1、生產(chǎn)制造型企業(yè)成本費(fèi)用管理模式隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型， 第三服務(wù)產(chǎn)業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的比重不斷加大，第二產(chǎn)業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的比重不斷減小。作為生產(chǎn)制造型企業(yè)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展新時(shí)期也遇到了許多問(wèn)題， 其中高居不下的成本問(wèn)題成為許多傳統(tǒng)企業(yè)的心頭之患。生產(chǎn)制造型企業(yè)生產(chǎn)流程眾多， 每一流程內(nèi)的環(huán)節(jié)冗雜， 如何對(duì)這些流程與環(huán)節(jié)進(jìn)行成本的控制與監(jiān)督， 是提高單位效益的重要方式。一、生產(chǎn)制造型企業(yè)的生產(chǎn)流程生產(chǎn)制造企業(yè)與服務(wù)型企業(yè)的最大不同在于產(chǎn)成品的形式生產(chǎn)制作企業(yè)的產(chǎn)成品為有形產(chǎn)品，而服務(wù)型企業(yè)的產(chǎn)成品為無(wú)形產(chǎn)品。根據(jù)這一不同點(diǎn)，生產(chǎn)制造型企業(yè)的主要流程就在于生產(chǎn)流程。除此之外，生產(chǎn)制造型企業(yè)還包括設(shè)計(jì)流程、營(yíng)

2、銷流程、財(cái)務(wù)流程、物流流程等， 流程的數(shù)量和類型根據(jù)生產(chǎn)制造型企業(yè)業(yè)務(wù)和規(guī)模的不同而有不同的設(shè)定和分類。在生產(chǎn)制造型企業(yè)中，每一個(gè)流程劃分為若干環(huán)節(jié)。生產(chǎn)流程大致包括投入環(huán)節(jié)、轉(zhuǎn)換過(guò)程和產(chǎn)出環(huán)節(jié)。投入環(huán)節(jié)是根據(jù)生產(chǎn)計(jì)劃投入資金、 人力、設(shè)備和原材料等資源；轉(zhuǎn)換過(guò)程是根據(jù)企業(yè)的工作設(shè)計(jì)、布局布置設(shè)計(jì)、過(guò)程設(shè)計(jì)、工藝設(shè)計(jì)等設(shè)計(jì)原則對(duì)所投入的資源進(jìn)行作業(yè)、 儲(chǔ)存和運(yùn)輸；產(chǎn)出環(huán)節(jié)是指最后生產(chǎn)出來(lái)的符合設(shè)計(jì)要求的工業(yè)制成品。營(yíng)銷流程大致分為市場(chǎng)調(diào)研環(huán)節(jié)、 產(chǎn)品營(yíng)銷環(huán)節(jié)、價(jià)格制定環(huán)節(jié)、渠道營(yíng)銷環(huán)節(jié)和促銷環(huán)節(jié)。市場(chǎng)調(diào)研環(huán)節(jié)是指營(yíng)銷人員利用問(wèn)卷和訪談等調(diào)研方法獲取消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品的需求信息和使用反饋信息； 產(chǎn)品營(yíng)

3、銷環(huán)節(jié)是根據(jù)市場(chǎng)調(diào)研得出的數(shù)據(jù)反饋給企業(yè)中的設(shè)計(jì)部門以保證產(chǎn)品在性能、 質(zhì)量、包裝上符合市場(chǎng)需求； 價(jià)格制定環(huán)節(jié)是營(yíng)銷部門根據(jù)生產(chǎn)成本、 利潤(rùn)要求和市場(chǎng)接受度來(lái)制定產(chǎn)品的價(jià)格； 渠道營(yíng)銷環(huán)節(jié)是營(yíng)銷部門利用什么方式將產(chǎn)品呈現(xiàn)到顧客手中； 促銷策略是指營(yíng)銷部門制定的用來(lái)吸引用戶購(gòu)買的方法，如廣告策略等等。財(cái)務(wù)流程包括籌資環(huán)節(jié)、投資環(huán)節(jié)、經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)和分配環(huán)節(jié)。籌資環(huán)節(jié)主要是指企業(yè)通過(guò)什么方式、 在什么時(shí)間內(nèi)籌集多少數(shù)量的資金；投資環(huán)節(jié)是指企業(yè)如何運(yùn)用所籌集到的資金， 是對(duì)內(nèi)投資還是對(duì)外投資； 經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)主要是指資金收支關(guān)系的管理， 集中表現(xiàn)為流動(dòng)資產(chǎn)和流動(dòng)負(fù)債的管理； 分配環(huán)節(jié)是指將企業(yè)利潤(rùn)按照法定程序

4、進(jìn)行分配的過(guò)程。生產(chǎn)運(yùn)作、營(yíng)銷和財(cái)務(wù)作為生產(chǎn)制造型企業(yè)最基本的職能應(yīng)被著重分析，只有了解每個(gè)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)， 才能從最細(xì)微的地方入手，從下而上的進(jìn)行成本費(fèi)用管理。二、生產(chǎn)制造型企業(yè)的成本費(fèi)用管理成本費(fèi)用管理就是對(duì)企業(yè)內(nèi)部各個(gè)流程的所產(chǎn)生的費(fèi)用和成本進(jìn)行預(yù)測(cè)、計(jì)劃、控制、核算、分析和考核等一系列的管理工作。對(duì)于生產(chǎn)制造型企業(yè)而言， 費(fèi)用是指在企業(yè)日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的會(huì)使經(jīng)濟(jì)利益總流出的活動(dòng)。費(fèi)用包括營(yíng)業(yè)支出、非營(yíng)業(yè)支出和營(yíng)業(yè)外支出。目前，許多生產(chǎn)制造型企業(yè)均認(rèn)識(shí)到成本費(fèi)用管理在精確計(jì)劃和控制成本上的作用， 因此，許多企業(yè)都逐步應(yīng)用成本費(fèi)用管理思想去計(jì)劃和控制各項(xiàng)活動(dòng)。但很多企業(yè)往往只是停留于財(cái)

5、務(wù)會(huì)計(jì)制度對(duì)成本費(fèi)用的概念， 而沒(méi)有深入探討與研究其在管理實(shí)踐中的應(yīng)用。三、生產(chǎn)制造型企業(yè)的全流程成本費(fèi)用管理的含義與意義將生產(chǎn)制造型企業(yè)的流程和成本費(fèi)用管理相結(jié)合，就是全流程成本費(fèi)用管理。它是指在企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)作、 財(cái)務(wù)和營(yíng)銷等流程及其各自的組成環(huán)節(jié)中均運(yùn)用成本費(fèi)用管理的思想去預(yù)測(cè)和計(jì)劃每個(gè)環(huán)節(jié)所需要的費(fèi)用，并將實(shí)際偏差值控制在可控范圍內(nèi)， 最后是核算和考核各項(xiàng)環(huán)節(jié)的成本費(fèi)用。全流程費(fèi)用管理能幫助企業(yè)控制成本提高資金的使用效率。傳統(tǒng)的生產(chǎn)制造型企業(yè)在進(jìn)行資金投資和分配時(shí)， 往往沒(méi)有考慮流程與流程之間的關(guān)系， 流程內(nèi)部各環(huán)節(jié)與環(huán)節(jié)之間的關(guān)系， 而僅僅憑借經(jīng)驗(yàn)、過(guò)往數(shù)據(jù)和大層面劃分來(lái)進(jìn)行投資和資金分

6、配， 如此一來(lái)，很多需要資金的流程沒(méi)有辦法得到足夠的資源， 需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力去進(jìn)行二次申請(qǐng)， 很多流程獲得了過(guò)于充足的資金， 就會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部腐敗、浪費(fèi)和效率低下的問(wèn)題。這些都是沒(méi)有應(yīng)用全流程費(fèi)用管理所造成的不利影響。應(yīng)用全流程費(fèi)用管理的方法就能將企業(yè)每一個(gè)環(huán)節(jié)所需用的資金投資到位，既沒(méi)有資金缺少現(xiàn)象也沒(méi)有資金過(guò)多現(xiàn)象， 整體上減少了企業(yè)的成本費(fèi)用并提高了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)效率和能力。四、生產(chǎn)制造型企業(yè)的全流程成本費(fèi)用管理的問(wèn)題一生產(chǎn)制造型企業(yè)中企業(yè)管理者全。流程成本費(fèi)用管理思想意識(shí)淡薄企業(yè)管理者是整個(gè)企業(yè)的掌舵人。現(xiàn)在的很多生產(chǎn)制造型企業(yè)都普遍面臨一個(gè)問(wèn)題企業(yè)管理者的能力似乎無(wú)法跟上日新月異的經(jīng)

7、營(yíng)環(huán)境和激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。這批老一輩的管理者擁有很強(qiáng)的個(gè)人控制欲望和豐富的經(jīng)驗(yàn)， 但是在管理科學(xué)理論上的掌握稍顯不足， 而且在創(chuàng)新思維和轉(zhuǎn)變行事風(fēng)格上存在一定的困難。在生產(chǎn)制造型企業(yè)中， 企業(yè)管理者大多以傳統(tǒng)的方式進(jìn)行資料的收集、資金的劃撥和資源的分配， 這樣低效率的成本費(fèi)用管理雖然在經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)階段不會(huì)為企業(yè)帶來(lái)致命影響。但當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)增速放緩、競(jìng)爭(zhēng)激烈，在這樣的環(huán)境中，傳統(tǒng)的企業(yè)管理者如果不轉(zhuǎn)換思維控制內(nèi)部的成本費(fèi)用，終將被市場(chǎng)所淘汰。二生產(chǎn)制造型企業(yè)中全流程成本費(fèi)。用核算方式存在問(wèn)題首先， 應(yīng)該對(duì)企業(yè)的各個(gè)流程及其各個(gè)環(huán)節(jié)不斷拆分和細(xì)化，然后再根據(jù)拆分和細(xì)化后的環(huán)節(jié)進(jìn)行資金需求的預(yù)測(cè)、

8、計(jì)劃，在工作過(guò)程中，也要不斷進(jìn)行反饋和跟蹤，以保證成本費(fèi)用偏差值在可控范圍內(nèi)， 最后是對(duì)所有環(huán)節(jié)資金的使用情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。但是，目前很多的生產(chǎn)制造型企業(yè)在核算方式上履行的并不到位，沒(méi)有辦法做到掌握每一個(gè)環(huán)節(jié)。五、生產(chǎn)制造型企業(yè)的全流程成本費(fèi)用管理的改進(jìn)一生產(chǎn)制造型企業(yè)中企業(yè)管理者需。要不斷自我學(xué)習(xí)和革新面臨著與以往截然不同的宏觀環(huán)境和微觀環(huán)境，企業(yè)管理者應(yīng)該順勢(shì)而為， 首先就要提高自己的管理專業(yè)素養(yǎng)和技能，只有自我能力的提高才能帶領(lǐng)企業(yè)發(fā)展。在成本費(fèi)用管理上， 企業(yè)管理者應(yīng)持有一種開(kāi)放與學(xué)習(xí)的態(tài)度去接受這個(gè)新興的事務(wù)， 通過(guò)局部試點(diǎn)先進(jìn)行試探工作， 等到成效明確，再進(jìn)行大規(guī)模覆蓋。二生產(chǎn)制

9、造型企業(yè)需要優(yōu)化全流程。成本費(fèi)用核算方式拆分與細(xì)化每一流程及其環(huán)節(jié)， 并在此基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)、計(jì)劃、控制和考核。核算方式的成功實(shí)行不僅僅是靠財(cái)務(wù)部門去推動(dòng)， 需要各個(gè)部門和財(cái)務(wù)部門一起去收集信息、審核信息和跟蹤反饋。全流程的成本費(fèi)用管理需要全流程中的工作人員一起管理， 才能從下而上管控成本。在成本費(fèi)用核算方式中也要按照國(guó)家的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)相關(guān)準(zhǔn)則進(jìn)行各項(xiàng)成本和費(fèi)用的核算， 這樣出來(lái)的數(shù)據(jù)在同一原則核算下才能具有橫向可比性和縱向可比性。六、結(jié)束語(yǔ)全流程成本費(fèi)用管理在我國(guó)具有很大的發(fā)展前景， 它能幫助傳統(tǒng)的生產(chǎn)制造型企業(yè)走出成本居高難下的問(wèn)題， 幫助企業(yè)盈利，幫助其獲得立足于當(dāng)前環(huán)境中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。盡管

10、各生產(chǎn)制造型企業(yè)在應(yīng)用全流程成本費(fèi)用管理時(shí)遇到許多問(wèn)題，但是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的磨合和適應(yīng)之后，全流程成本費(fèi)用管理會(huì)顯示其關(guān)鍵作用。參考文獻(xiàn) 1 趙玉碧作業(yè)成本法在加工制造企業(yè)成本管理中的應(yīng)用 管理觀察， 2017282 郭勝男戰(zhàn)略成本管理在制造企業(yè)中的應(yīng)用研究 企業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā)， 201626 作者沈克楠單位寧波普利凱建筑科技有限公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯

11、受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中

12、已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或

13、原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識(shí)障礙 ;呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 5

14、0%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn) :呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體

15、復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系

16、統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性

17、心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎 為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，

18、約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形

19、成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 C

20、AP病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺

21、浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢

22、子蟲(chóng)肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出

23、物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這對(duì)指、慢性肝 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。