1、2022年4月18日上午8時,橡膠廠SAN車間主任張守漢安排本 車間包裝班清掃車間辦公樓至裝置廠房間露天天橋上前一天下雪后的積雪,并把天橋傍護欄外邊南北走向能夠得著的管線也擦一下.由于清掃范圍是人們日常行走的通道,不需要翻過天橋欄桿工作,所以就沒有辦理高處作業證. 杜盈洲等7人在班長陳莉的帶著下,搞完包裝班門前的走廊衛生,上午 9時左右來到天橋掃雪搞衛生,包裝工梁迎軍想要翻欄桿去把天橋南端東西向德 管線和塵土也擦一 下,結果被班長陳莉制止拉了回來,并安排民工王鵬去倉 庫取平安帶.就在班長陳莉制止梁迎軍翻欄桿、并掏鑰匙讓王鵬到倉庫去取安 全帶的時候 約9時05分杜盈洲自己翻過欄桿,想站在天橋側下

2、 方約 0.5米處的電纜匯線槽 寬300mm距地面高度約5m上把匯 槽和管線上 的積雪塵土擦一下.當陳莉掏完鑰匙、安排完王鵬拿安全帶的事而轉過頭來的時候即發現杜盈洲踩在電纜匯線槽上滑倒了、不慎失足從5米高處的電纜匯線槽處墜落.陳莉和梁迎軍趕緊跑到樓下把杜盈洲抬上正好來車間進行例行工作檢查的廠部面包車上,并由陳莉等人陪同送到蘭花職工醫院搶救.2022年4月18日11時30分杜盈洲因傷勢過重搶救無效而死亡.事故發 生時包裝班的劉永紅正在天橋的北端蹲著鏟雪、張曉燕正在辦公樓二樓衛生 間洗抹布、邱梅在天橋的中部干活.事故發生以后,蘭州石化公司非常重視, 立即成立了由公司平安環保處副處長、科長、橡膠廠廠

3、長、安環科、人事科、 廠辦、工會、紀監科、生產運行科、機動科、保衛科等部門人員參加的事故現場調查處理小組,積極進行現場保護、勘察和事故1、SAN車間包裝崗位包裝工杜盈洲在天橋南側搞衛生掃雪過程中,在班長陳莉制止了梁迎軍翻欄桿的行為后、他自己仍然不系安全帶就翻過天橋欄桿去擦東西向的管線,違反了?蘭州石化公司高處 作業平安治理規定?“5.3高處作業人員必須系好平安帶、戴好平安 帽,的規定,是造成這次事故的直接原因2、SAN車間主任張守漢作為車間平安第一責任人,對車間職工 存在的平安意識差、風險識別防范水平低、平安素質不高等問題抓 得不力,對日常 工作安排中的平安要求不到位,在工作布置沒有明 確要求

4、不準翻過欄桿擦管 線,是事故的主要原因之一3、SAN車間包裝班班長陳莉帶著班里人員清掃天橋積雪、擦天橋傍的管線,在有人提出翻越欄桿擦欄桿塵土時,進行了制止,但態度不果斷,在派人去取平安帶時,杜盈洲翻越欄桿,班長監督不 到位、未能及時阻止,臨時改變了車間布置的工作內容,舉措要求 不到位.導致杜翻越欄桿墜落死亡,是事故發生的主要原因之一.4、環保科隊職工平安教育不夠,廠平安治理存在薄弱環節,是事故發生的原因之一.三、事故防范和整改舉措1、立即將事故經過和教訓傳到達全體職工,全面深入地吸取事故教訓,橡膠廠立即整理編寫近十年來廠一般違章的事故案例匯編,下發各崗位組織學習.向全廠通報事故情況和事故責任者

5、處理情況,教育全體職工預防類似事故重復發生.舉一反三,結合平安生產存 在的問題,開展一次全廠性“反麻痹、 反違章、找問題的平安生 產大討論年,切實從領導和治理人員做起,消除安 全治理中的盲目 樂觀和麻痹思想.從血的教訓中痛定思痛,從零做起,一步一 個腳2022年4月30日,責任人： 廖敏印地抓好今后的平安工作.舉措完成時間 元.2、立即有方案地組織全廠各級各類人員?平安生產法?和平安生產規章制度的學習,并進行全員平安測試.針對個別領導和治理人員在安排工作時缺乏危險識別與評價,缺乏有針對性平安交底的情況,廠將在5月份舉辦一期科級干部、治理人員平安生產“五同 時與日常工作安排的風險的學習班,開展一

6、次“安排工作必須落實平安舉措的教育,以消除個別領導和職能人員只注重安排生產工作、不注重進行相應的針對性平安交底的傾向.真正把平安生產“五同時和風險評價、風險削減舉措落實到實處.舉措完成時間2 0 0 3年6月3 0日,責任人：廖敏元.3、在前一段“六查六整頓工作的根底上,立即開展一次全面細致深入不留死角的平安大檢查.要從深層次檢查平安治理上存在的隱患,進一步強化“四全治理.舉措完成時間 2022年6月30日,責任人：廖敏元.4、進一步強化現場“三違檢查處分的力度, 要對今年現場違 章查處數、 處分數進行一次統計曝光.對現場“三違要真正做到 “六親不認、鐵面無私、 吹毛求疵.舉措完成時間 202

7、2年6月30日,責任人：廖敏元.5、針對事故中暴露出的日常臨時性作業風險治理存在的死角和 薄弱環節, 強化對臨時性工作的風險限制,強化全員的風險意識教 育.要求各級領導和管 理人員在日常布置工作的必須同時明確提出 有針對性的平安要求,落實相應的 平安工作.決不允許只布置工作 不落實平安舉措的現場出現.舉措完成時間：2022年12月30日, 責任人：廖敏元6、按“四不放過和“三個一樣對待的原那么,深入吸取事故 教訓,全 面落實防范舉措,嚴肅處理事故責任者.用血的教訓對各 級領導、治理人員和 工人進行一次深刻的教訓.舉措完成時間： 2 0 0 3年5月2 5日,責任人： 葛蜀山.7、廠和車間兩級班子都要對領導的平安意識、貫徹執行平安制度等問題從思想上進行一次深刻反思.確實牢固樹立領導的平安第一思想和平安工作“五同時的原那么.舉措完成時間：2022年6月3 0日,責任人：葛蜀山.8、要從根底工作入手,對入廠平安教育、三級平安教育、轉崗平安教育等進行一次全面檢查.舉措完成時間：2022年5月31日,責任人：廖敏元.9、從事故中吸取教訓、一定要從細制定、審批、落實根本建設和檢修停車過程中評價舉措與作業