1、第一節脊柱骨折脫位的手術治療一、手術適應癥和方案設計1、手術目的 穩定脊柱，重建脊柱的穩定性。 脊髓神經的減壓。2、手術適應癥 脊柱不穩（如何判斷？） 脊柱骨折脫位合并脊髓神經損傷3、手術方案的設計 對單純脊柱不穩而言，手術目的是重建脊柱的穩定性。通 常可用經后路器械復位固定、植骨融合而重建脊柱的穩定性。 對伴有脊髓神經受損者，手術目的是脊髓神經減壓并同時 重建脊柱的穩定性。根據脊髓神經受壓的具體部位選擇經前路或 后路減壓、植骨、內固定。4、常用內固定方法介紹脊柱內固定方法大體可分為兩類：一是經前路內固定的器械,如椎體釘、鋼板螺釘系統、前路釘棒系統等；二是經后路固定器 械，如經棘突固定、經椎板

2、固定、經頸椎側塊釘棒固定系統，經 后路椎弓根螺釘固定系統等。5、合適內固定的選擇 選擇合適的堅強的內固定器械對脊柱進行可靠的固定，是 脊柱手術成功的重要關鍵之一。 從力學角度考慮，脊柱前部損傷應固定前部，后部損傷應 主要著重于后部結構的重建，這樣才能取得最有效的固定效果。 盡量減少脊柱的固定范圍。 選擇自己熟練掌握的內固定方法。二、手術入路1、頸椎前外側入路 該入路可顯露C3到T1前方的椎體 特征性結構：下頜骨下緣一一第2、3頸椎舌骨一一第3頸椎甲狀軟骨一一第4、5頸椎環狀軟骨 第6頸椎胸鎖乳突肌內緣為手術入路。 體位：患者平臥于手術臺上，兩肩胛骨間墊枕以使頸部伸 展，頭轉向對側，上肢置于身旁

3、。 入路層次切口：在病椎的相應平面作橫行皮膚皺襞切口，切口從中線 延伸至胸鎖乳突肌后緣；也可以病椎為中心作胸鎖乳突肌前緣斜 行切口。淺層分離：切開皮膚皮下，切開頸闊肌表面的筋膜鞘，沿頸 闊肌纖維鈍性分開頸闊肌。判明胸鎖乳突肌的前緣，在其前方切 開頸深筋膜，將胸鎖乳突肌向外側牽開，將胸骨舌骨肌及胸骨甲 狀肌連同氣管及其后的食管一起前向內側。切開頸動脈鞘內側的 氣管前筋膜，遠離氣管結扎切斷甲狀腺動脈，分離達椎前筋膜。深層分離：在準備顯露的椎體前，用電刀在中線處縱向切開 椎前筋膜及前縱韌帶，骨膜下剝離頸長肌及前縱韌帶，顯露椎體 前方。（交感神經干位于頸長肌表面，正在椎體的外側） 易損傷的結構：頸動脈

4、鞘位于胸鎖乳突肌深面。只要連同該肌一同牽向外側，保護鞘的完整性，鞘內的血管神經是不會受累的。喉返神經左喉返神經由迷走神經在主動脈弓前方處分出，在頸部上行與氣管與食管之間；右喉返神經繞右鎖骨下動脈后， 于頸部行于氣管之旁，在頸下部它由下外側走向上內側，到達位 于中線的氣管，所以它在右側比左側更易受傷。在結扎甲狀腺動 脈時注意稍遠離氣管食管以免誤傷，在做 C6、7右側入路手術時 注意保護。頸神經、頸交感干和椎動脈第1-3頸神經肌支，由后外側進入頸長肌。頸交感干位于該肌 的表面清晰可見，只要沿骨膜下將該肌連同交感干一同牽向外側 （但不要超過橫突線，以免損傷椎動脈和頸神經），一般是不會損 傷的。食管頸

5、段位于氣管后方稍偏左側，行左側入路向右側牽拉食管時，很容易損傷，應先予以保護。2脊柱后正中入路 入路層次病人俯臥或側臥位，以病椎棘突為中心行后正中切口，切開皮 膚皮下達棘突，切開棘上韌帶，然后用骨膜剝離器沿棘突及椎板行 骨膜下剝離，將棘旁肌肉推向外側，紗布填塞止血。壓迫止血后將 紗布取出，用椎板牽開器將棘突旁肌肉牽向外側， 棘突和椎板即可 顯露。 注意的問題：在整個脊柱的后入路手術中，均應明確椎板是否完整或有骨 折，行椎板外剝離時注意堅決不能使器械進入椎管或使骨折塊突入 椎管而造成脊髓的損傷。后路切開分離一定要在中線，棘突是重要標志，勿進入兩側的 肌肉，否則會引起較多出血。椎動脈通行于第1至第

6、6頸椎橫突孔，位置偏外側。在頸椎后路手術中應注意不要損傷，否則會引起災難性的后果。只要手 術分離不到達橫突，一般不易損傷。如術中不慎破壞了橫突孔的后 壁，便可能損傷此動脈。如橫突已有病理改變，則危險性更大。3、胸椎后外側入路（T1T12） 典型的胸椎后外側入路是用以引流胸椎結核性膿腫而發展 的。其優點是不進入胸膜腔。此入路較前方開胸入路顯露為小，暴 露較差。對高危患者作有限的顯露可能是最佳的。故該切口很少使用。 體位：患者側俯臥位，使胸壁和手術臺面成60°角，病變較重側在上。 入路層次切口：在病椎的棘突外側約 8cm作以弧形切口，長度 10 13cm。切口以病變肋骨為中心。淺層分離：

7、沿切口線切開皮膚、皮下，在靠近橫突處沿斜方肌 纖維切開該肌，在其深層為椎旁肌。在準備切除的肋骨后面一直切 到骨質。深層分離：用骨膜剝離器將顯露的肋骨上所有的肌肉附著均作 骨膜下剝離，在離中線68cm處剪斷肋骨。然后將肋骨內段提起， 并仔細切去所有殘留的肌肉及肋橫突韌帶， 將肋骨內段轉動以完成 此段的切除。由橫突上去除所有肌肉附著點，將橫突在其與椎板及 椎弓根交界處用咬骨鉗咬除。去除橫突后可獲較寬廣的顯露。用手 指觸摸及分離將壁層胸膜推離椎體， 小心地進入胸膜后間隙。椎體 及椎間隙即被顯露。危險部位：血管 剝除肋骨時，往往會損傷節段性肋間后動脈，其位于肋 骨下緣，如被傷及應予結扎。肺及胸膜應鈍性

8、分離避免傷及肺及胸膜。如傷及胸膜則安放 閉式引流。4、胸椎前側經胸入路 根據病椎的位置選擇切口位置，通常以病椎上2位肋骨為手 術切口，如T10需切除第8肋。 體位：右側臥位，腋下墊枕，將左手置于患者頭上。 入路層次切口：沿擬切除的肋骨走向，向前略超腋前線，向后距棘突約 5cm。淺層分離：沿切口切開背闊肌及前鋸肌，直達肋骨。切開肋骨 膜，骨膜下剝離肋骨，切除該肋骨的后 3/4,切開骨膜及胸膜達 胸腔。胸腔撐開器慢慢撐開切口。深層分離：請麻醉師使肺萎縮，然后用濕紗布將肺保護好，沿 椎體左側切開壁層胸膜，于椎體側方結扎切斷越過椎體的肋間動靜 脈，骨膜下剝離顯露椎體側方。5、腰椎前外側（經腹膜后）入路

9、 此入路適用于L1到SI椎體的手術 體位：患者右側臥位，左側在上。 入路層次切口 ：從第12肋后半部到臍及恥骨聯合中點平面的腹直肌外 緣作腹側方斜切口。淺層分離：加深切口到顯露腹外斜肌腱膜并將其切開， 用血管 鉗鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌達腹膜，沿切口切斷該兩肌達腹膜 外。用濕紗布及手指鈍性分離腹膜，將腹膜腔及其內容物輕輕推向 內側，顯露腰肌筋膜。深層分離：辨明腰肌筋膜，勿進入該肌，沿腰肌表面向內側到 達椎體前外側面。結扎切斷擬處理椎體的節段血管，骨膜下剝離顯 露椎體的側前方。（腹主動脈及下腔靜脈實際上被腰動脈及腰靜脈捆纏在腰椎椎體的前部，病變椎上這些血管必須結扎切斷， 方能游離腹主動脈及下腔靜

10、脈而達到椎體的前部。） 危險部位：神經交感干位于椎體側面及腰肌最內側面處， 在從前面將椎體分離 清楚之后容易辨明。生殖股神經位于腰肌前內面上，粘附于腰肌筋膜上，易于將其 找到，應加以保護。輸尿管輸尿管走行于手術野內側的腹膜與腰肌筋膜之間。由于輸尿管并不附著于腰肌筋膜而是疏松地附著于腹膜， 正常時它隨腹膜及其 內容物一起墜向前方，已離開手術野。如術中見有疑似輸尿管者， 可輕輕觸試之，其會有蠕動發生。6、胸腰段前路胸腹聯合入路 適用于T11-L2的前路手術。是胸腔和腹膜外入路的聯合。 體位：右側臥位。 入路層次切口：經11肋或12肋斜向下內達腹直肌外。淺層分離：切除肋骨和到達腹膜外同前。將壁層胸膜

11、及腹膜從膈肌上鈍性剝離后，于膈肌止點約1cm切斷該肌，切開肋骨骨膜，使胸膜外腔及腹膜外腔連通，胸腔自動 撐開器撐開切口。（將壁層胸膜試行從膈肌分離而達胸膜外間隙可不用進入胸腔。）深層分離：同前。三、術前準備1、手術者的準備 隨著現代脊柱外科理論和技術的發展、 新型脊柱內固定器械 的不斷出現和完善，為治療提供了大量新的理論依據和方法。 在日 常工作中，要不斷學習、積累和更新知識。既要掌握有關基礎理論， 又熟知每一種手術的原理、適應癥、手術程序及關鍵步驟等有關問 題。使之在治療時能選擇最佳治療方案，取得良好效果。 術者必須具有對患者高度負責的精神，完成診斷過程。正確 的診斷是一切正確治療的前提。一

12、個完整的診斷，不但要包括主要 疾病的病變性質、部位、范圍和程度，而且要明確患者的全身情況 及重要臟器的功能。在這個基礎上，選擇合適的手術方案。 術者在設計手術時，應考慮：A、手術的必要性。不允許為 作手術而手術。B、手術的可行性。患者能否耐受手術，術者的理 論和技術能否完成手術，所處條件是否允許開展該手術。反對不具 備條件而冒險手術。C、手術的安全性。必須首先保證患者的生命 安全，是否會造成嚴重的并發癥和后遺癥。 在制定手術方案時，術前討論是一種行之有效的好方法。手 術設計包括手術入路、手術范圍、手術方式，并估計術中可能發生 的意外及制定處理措施。如果有多種方案可供選擇，應首選手術簡 單、創傷

13、小、合并癥少，術者最熟悉的手術方式。最新的術式不一定是最好的術式。2、患者的準備 全面系統的查體，必要的實驗室檢查及特殊檢查，以了解患 者的全身狀況和重要臟器功能。發現有其他內科問題作相應的處理。 向患者及家屬交代病情，提出要求患者配合的事項和手術前 后應注意的問題。說明手術目的，可能取得的治療效果，手術的危 險性，術中可能發生的意外及術后可能遺留的問題， 簽署手術同意 書。 術前醫囑及手術通知。術前一日應清潔全身，術前抗生素的 使用，通知手術室和麻醉科進行手術準備。對情緒過度緊張的患者， 入睡前給予適當鎮靜藥。 術前訓練：床上大、小便訓練；呼吸訓練，包括充分的深呼 吸和有效的咳嗽；肢體活動訓

14、練，在術前可增加機體代謝、改善心 肺功能、提高手術耐受性，術后促進血液循環、避免深靜脈血栓。 截癱患者長期臥床、心理負擔重、活動少、食欲差，加之胃 腸功能紊亂，常發生營養不良。應鼓勵患者多進食，并多吃新鮮水 果。必要時，可采用管飼或靜脈高營養，盡可能改善營養狀況。并 糾正水、電解質和酸堿失衡的情況。3、手術器械及內固定材料的準備脊柱手術器械可分為通用器械、專用器械和特殊器械三部 分。通用器械指用于消毒、切開、止血、縫合、剪線等外科基本操 作的器械。專用器械指用于脊柱暴露、切骨、植骨等操作的器械。 特殊器械指用于特定手術操作用的器械，尤其是各種內固定手術專 用器械。如脊柱前路手術須經胸腔進行，則

15、需增加以下器械：肋骨 剝離器1把，肋骨剪1把，胸腔自撐拉鉤1套，肋骨閉合器1副, 胸腔閉式引流管及閉式引流瓶1套。根據手術需要準備合適的內固定材料。 這需要充分考慮術中 可能發生的問題，備齊術中可能需要的材料。四、手術操作步驟1、頸椎前路減壓植骨融合內固定術 適用于頸椎骨折脫位致脊髓前方受壓者。 操作步驟：鑿骨開窗：用尖刀及髓核鉗切除傷椎上、下椎 間盤后，再用咬骨鉗將傷椎前方骨質切除。切除底部骨質：用角 度刮匙將致壓骨前方的松質骨等盡可能刮除，底部僅留一薄的骨 殼。徹底切除致壓物：從椎間隙用小的角度刮匙逐漸地刮除傷椎 的后壁，并摘除髓核組織，徹底減壓。植骨固定：生理鹽水沖洗 局部，底部墊以明膠

16、海綿，稍撐開椎間隙致頸椎正常生理前屈，取 合適長度的鈦籠裝入剛取下的骨質置于椎體間（或用同樣長度的髂 骨塊），前正中鋼板螺釘固定。放置橡皮引流條，逐層縫合。2、胸腰椎骨折脫位的后路手術 適用于胸腰椎骨折不穩定型，尤其伴有椎體嚴重壓縮或椎間 關節移位須復位者；椎板骨折突入椎管者。 操作步驟：在 C臂透視下在傷椎的上、下椎的兩側椎弓 根內置入椎弓根螺釘。需行椎管減壓、探查者，則需行椎板切除。 相鄰上下椎板之間有黃韌帶連接，其向上附著于上一椎板下緣的前 面，向下附著于下一椎板上緣的后面，兩側黃韌帶向內側于后中線 相遇，但并不合攏，中間留一縫隙，容小靜脈通過，連通椎管內外 靜脈叢。棘突之間有棘間韌帶連

17、接。切除棘間韌帶，于下椎板的上 緣分離黃韌帶，用神經剝離器分離黃韌帶與硬膜囊的粘連， 切除黃 韌帶，再用椎板咬骨鉗切除椎板達硬膜外。在 L2以下可將硬膜囊 輕輕推向內側而將突入椎管的椎體向前打壓， 以使椎管減壓。用 連接棒將上下椎弓根螺釘連接，復位椎體骨折或脫位，將釘棒固定。 生理鹽水沖洗，橫突間、椎板間及關節突間植骨，放置血漿引流 管，逐層縫合，結束手術。注意：任何操作都要避免對硬膜囊造成 壓迫或牽拉。第二節腰椎間盤髓核摘除術一、手術適應癥1、癥狀嚴重，經嚴格非手術治療無效或反復多次發作者。2、有明顯神經根受壓癥狀，產生神經功能障礙者。3、中央型突出或有游離塊脫入椎管產生馬尾神經癥狀者。4、

18、腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄或脊椎滑移。二、手術方法傳統的腰椎間盤髓核摘除術有 開窗法”半椎板及全椎板切除， 其選擇主要取決于病變情況及術者的熟練程度。極外側腰椎間盤突出 需切除椎間孔后方的上下關節突，或運用后外側途徑暴露及摘除髓 核。如有脊椎滑移還需作脊柱融合固定。開窗法”軟組織分離局限、骨質切除少，對患者脊柱穩定性影響 較小。大多數椎間盤突出都可采用此法。椎間盤突出合并明顯退變，需較廣泛減壓者可采用半椎板切除 術。同一椎間隙雙側突出，或中央型突出，合并中央型腰椎管狹窄需 要雙側探查及減壓者，可采用全椎板切除術。同一椎間隙雙側突出不伴有中央椎管狹窄，也可采用雙側開窗法。這樣對脊柱的穩定性影響更小

19、。如果切除了兩個以上的關節突，或在同一間隙切除了椎間盤及關 節突，或合并有脊柱滑脫，則需行融合固定。1、經后路 開窗”髓核摘除手術步驟麻醉 麻醉方法的選擇各家不一，氣管內插管全身麻醉、持續 硬膜外麻醉、腰麻、局麻均可選用。體位 側臥位、俯臥位均可。任何體位均應注意勿使腹部受壓。切口 正中或微偏向患側的縱行切口， 一般應包括臨床診斷病 變椎間隙上下各一個腰椎棘突。顯露椎板切開皮膚及皮下組織后，沿患側棘突側緣切開腰背 筋膜、韌帶及肌腱。切開時刀鋒應緊貼骨面。用骨膜剝離器將患側肌 肉從棘突和椎板上作骨膜下剝離，一直分離到關節突外側。經填塞止 血后放入椎板牽開器，即可清楚地暴露手術野。術中定位困難可行

20、X 線攝片或C臂透視定位。椎間盤顯露 以長柄小刮匙或薄而窄的骨膜剝離器分離黃韌 帶上下緣附著，用椎板咬骨鉗切除上下緣椎板，分離黃韌帶與硬膜的 粘連，切除黃韌帶。從硬膜囊外側分離，切除側隱窩內黃韌帶并擴大 側隱窩。以神經剝離器從 窗”的外側從上往下向內分離神經根，將神 經根牽向內側即可見突起的白色椎間盤。髓核摘除 將神經根牽向內側，切開突出的纖維環，用髓核鉗 取出髓核，盡可能將椎間盤內碎片都取除。如椎間盤突出位于神經根 內側，尤其在較大的突出，神經根牽向內側較困難，不必勉強將神經 根牽向內側，可就地進行摘除。摘除髓核后神經根往內牽拉時應無明 顯張力感，如有張力應仔細檢查有無髓核碎片遺留。 沖洗椎

21、間隙及切 口，徹底止血。閉合切口 松開拉鉤，放置血漿引流管于椎板外。逐層縫合。術后處理：預防感染，觀察切口及雙下肢的感覺運動，臥床休 息2周切口拆線后戴腰圍起床活動。加強腰背肌功能鍛煉，休息3月， 勿彎腰負重或劇烈活動。2、手術并發癥及預防出血 椎管內靜脈破裂出血，有時使手術難以進行。預防方法是，擺體位時腹部勿受壓，否則靜脈壓增高，靜脈擴張， 分離時易破裂出血。用腎上腺素鹽水棉片在神經根周圍填塞片刻， 血 管收縮，分離時不易破裂，較小的血管破裂亦很快止血。如較大的血 管出血，可用棉片或明膠海綿壓迫止血，亦可直視下雙極電凝止血。 手術操作粗暴，夾取椎間盤組織過深，有可能損傷腹主動脈或 下腔靜脈。

22、只要操作仔細，夾取深度不超過 2-3cm，一般不會損傷椎 體前方大血管。一旦發生這類損傷，病員很快出現休克，應立即剖腹 探查，修補破裂的大血管。硬脊膜損傷操作粗暴，使用椎板咬骨鉗時未分離硬膜并加以保護， 術中可致 硬脊膜損傷而腦脊液外溢。應立即用棉片填塞，搖低手術臺頭端，找 到破口，用細針線縫合。如縫合有困難可用筋膜片、肌片或腦脊膜補 片縫合固定。術后放置引流管，嚴密縫合肌肉及筋膜，防止硬膜囊腫 及腦脊液漏形成。神經根損傷常因手術視野不清或操作粗暴所致。 預防的方法是充分止血，直 視下進行深部操作，在未看清神經根以前勿用刀切開椎間盤。 牽拉神 經根不要太粗暴，每3-5分鐘應放松一次，以免對神經

23、根造成牽拉性 損傷。術中用雙極電凝止血時要遠離神經根。防止遺留髓核塊、紗布或棉片于切口內椎間盤摘除后要仔細探查神經根是否松弛， 周圍是否有殘留的髓 核。手術臺上所用紗布、棉片要手術前后常規點數。3、術后并發癥血腫如術后2-3天下肢或肛周感覺喪失、大小便失禁，應高度懷疑有 硬膜外血腫，宜及早手術探查清除血凝塊止血，否則神經功能的恢復 將受影響。坐骨神經痛未消失大多為髓核塊未能全部取除，定位錯誤未能將病變椎間盤摘除， 或合并神經根管狹窄而手術僅摘除了髓核。術后疼痛消失一段時間， 又有復發，或健肢出現疼痛，最常見的原因是繼發性改變，引起椎管 或神經根管狹窄，亦可能是另一間隙有新的突出。若癥狀重，保守

24、治 療無效，可再手術，并植骨融合手術節段。椎間隙感染（或椎間盤炎）一般于疼痛消失1周左右出現嚴重腰痛、腰肌痙攣，偶有腹脹、 雙下肢不適，伴有低燒、白細胞稍增高、血沉明顯增快。治療應臥床 休息，應用廣譜抗生素，對癥治療。嚴重者需手術治療。脊柱不穩如果術后病人腰痛持續存在，其中一部分原因是脊柱不穩。對于 腰痛嚴重者，在腰椎動力位攝片有明顯脊柱節段不穩者，應行脊柱融 合固定術。第三節脊柱結核的手術治療一、手術適應癥1、脊柱結核傳統的手術適應癥： 較大的寒性膿腫（多大？）； 有明顯死骨或空洞（多大？）； 經久不愈的竇道（多久？）； 有脊髓受壓癥狀和（或）體征。2、脊柱結核的絕對手術指征 脊髓受壓伴神經功能障礙。應在積極抗結核藥物治療的前提下， 早期手術減壓，以挽救脊髓 功能，避免不可逆的神經功能障礙，而進行性神經功能障礙需急診手 術。 、脊柱的穩定性破壞、椎間不穩應在積極抗結核藥物治療下，徹底清除病灶，行椎間植骨融合內 固定以重建節段生物力學穩定性，以解決疼痛、潛在神經損傷風險等 問題