治或值班住院醫師書寫， 應當在患者入院8小時內完成，首次病程記錄的內容包括病例特點、 擬診討論(包括診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。上級醫師應于 病歷書寫完成后24小時內對病歷進行審閱修改并簽字。(9)病程記錄由經治醫師書寫，也可由實習醫師或試用期醫師 書寫，但應有經治醫師簽全名。內容包括患者的病情變化、重要