1、設備地點：朝陽南大街436號 報告編號：BDDTDJ201004-0079電梯年度自檢報告曳引與強制驅動電梯使用登記證號使用單位保定市新市區老槐樹餐廳整機編號岀廠編號設備名稱乘客電梯設備類型曳引式客梯檢驗類型定期年檢自檢日期2011.4.5保定三洋電梯有限公司說明1本報告依據電梯監督檢驗和定期檢査規則一一曳引與強制驅動電 梯(TSGT70012009)制定，適用于定期檢驗自檢使用。2本報告由保定三洋電梯有限公司統一編制，禁止盜版使用。3本報告無檢驗、審核人員簽字和檢驗合格章無效。4使用本報告時，只打印填寫封面和前6頁，可以用鋼筆或碳素筆填 寫，不得用圓珠筆和鉛筆。報告項目填寫不得涂改，涂改報告

2、無效。5使用本報告做監督檢驗，根據項目檢驗要求，將結果記錄在“自檢 結果”并對檢驗結果作出“檢驗結論”。6本報告檢驗結果、檢驗結論及整改措施結果應由三洋電梯維修人員 負責填寫。結論用語“合格”、“不合格”。7本報告書中要求測量數據的項目(有標記)必須在檢驗結果欄中 填寫實測數據；未要求測試數據但有需要說明情況的項目，應當用簡單的 文字予以說明，少量文字表述不清的，可以另頁說明，并在檢驗結果欄注 明“見附頁”。凡檢驗項目，都須在檢驗結果欄中填寫“符合”、“不符合” 或“無此項”。8. 自檢報告檢驗合格單位：電梯檢驗項目分為A、B、C三個類別，全部符合檢驗要求。9. 不合格的電梯，須經施工單位整改

3、。自檢或復檢合格方能申報驗收檢驗。10. 審核欄和復檢審核欄應上交審核，用語為“同意檢驗結論，同意申報驗收檢驗”，“同意檢驗結論，需要整改”。11 本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。可提供復印件，如為復印件則必須經改造或者重大維修單位加蓋公章或者 檢驗合格章。第2頁共5頁注冊登記編號30101306002003070034使用單位設備編號1號梯使用單位代碼安全管理人員及電話張金磊 3257788制造單位康力電梯有限公司設備型號出廠編號期10004851設備出廠日期2003年10月24日維保單位保定三洋電梯有限公司維保人員及電話設備使用地點保定市朝陽南大街436號，設備技術

4、參數額定載重量lOOOKg額定速度1.0m/s層站數6層 6站6門控制方式集選控制檢驗依摒電梯監督檢驗和泄期檢驗規則曳引與強制驅動電梯(TSG T7001-2009)設備基本信息部件名稱出廠編號規格型號部件生產單位限速器1.0-0087DT03.2上海賽勒瓦電梯廠控制柜03-420742.9上海賽勒瓦電梯廠曳引機03-4207YJ240B上海賽勒瓦電梯廠門鎖FEL161上海賽勒瓦電梯廠緩沖器TYPE-III杭州滬寧電梯配件廠上行超速制動器夾繩器安全鉗QJB2500A杭州滬寧電梯配件廠對重塊數29塊提升髙度序號檢驗項目及其內容檢驗結果檢驗結論使用登記資料符合11.4使用資料安全技術檔案符合1技術

5、(3)管理規章制度符合合格資料(4)日常維護保養合同符合特種設備作業人員證符合2.1通道與 通道門通道設置與暢通0.8mX 1. 8m 符合2通道照明符合合格通道門符合32.5(1)機房照明、照明開關260Lux,符合合格42.6斷錯相保護符合合格522.7(2)主開關與照明等電路的控制關系符合合格6機房2.8驅動主機(1)1作狀況符合合格(機器(3)輪槽磨損符合設備2.9制動裝置(3)制動器動作情況符合合格間)及 (1)手動緊急裝置符合7相關2.10緊急操作(2)緊急電動運行裝置無此項合格設備(3)應急救援程序符合82.11限速器(2)電氣安全裝置符合合格(3)動作速度校驗無此項92.12(

6、2)接地連接符合合格102.13電氣絕緣動力：其他:225MQ120MQ符合合格113.4井道安全(3)門鎖無此項門電氣安全裝置無此項123.5井道檢修(3)門鎖無此項門(4)電氣安全裝置無此項133.10極限開關符合合格1433.11隨行電纜符合合格15井道3.12井道照明160LX,符合合格16及相3.13底坑設施底坑底部符合合格17關設與裝置停止裝置符合18備3.15限速繩張緊裝宜的電氣安全裝這符合合格緩沖器固左符合3.16緩沖器(4)液位和電氣安全裝置無此項合格19(5)對重越程距離対重側緩沖距離范圍200-350mm, 實測250mm,符合報告編號BDDTDJ201004-0079第

7、3頁 共5頁序 號檢驗項目及其內容需測量項檢驗結果檢驗結論19(1)檢修裝置符合合格4.1初以電飛衣耳(2)停止裝置符合20443安全窗(門)電氣安全裝置無此項21轎廂4.5對重(平衡重)固上符合合格22與對4.6(2)轎廂超而積載貨電梯的控制條件無此項23重(平4.8緊急照明和報警(1)緊急照明符合合格衡量)裝置(2)緊急報警裝置符合244.9地坎護腳板髙 750mm 符合合格254.10轎廂超載保護裝置符合合格265 懸掛 裝5.1懸掛裝置、補償裝置的磨損、 情況斷絲.變形等磨損2%符合合格2752端部固定符合合格置、繩(鏈)端固定無此項28補償5.3補償裝宜(2)電氣安全裝宜無此項(3)

8、補償繩防跳裝賈無此項2955松繩(鏈)保護無此項30 5.6旋轉部件的防護符合合格7123456報 大6.2fl 間 隙門困符人卩丿| J朋門柱合格31冋1冰門楣口地坎人力施加在最層123456161'12025報 大符合格不利點時間隙隙202235181920356.3標記無此項326玻 璃 門(2)固定件無此項轎門(3)防拖曳措施無此項33與層64防止門夾人的保護裝置符合合格34門6.5門的運行與導向符合合格356.6自動關閉層門裝置符合合格366.7緊急開鎖裝置符合合格(2)鎖緊型式符合合格鎖緊元件嚙合長度：符合376.8門12356789121415161719222425最小

9、合格的鎖緊78877mm(3)電氣安全裝置符合合格(4)轎門鎖緊裝置無此項報告編號：BDDTDJ201004-0079第4頁 共5頁m檢驗項目及其內容檢驗結乳檢驗 結論6.9（2）機電聯鎖符合合格386 門的閉合（2）電氣安全裝置符合合格轎門刀與地炊：mm門1234689111516202125a in r 1 Tl1丄U | J y J */39X門鈿滾輪耳/_ 6756合格r卅廉問1皓滾輪與地坎：川1j八.1234689111516202125657767.2轎頂（2）檢查機械鎖是裝置工作位置的電氣安全L : |L| VKi上或車*廂裝置九此壩40內的作業謝檢修門（窗）開啟時從轎內移動轎廂

10、要求無此項77 3底坑（2）檢查機械制停裝置工作位置的電氣安全pilPTjji41無山的作業裝置機場地（3）井道外電氣復位裝置無此項房（2）平臺進（出）裝宜與電氣安全裝置無此項梯 7.4平臺（3）機械鎖左裝置設置與電氣安全裝置無此項42上的作業W，J場地（4）活動式機械止擋裝置設置力口無此項（5）檢查機械止擋裝置工作位置的電氣安全 項裝置無此項A Q目ml裝置的功能無此項43書試驗裝停止裝宜無此項447.6（2）附加檢修裝置與轎頂檢修的互鎖無此項45 8.1轎廂上行超速保護裝巻試驗符合合格468.2耗能緩沖器試驗12s,符合合格47.8.3（2）轎廂限速器一安全鉗聯動試驗符合合格48、.8.4

11、對重（平衡重）限速器一安全鉗聯動試驗無此項49試斧 8.6空載曳引力試驗符合合格50""8.7運行試驗符合合格518.8消防返回功能試驗符合合格528.10上行制動試驗符合合格注1：如果檢驗中發現曳引輪繩槽的磨損可能影響曳引能力時（見檢驗要求2.8項），應當進行檢驗要求第8.11 項試驗，對于轎廂而積超過規定的載貨電梯時還需進行8.12項試驗。在此情況下，應當將這些檢驗項目列入檢 驗報告。注2：標有的項目為根據有關規上，對于允許按照GB7588-1995及更早期標準生產的電梯，可以不檢驗、或者 可以按照電梯監督檢驗規程（國質檢鍋2002 1號）中的有關規宦進行檢驗的項目。英

12、中條文序號為2.10 （1） 的項目，僅指可拆卸盤車手輪的電氣安全裝置可以不檢驗。注3：標有的項目為根據規立，在檢驗過程中需要測量并記錄數據的項目。保定三洋電梯有限公司曳引與強制驅動電梯自檢報告報告編號：BDDTDJ201004-0079自檢結論:簽字:簽字:（維保自檢單位章）（制造自檢單位章）年 月 日年 月 日監督審核意見:證檢驗，符合電榻檢瞼要朮，同憊申報檢臉安全管理人員簽字：（使用單位章）年 月 日整改措施及結果復檢審核意見:簽字：（制造自檢單位章）年 月 日簽字：（維保自檢單位章）年 月 日附頁：限速器實測記錄設備地點：保定市風帆一區報告編號：BDSY0001保定三洋電梯有限公司曳引與強制驅動電梯自檢報告報告編號：