1、血液血液凝血（止血）：凝血（止血）：血管收縮血管收縮 血小板激活血小板激活 凝血系統激活凝血系統激活抗凝血：抗凝血：抗凝血系統激活抗凝血系統激活 纖溶系統激活（纖維蛋白溶解）纖溶系統激活（纖維蛋白溶解）l凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 凝血酶的形成凝血酶的形成 纖維蛋白的形成纖維蛋白的形成生理性凝血：生理性凝血：凝血因子凝血因子， ，等等191027凝血與抗凝血系統動態平衡凝血與抗凝血系統動態平衡凝血凝血系統系統抗凝血抗凝血系統系統出血出血機體凝血功機體凝血功能障礙的臨能障礙的臨床表現床表現討論：討論：1、生活中有哪些出血情況？、生活中有哪些出血情況？外傷出血外傷出血第一節、第一節、

2、 促凝血藥促凝血藥促凝血藥促凝血藥 能加速血液凝固、抑制能加速血液凝固、抑制纖維蛋白溶解或降低毛細血管通透性纖維蛋白溶解或降低毛細血管通透性而使出血停止的藥物而使出血停止的藥物按其作用機制將其分為以下四類按其作用機制將其分為以下四類：一、促進凝血因子生成藥一、促進凝血因子生成藥 維生素維生素K 二、抗纖維蛋白溶解藥二、抗纖維蛋白溶解藥 氨甲苯酸、氨甲環酸氨甲苯酸、氨甲環酸 三、促進血小板生成藥三、促進血小板生成藥 酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏） 四、血管收縮藥四、血管收縮藥 垂體后葉素垂體后葉素五、局部止血藥五、局部止血藥 凝血酶凝血酶促凝血因子生成藥維生素維生素K K（vitamin

3、Kvitamin K） 來源和種類來源和種類（植）（腸道）（植）（腸道）和（人工）和（人工）藥理作用藥理作用 維生素維生素K K參與有活性的參與有活性的凝血因子凝血因子、的合成的合成【藥理作用藥理作用】l維生素維生素K作為輔酶在肝內參與凝作為輔酶在肝內參與凝血因子血因子、的合成的合成。10972臨床用途各種原因所致各種原因所致VitkVitk缺乏所引起的出血缺乏所引起的出血；nVitkVitk吸收吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺、肝病及障礙：梗阻性黃疸、膽瘺、肝病及慢性腹瀉；慢性腹瀉；nVitkVitk合成合成減少：減少：早產兒、新生兒，早產兒、新生兒，長期大量長期大量應用廣譜抗生素等應用廣譜抗生素

4、等nVitkVitk拮抗藥（香豆素類、拮抗藥（香豆素類、水楊酸或敵鼠鈉中水楊酸或敵鼠鈉中毒）等引起的出血毒）等引起的出血維生素維生素K Vitamin K【不良反應不良反應】1K1若靜注速度過快若靜注速度過快（超過超過5mg/分分） ，可產生，可產生顏面潮紅、出汗、血壓突降或發生休克顏面潮紅、出汗、血壓突降或發生休克 。故。故一般一般臨床多采用臨床多采用K1肌內注射。肌內注射。2口服口服K3、K4易引起惡心、嘔吐，囑患者易引起惡心、嘔吐，囑患者飯后服飯后服用。用。3較大劑量維生素較大劑量維生素K3（30mg/次）可致新生兒溶次）可致新生兒溶血性貧血、高膽紅素血癥。對紅細胞血性貧血、高膽紅素血癥

5、。對紅細胞缺乏缺乏6-磷酸磷酸葡萄糖脫氫酶（葡萄糖脫氫酶（G-6PD）的成人也可誘發急性溶的成人也可誘發急性溶血。注意使用維生素血。注意使用維生素K每次劑量要適宜，不可超每次劑量要適宜，不可超過過30mg。4過量時可誘發血栓栓塞并發癥，可用口服過量時可誘發血栓栓塞并發癥，可用口服香豆香豆素類（或采用肝素）解救素類（或采用肝素）解救。補充到書上補充到書上二、二、 抗纖維蛋白溶解藥抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸氨甲苯酸（止血芳酸）（止血芳酸） 氨甲環酸氨甲環酸 【作用及應用作用及應用】 l能競爭性抑制纖溶酶原激活物，高濃度能競爭性抑制纖溶酶原激活物，高濃度時能時能抑制纖溶酶抑制纖溶酶，從而，從而抑制纖維

6、蛋白溶抑制纖維蛋白溶解解而止血。而止血。氨甲苯酸氨甲苯酸（止血芳酸）（止血芳酸）抗纖維蛋白溶解藥抗纖維蛋白溶解藥1、主要用于、主要用于纖溶酶活性纖溶酶活性亢進亢進引起的出血引起的出血如產后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手如產后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手術后出血。術后出血。2、鏈激酶、尿激酶過量導致的出血鏈激酶、尿激酶過量導致的出血纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥【不良反應與注意事項不良反應與注意事項】l腹瀉、惡心、胸悶等腹瀉、惡心、胸悶等l用量過大可促進血栓形成，誘發心肌梗死。用量過大可促進血栓形成，誘發心肌梗死。l禁用于有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用于有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者。三

7、、促進血小板生成藥三、促進血小板生成藥 酚磺乙胺酚磺乙胺 (止血敏止血敏)l降低毛細血管通透性，血管收縮降低毛細血管通透性，血管收縮l促進血小板生成并增強血小板促進血小板生成并增強血小板的功的功能能特點：作用快，維持時間長，毒性低。特點：作用快，維持時間長，毒性低。l用途：用途：手術前后預手術前后預防出血以及治療消防出血以及治療消化道、肺、腦、眼化道、肺、腦、眼底出血、鼻出血及底出血、鼻出血及血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜等。等。l偶見過敏反應。偶見過敏反應。四、四、 作用于血管的藥物作用于血管的藥物 垂體后葉素垂體后葉素 Pituitrin（內含（內含加壓素和縮宮素加壓素和縮宮素）能使血管

8、收縮及子宮收縮。能使血管收縮及子宮收縮。用于用于肺咯血、肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出肺咯血、肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血、產后大出血，血、產后大出血，也可用于也可用于尿崩癥尿崩癥的治療。的治療。高血壓、冠心病、癲癇患者高血壓、冠心病、癲癇患者禁用禁用。五、局部止血藥五、局部止血藥凝血酶凝血酶從牛、豬血液中提取的凝血酶原經從牛、豬血液中提取的凝血酶原經激活而得激活而得局部止血、作用快局部止血、作用快用于：用于：結扎止血困難結扎止血困難的小血管、毛細管的小血管、毛細管口服或灌注用于上消化道出血口服或灌注用于上消化道出血血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病l 血栓，是指在人體血管內形成的血塊，血血

9、栓，是指在人體血管內形成的血塊，血栓形成是指血管內形成血凝塊的過程。栓形成是指血管內形成血凝塊的過程。案例：案例：男性，男性，50歲，因歲，因大手術后大手術后一直臥床休息，今晨一直臥床休息，今晨突然出現小腿深部疼痛，壓痛，腫脹，急送醫突然出現小腿深部疼痛，壓痛，腫脹，急送醫院，經多普勒血管超聲檢查提示有院，經多普勒血管超聲檢查提示有靜脈血栓靜脈血栓，能迅速能迅速阻止血栓繼續擴大阻止血栓繼續擴大的藥物是：的藥物是：A、華法林、華法林 B、肝素、肝素 C、右旋糖酐、右旋糖酐D、嗎啡、嗎啡 E、阿司匹林、阿司匹林第二節第二節 抗凝血藥抗凝血藥 抗凝血藥是能阻止血液凝固和血栓形成的藥物。抗凝血藥是能阻

10、止血液凝固和血栓形成的藥物。 體內、外體內、外抗凝血藥抗凝血藥 肝素肝素 、雙香豆素（口服）、雙香豆素（口服）體體內內抗凝血藥抗凝血藥 華法林華法林 體體外外抗凝血藥抗凝血藥 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 （一）（一） 體內外抗凝血藥體內外抗凝血藥 肝素肝素 Heparin【藥理作用藥理作用】l 肝素在肝素在體內、外體內、外均有迅速而強大均有迅速而強大的抗凝作用。肝素能的抗凝作用。肝素能促進抗凝血促進抗凝血酶酶（AT-）的抗凝血作用。）的抗凝血作用。l肝素還能肝素還能抑制血小板抑制血小板的功能的功能。【臨床應用臨床應用】l用于血栓栓塞性疾病用于血栓栓塞性疾病、l彌散性血管內凝血的早期、彌散性血管內凝血的早

11、期、l體外抗凝體外抗凝:心血管直視手術、體外心血管直視手術、體外循環、心導管檢查等。循環、心導管檢查等。1自發性出血自發性出血 黏膜出血、關節腔積血和傷黏膜出血、關節腔積血和傷口出血等。一旦發生立即停藥，口出血等。一旦發生立即停藥，靜注靜注魚精蛋白魚精蛋白對抗對抗2、一過性血小板減少、一過性血小板減少3、脫發、脫發、骨質疏松骨質疏松，偶見發熱、蕁麻疹、哮喘，偶見發熱、蕁麻疹、哮喘過敏反應。過敏反應。4、出血傾向、肝、腎功能不全、腦出血、術后、出血傾向、肝、腎功能不全、腦出血、術后均禁用；孕婦應用可引起早產及胎兒死亡均禁用；孕婦應用可引起早產及胎兒死亡。【不良反應不良反應】注意：嚴禁肌內注射注意

12、：嚴禁肌內注射（二）（二） 體內抗凝血藥體內抗凝血藥 華法林華法林 Warfarin華法林為香豆素類華法林為香豆素類口服口服抗凝血藥抗凝血藥。【作用及應用作用及應用】 l可可竟爭性拮抗維生素竟爭性拮抗維生素K的作用，阻礙凝血酶原和的作用，阻礙凝血酶原和、因子的合成，從而發揮抗凝作用。因子的合成，從而發揮抗凝作用。對已形成的凝血因子無拮抗作用，故對已形成的凝血因子無拮抗作用，故體外無效體外無效。l用于用于防治防治血栓栓塞性疾病。血栓栓塞性疾病。l作為心梗輔助用藥作為心梗輔助用藥【不良反應不良反應】 l自發性出血：自發性出血：應立即停藥，應立即停藥，并用大量維生素并用大量維生素K對抗對抗。必。必要

13、時立即輸血補充凝血因子加以控制。要時立即輸血補充凝血因子加以控制。l胎兒出血或畸形胎兒出血或畸形枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉【作用及應用作用及應用】酸根離子能跟鈣離子結合，使血中酸根離子能跟鈣離子結合，使血中Ca2+下降產生抗凝作用下降產生抗凝作用l本藥僅作為體外抗凝劑本藥僅作為體外抗凝劑，用于體外血液，用于體外血液保存保存。（因血中因血中Ca2+ 濃度降低可發生低鈣抽搐濃度降低可發生低鈣抽搐等）等）體外抗凝藥體外抗凝藥【不良反應與注意事項不良反應與注意事項】l低鈣血癥，應補充鈣劑低鈣血癥，應補充鈣劑l輸血量不應太大，速度不應過快輸血量不應太大，速度不應過快抗凝特點抗凝特點 機制機制主要不主要不良反應：良

14、反應：解救藥解救藥肝素肝素體內外體內外抗凝抗凝血酶血酶自發性自發性出血，出血，過敏反過敏反應應魚精蛋魚精蛋白白華法林華法林體內體內拮抗拮抗Vitk自發性自發性出血出血維生素維生素K維生素維生素K中毒的解救藥中毒的解救藥鯡魚鯡魚鮭魚鮭魚36抗血小板藥AAPGG2PGH2血小板TXA2PGI2血管內皮血小板聚集阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗血小板藥P180，圖20-1環氧酶抑制藥 常用常用小劑量小劑量( (50-100mg）的阿司匹林防的阿司匹林防治心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓形成、肺梗治心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓形成、肺梗死等。死等。阿司匹林的臨床應用阿司匹林的臨床應用抗血小板藥39與凝

15、血酶具有高度親和力，與凝血酶具有高度親和力，是目前最強的凝是目前最強的凝血酶直接、特異性抑制藥。血酶直接、特異性抑制藥。凝血酶抑制藥-水蛭素（Lepirudin)抗血小板藥二、抗血小板藥二、抗血小板藥l雙嘧達莫（潘生丁）雙嘧達莫（潘生丁）抑制血小板內的磷酸二酯酶，減少抑制血小板內的磷酸二酯酶，減少cAMP水解，抗血小板聚集，防止血栓形成水解，抗血小板聚集，防止血栓形成用于用于：心臟手術或瓣膜置換術，減少血栓：心臟手術或瓣膜置換術，減少血栓栓塞栓塞不良反應不良反應：胃腸刺激、血壓下降、頭痛等：胃腸刺激、血壓下降、頭痛等其他抗血小板藥比較其他抗血小板藥比較藥物作用機制臨床應用利多格雷利多格雷/氯吡

16、氯吡格雷格雷抑制TAX2合成酶；阻斷TAX2受體急性心肌梗死、心絞痛、缺血性腦卒中雙嘧達莫雙嘧達莫（潘生丁）dipyridamole抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再攝取，抑制血小板環加氧酶，增強內源性PGI2活性。人工心瓣膜周圍血管病阿加曲斑阿加曲斑argatroban與凝血酶的催化部位結合，抑制凝血酶的蛋白水解作用，抑制凝血酶誘導的血小板聚集及分泌作用。與阿司匹林合用于臨床，還可局部用于移植物上，防止血栓形成。抗血小板藥纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶纖維蛋白降解纖維蛋白降解纖維蛋白纖維蛋白溶栓藥溶栓藥（鏈激酶等）（鏈激酶等）第四節、纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）第四節、纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）三、三、 溶

17、栓藥溶栓藥鏈激酶鏈激酶 SK 又名又名溶栓酶溶栓酶【作用及應用作用及應用】 l與纖溶酶原形成復合物，促進纖溶酶原轉與纖溶酶原形成復合物，促進纖溶酶原轉變為纖溶酶變為纖溶酶 ，水解已形成的纖維蛋白。，水解已形成的纖維蛋白。l對于形成已久的血栓則無溶解作用對于形成已久的血栓則無溶解作用。l臨床用于治療急性血栓栓塞性疾病臨床用于治療急性血栓栓塞性疾病l血栓形成不超過血栓形成不超過6h療效最佳療效最佳【不良反應與注意事項不良反應與注意事項】l過量可引起過量可引起出血出血，嚴重出血可注射，嚴重出血可注射氨甲苯酸氨甲苯酸對抗。對抗。l也可引起發熱甚至嚴重過敏反應，如過敏休也可引起發熱甚至嚴重過敏反應，如過

18、敏休克。克。l本品需本品需冷藏保存冷藏保存，配制后的溶液在同樣溫度，配制后的溶液在同樣溫度下保存不得超過下保存不得超過24h。尿激酶尿激酶 Urokinase,UKl由人的腎細胞合成，藥用品是從尿中由人的腎細胞合成，藥用品是從尿中提取的蛋白質冰凍干燥制劑。提取的蛋白質冰凍干燥制劑。l能能直接直接激活纖溶酶原變為纖溶酶，使激活纖溶酶原變為纖溶酶，使已形成的纖維蛋白溶解已形成的纖維蛋白溶解。課后總結課后總結血液系血液系統統異常異常高凝高凝血栓血栓出血出血抗凝藥抗凝藥肝肝. 香香枸枸.作用特點作用特點應用應用不良反應不良反應溶栓藥溶栓藥鏈鏈. 尿尿T-PA.止血藥止血藥Vk.止止.191027出血出血機體凝血功機體凝血功能障礙的臨能障礙的臨床表現床表現【不良反應與注意事項不良反應與注意事項】l腹瀉、惡心、胸悶等腹瀉、惡心、胸悶等l用量過大可促進血栓形成，誘發心肌梗死。用量過大可促進血栓形成，誘發心肌梗死。l禁用于有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用于有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者。三、促進血小板生成藥三、促進血小板生成藥 酚磺乙胺酚磺乙胺 (止血敏止血敏)l降低