1、精品資料核技術(shù)利用單位自查表核技術(shù)利用單位自查表一、單位基本情況1單位基本信息單位名稱：山東潤和熱工設(shè)備有限公司法定代表人（或負責人）：電話：單位地址：省 市 區(qū)（市、縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）及街 號郵政編碼：聯(lián)系人：電話：傳真: E-ma i 1輻射安全許可證號： 發(fā)證機關(guān)：發(fā)證日期：年 月日有效期至年 月日許可證類和范圍：2輻射安全與防護輻射安全與防護管理機構(gòu)名稱： 負責人：學歷：專業(yè)：電話：輻射工作人員數(shù)量：人（其中取得相應級別培訓合格證人數(shù)：一人在有效期內(nèi) 人）（其中：個人劑量監(jiān)測人數(shù)： 人）3放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù)一枚，其中I類 枚，H類 枚，山類枚，IV類一枚，V類 枚。廢舊放射源：

2、IH類及以上 枚，處理計劃及資金落實情況：IV類及以下 枚，未知活度枚，處理計劃及資金落實情況：非密封放射性同位素使用場所：級別： 使用核素名稱：在用射線裝置：總數(shù) 臺，其中I類 臺，H類一臺，山類臺。4管理系統(tǒng)應用情況輻射工作單位信息是否錄入管理系統(tǒng)：,信息是否準確、完整:單位蓋章或負責人簽字： 填寫日期：年 月曰二、輻射安全防護設(shè)施運行情況自查表1、放射源應用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正 常/不正常）備注1A場所設(shè)施放射源編碼與源對應2使用場所警戒警戒區(qū)3場所電離輻射警示標志4防盜設(shè)施5B監(jiān)測設(shè)備便攜式輻射監(jiān)測儀器儀表6個人劑量計（個）7個人劑量報警儀（個）8C應急物資個人防護用品9

3、應急處理工具10警示標示和標識線11滅火器材12應急放射源屏蔽材料或容器2、非密圭寸放射源同位素使用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正常 /不正 常）備注1A場所設(shè)施場所布局是否合理及有無相 應措施/標識2場所門外電離輻射警示標志3獨立的通風設(shè)施4治療病房病人之間防護5注射或口服取藥用屏蔽6易去污的工作臺面和防污染覆蓋 材料7病人專用衛(wèi)生間8放射性同位素暫存庫或設(shè)施9放射性固體廢物收集容器和放射 性標識10安全保衛(wèi)設(shè)施11B監(jiān)測設(shè)備便攜式輻射監(jiān)測儀（污染水平 等）12個人劑量計13個人劑量報警儀14C放射性廢物和 廢液放射性下水系統(tǒng)及標識15放射性固體廢物暫存間16廢物暫存間屏敝措施17廢物暫

4、存間通風系統(tǒng)18D防護器材個人防護用品19放射性表面去污用品和試劑20滅火器材3、射線裝置使用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正 常/不正常）備注1A場所設(shè)施防止非工作人員操作的鎖定開關(guān)2門機聯(lián)鎖系統(tǒng)3治療室電視監(jiān)控設(shè)施或觀察窗4對講裝置5防護門6通風措施7治療室內(nèi)緊急停機按鈕8控制臺上緊急停機按鈕9出口處緊急停機開門按鈕10入口處電離轉(zhuǎn)向警示標志11入口處機器工作狀態(tài)顯示12火災報警儀13滅火器材14B監(jiān)測設(shè)備便攜式輻射監(jiān)測儀器儀15個人劑量計（個）16個人劑量報警儀（個）三、管理制度自查表序號自查項目成文制度（有/無）執(zhí)行情況 （正常/ 不正常）備注1A綜合輻射安全管理規(guī)定2操作規(guī)程3設(shè)備

5、維護維修管理制度（包 括機構(gòu)人員、維護維修內(nèi)容 與頻度等）4保安管理制度5設(shè)備管理制度（使用、轉(zhuǎn) 讓、返回或送貯）6B監(jiān)測監(jiān)測方案7監(jiān)測儀表使用與檢驗管理制 度8C人員輻射工作人員個人劑量管理 制度9輻射工作人員培訓1/再培訓 管理制度10D應急輻射事故應急預案四、法規(guī)執(zhí)行情況序號自查內(nèi)容檢查結(jié)果有/ 是無/ 否備注1許可證1. 1持證單位的名稱、地址、法定代表人是否進行過變 更如有：變更后是否辦理許可證變更手續(xù)1. 2持證單位是否改變或超出所從事活動的種類或者范 圍如有：是否按原申請程序重新申領(lǐng)許可證1. 3持證單位是否有新建、改建、擴建生產(chǎn)、使用設(shè)施 或者場所如有：是否按原申請程序重新申領(lǐng)許可證1.4許可證是否在有效期內(nèi)如超出：是否辦理許可證延續(xù)申請2建設(shè)項目環(huán)境影響評價審批2. 1是否有新建、改建、擴建使用設(shè)施或者場所如有：是否通過環(huán)境影響評價審批3建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收3. 1是否通過竣工環(huán)境保護驗收審批如無：是否有竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測報告4監(jiān)測4. 1工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測量檔案4.2個人劑量監(jiān)測記錄5臺帳5. 1是否有設(shè)備臺帳如有：臺帳是否齊全6輻射安全設(shè)施管理6. 1安全防護設(shè)施維護與維修工作記錄（包括檢查項 目、檢查方法、檢查結(jié)果、處理情況、檢查 時間、 檢杳人員）7事故與事件7. 1是否有輻射事故