1、食品生產許可證申請書產品類別及申證單元 豆制品（非發酵性豆制品）企業名稱 北京市XXXXX食品有限責任公司（蓋章） 注冊地址 北京市XXXX村 住 所 XXXXXXXXXX郵政編碼 000000000 聯 系 人 XXXX 聯系電話 139XXXXXXX 傳真 電子郵件 申請日期 二O一O 年 九 月 三 日國家質量監督檢驗疫總局填寫說明1.填寫要實事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3.企業名稱應與工商行政管理部門核發的營業執照名稱相一致。4.產品名稱及其品種按照相應審查細則的規定填寫。5.年總產值、銷售額、繳稅額、利潤

2、等經濟指標均按上年度填寫。6.申請書封面須加蓋企業公章，企業公章應與工商行政管理部門核發的營業執照名稱相一致。7.企業提交申請書時，應一式3份(公章復印無效），同時提交以下材料：（1） 有效期內工商營業執照，衛生許可證、企業代碼證(不須辦理代碼證的除外）的復印件各3份；（2） 企業法定代表人或負責人身份證復印件3份；（3） 企業生產場所布局圖復印件3份；（4） 標有關鍵設備和參數的企業生產工藝流程圖復印件3份；（5） 企業質量管理文件復印件1份；（6） 企業標準文本復印件1份(執行企業標準的企業）；（7） 已獲得HACCP認證證書、出口食品衛生注冊(登記）證的，提供證書復印件3份；（8） 審查

3、細則要求提供的其他材料。8.本申請書用于生產許可證首次申請、擴項申請、重新核查申請和期滿換證申請。11 / 11文檔可自由編輯打印企 業 聲 明1、 本企業對申請產品的生產許可證換（發）證實施通則、細則已充分理解；2、 本申請書所填信息及附件均真實可靠，若有虛假愿承擔一切后果及有關法律責任；3、 本企業自提交申請書之日起已做好充分準備，隨時可接受生產條件審查和產品抽樣檢驗。企業法人代表（負責人）簽名(單位公章)企 業 基 本 情 況 企業名稱北京市XXXXX食品有限責任公司 食品生產許可證編號法人代表或企業負責人及身份證號碼XXXX140000經濟性質有限責任公司營業執照編號140745 1-

4、1衛生許可證編號企業代碼692222221建廠時間2009年2月8日企業總人數18專業技術人員數14占地面積2918 米2建筑面積1762米2固定資產(現值)80萬元流動資金20萬元年產總值年銷售額年繳稅金額年利潤主導產品名稱豆漿、豆腐、豆腐干是否取得出口食品衛生注冊證、登記證（證書號）否是否通過HACCP體系認證、驗證（證書號）否申 報 產 品 情 況產品名稱及其品種非發酵性豆制品 （豆漿、豆腐、豆腐干）產品執行標準GB/T221062008 GB/T234942009項目總投資80萬元（注冊）商標批量投產時間商標注冊號年設計能力（噸）300年實際產量（噸）生產值預計800萬元年銷售額預計5

5、80萬元年繳稅額預計50萬元年 利 潤預計50萬元質量技術監督部門受理中申請意見年 月 日（印章）核查組核查結論組長：年 月 日市（地）質量技術監督部門意見年 月 日（印章）省級質量技術監督部門意見年 月 日（印章） 企業（集團公司、經濟聯合體）組織結構企業組織結構概述供銷部生產技術部生產車間質檢部綜合辦公室經 理兼質量負責人化驗室成品庫原輔包材庫序號分公司、生產廠點名稱營業執照所在地生產場所所在地 企業主要負責人員、工程技術人員一覽表序 號姓名身份證號性 別年 齡職務職稱文化程度專業123456XXXX楊XXX田XXX萬XXXSSSSSSSSSS14000001400000140000014

6、00001400140000男女男男男女443844463832經理 兼質量負責人質檢部長兼化驗員生產技術部長供銷部長綜合辦公室主任化驗員助理工程師工程師經濟師XXXX大專大專大專大專企業管理化工（藥品分析）企業管理藥學企業管理企業主要生產設備、設施一覽表序 號名稱規格型號數量完好狀態使用場所生產廠及國別生產日期購置日期一12二3三456四789五101112131415原料處理設備玻璃鋼浸泡池選豆篩制漿設備一噸組合磨漿、煮漿系統集成分離式磨漿機分離式磨漿機煮漿桶熟漿篩成型設備 兩組氣壓機豆腐干壓榨機鹵 缸包裝設備全自動液體包裝機真空包裝機電子秤其它設備超高溫瞬時滅菌機真空脫氣機均質機一級反滲

7、透機中空纖維過濾器煤無煙燃燒蒸汽鍋爐478LØ210×1400DJJ-1tFSM-200ADFSM-175200LSJS-10QYJ300150LYBJ-500-3BDZ-600/2SACS30RP6120TQ-2.5CGJBFSPUF-CLHG0.5-0.39A2111121112111111111完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好車間車間車間車間車間車間車間車間車間車間內包間內包間內包間車間車間車間車間車間鍋爐房自制自制北京康得利機械設備制造公司沈陽市機床食品機械公司沈陽大方食品機械公司北京康得利機械設備制造公司北京康得利機械設

8、備制造公司北京康得利機械設備制造公司自 制自 制天津百斯特包裝機械設計所諸城市舜天機械廠大陽衡器有限公司張家港新意飲料機械公司張家港新意飲料機械公司張家港新意飲料機械公司張家港新意飲料機械公司張家港新意飲料機械公司太原鐵路工程總公司工業鍋爐廠2008.102009.092009.092009.092009.092009.092009.122008.122009.112003.112010.032009.062009.032003.072003.072003.072003.072003.072002.112010.042010.042010.042010.042010.042009.122009

9、.122010.042010.062009.112009.112009.112009.112009.112009.112009.10企業主要原材料、包裝材料一覽表序 號名稱規格型號年需要量（單位）執行標準代號生產廠、國別及生產許可證編號*12345678910111213水大豆食用氯化鎂消泡劑食鹽白砂糖八角花椒小茴香雙向拉伸尼龍/低密度聚乙烯復合袋液體包裝用聚乙烯吹塑薄膜瓦楞紙箱84型消毒液生活飲用水50/袋25/袋1/袋500g/袋50kg/袋35g/袋50 g/袋50 g/袋200×150×0.08320 ×0.105 15袋/箱500g/瓶4000噸250噸

10、200kg100 kg200 kg300 kg30kg25kg20kg400 kg200 kg12000箱50瓶GB57492006GB13522009QB26042003Q/MCTJ 000SS-2009GB54612000GB3172006GB/T765287SB/T1004092中國藥典2000版一部GB96881988QB12311991GB/T65432008Q/ALX010自備井中國東北產天津市漢沽區海源精細化工廠XK13-217-00499美晨集團股份有限公司XK13-217 -00244天津長蘆漢沽鹽場有限公司廣西博慶食品有限公司QS4500 0303 0048大同超市購買大同

11、超市購買大同超市購買諸城市奔騰塑料包裝公司QS37-10101-02086雄縣程氏塑業包裝公司QS131010101514大同市利眾醫藥包裝公司山東利爾康消毒科技公司 *：如原材料為納入生產許可證管理的產品，應當使用獲證企業的產品，并在表中列明原材料提供企業的生產許可證編號。企業主要檢測儀器、設備一覽表序號名 稱型號規格精度等級數量完好狀態檢定有效截止期使用場所生產廠及國別生產日期購置日期123456電熱鼓風干燥箱架盤天平輕便手提式壓力蒸汽消毒器電熱恒溫培養箱醫用凈化工作臺生物顯微鏡DGL-2000BP16升420型YJ-875SDAXSP16A±10.1g0.01Mpa±1100級1600倍111111完好完好完好完好完好完好2011.08.122011.8.122011.02.1220