1、精品文檔2019年妊娠期高血壓指南妊娠期高血壓疾病診治指南（201 2版） （一）妊娠期高血壓：妊娠期出現高血壓，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 于產后12周恢復正常。尿蛋白（一），產后方可確診。少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。（二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現收縮壓140mmHgF口（或）舒張壓90mmHg半 蛋白尿0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續升高，發生母體臟器功能不全或胎兒并發癥。子癇前期患者出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：血壓持續升高：收縮壓160mmHgF口（或）舒張壓110mmHg蛋白尿2.0g/24h或隨機蛋白尿（+）;持續性頭痛或視

2、覺障礙或其它腦神經癥狀；持續性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；腎臟功能異常：少尿（24h尿量400ml或每小時尿量17ml）或血肌酉千106mol/L;低蛋白血癥伴胸水或腹水；血液系統異常：血小板呈持續性下降并低于1 00 109/L;血管內溶血、 貧血、 黃疸或血LDH升高；心力衰竭、 肺水腫；胎兒生長受限或羊 水過少；（11）孕34周以前發病（II-2B）。（三）子癇：子癇前期基礎上發生不能用其它原因解釋的抽搐。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓140mmH和（或）舒張壓90mmH,g妊娠 期無明顯加重； 或妊娠20周后首 次診斷高

3、血壓并持續到產后12 周以后。（五）慢性高血壓并發子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現蛋白尿0.3g/24h ; 或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現血小板減少100 109/L。二診斷（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、 腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征 等病史，了解此次妊娠后高血壓、 蛋白尿等征象出現的時間和嚴重 程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位， 注意肢體放松， 袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應與心臟處同一水平（II-2A）妊娠期高血壓定義:同一手臂至少2次測量的收縮壓 14

4、0mmHgf口（或） 舒張壓90mmHg血壓較基礎血壓升高 30/15mmHg 但低于140/90mmHg時，不 作為診斷依據，但須嚴密觀察。對首次發現血壓升高者， 應間隔4小時或以上復測血壓，如2 次測量均為收縮壓140mmHgF口（或）舒張壓90mmH駿斷為高血壓。對嚴重高血壓患者（收縮壓160mmHgF口（或）舒張壓110mmHg, 為觀察病情指導治療應密切觀察血壓。（3） 尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷 高危孕婦每次產檢均應檢 測尿蛋白（H -2B）。尿蛋白檢查應選用中段尿。對可疑子癇前期孕婦應進行 24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白0.3g/24h或隨機尿蛋白30mg/dL或尿蛋白定性（+） 定

5、義為蛋白尿。（4） 輔助檢查1.妊娠期高血壓應定期進行以下常規檢查：血常規； 尿常規；肝功能； 血脂；腎功能； 心電圖；B超。2.子癇前期、子癇視病情發展和診治需要應酌情增加以下有關 的檢查項目：眼底檢查； 凝血功能； 血電解質； 超聲等影像學檢 查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；動脈血氣分析； 心臟彩超 及心功能測定；超聲檢查胎兒發育、臍動脈、子宮動脈等血流 指數；必要時頭顱CT或MRI檢查。三、處理 妊娠期高血壓疾病的治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發生， 降低母胎圍產期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則：休息、鎮靜、解痙，有指征的降壓、 補充膠體、 利尿，密 切監測母胎情況，適時終止妊

6、娠。應根據病情輕重分類，進行個體化治療。（1 ）妊娠期高血壓：休息、鎮靜、監測母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮靜、 解痙，有指征的降壓、 補充膠體、 利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐， 病情穩定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主， 注意子癇前期的發生。（5）慢性高血壓并發子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）評估和監測妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復雜、變化 快，分娩和產后生理變化及各種不良刺激均可能導致病情加重。因此，對產前、產時和產后的病情進行密切評估和監測十分重要。評估和監測的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防

7、早治， 避免不良臨床結局發生（田-B）。1. 基本檢查：了解頭痛、 胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、 血尿常規。體質量、 尿量、 胎心、胎動、胎心監護。2. 孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、 凝血指標、 心肝腎功能、 血脂、血尿酸及電 解質等檢查。（m-B） 3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發育情況、B超和胎心監護監測胎兒宮內狀況和臍動 脈血流等。（m-B）根據病情決定檢查頻度和內容，以掌握病情變化（m-B）。（二）一般治療1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。2. 休息和飲食：應注意休息， 并取側臥位。但子癇

8、前期患者住院期間不建議絕對臥床休息（I-D）。保證充足的蛋白質和熱量。但不建議限制食鹽攝入（H -2D）。3. 鎮靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮 2.55mg（三）降壓治療 降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發癥。收縮壓160mmH酣（或）舒張壓110mmHg勺高血壓孕婦應降壓 治療； 收縮壓140mmHgp口（或）舒張壓90mmHg勺高血壓患者可使用 降壓治療。目標血壓：孕婦無并發臟器功能損傷， 收縮壓應控制在130-155 mmHg , 舒張壓應控制在80-105mmHg 孕婦并發臟器功能損傷， 則收縮壓 應控制在130-139 mmHg , 舒張壓應

9、控制在80-89mmHg降壓過程力求下降平穩，不可波動過大，且血壓不可低于130/ 80mmHg 以保證子宮胎盤血流灌注（田-B）。常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾（I -A）、硝苯地平短效（I -A）或緩釋片（I -B）。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾（I -A）、尼卡地平、酚妥拉明（n -3B）。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、 有效循環血量減少和高凝傾向（田-B）。不推薦使用阿替洛爾和哌噪嗪（I -D）。硫酸鎂不可作為降壓藥使用（H -2D）。禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑 （ACEI）和血管緊張素H受體 拮抗劑（ARB）（H -2E）。1. 拉貝洛

10、爾：a 、腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg 150mg口服，3 4 次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg,直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg100mg加入5%GS 250m1500ml, 根據血壓調整滴速，待血壓穩定后改口服。2. 硝苯地平：二氫毗咤類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg 10mg 口服，34次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg,起效快，但不推薦常規使用。3. 尼莫地平：二氫毗咤類鈣離子通道阻滯劑。可選擇性擴張腦血管。用法：20mg 60mg 口服，2 3次/天； 靜脈滴注：20

11、mg 40mg加入5%葡萄糖溶液 250ml , 每天總量不超過360mg. 4.尼卡地平：二氫毗咤類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量2040mg tid 。靜脈滴注1mg/h起，根據血壓變化每10分鐘調整劑量。5. 酚妥拉明：腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg 20mg 溶入 5%GS100ml200ml, 以 10g/min 靜脈滴注。必要時根據降壓效果調整。6. 甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經阻滯劑。用法：250mg 口服，每日3次，以后根據病情酌情增減，最高不超過2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征

12、時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量510g/min靜脈滴注，每510分鐘增加滴速至維持劑量2050g/min. 8.硝普鈉：強效血管擴張劑用法：50mg 加入 5%GS 500ml 按 0.5 0.8g/kg/min 靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產前應用不超過4小時。（四）硫酸鎂防治子癇 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物（I-A）； 也是重度子癇前期預防子癇發作的預防用藥（I-A）；硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮靜藥物（I-A）。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預防或治療

13、。對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂 （I-C）； 1 . 用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.55g, 溶于10%GS 20ml靜推（1520分 鐘），或者5%GS 100ml快速靜滴， 繼而12g/小時靜滴維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%J多卡因2ml愕部肌內注射。24小時硫酸鎂總量2530g （I-A）。（2）預防子癇發作（適用于子癇前期和子癇發作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據病情需要掌握，一般每天靜滴612小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續用藥2. 注意事項：血清

14、鎂離子有效治療濃度為1 .83.0mmol/L, 超過3.5mmol/L即可出現中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在； 呼吸16次/分鐘；尿量25ml/小時或600ml/天；備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（510分鐘）10%葡萄 糖酸鈣1 0ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監測血清鎂離子濃度。（五）擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（II -1 B ）,不推薦擴容治療（I -E）。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發癥的發生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、

15、腹瀉、分娩出血） 或高凝狀態者。子癇前期患者出現少尿如無肌酊升高不建議常規補液，持續性少尿不推薦使用多巴胺或味塞米（I -D）（六）鎮靜藥物的應用 應用鎮靜藥物的目的是緩解孕產婦精神緊張、 焦慮癥狀， 改善 睡眠，預防并控制子癇（田-B）1. 地西泮（安定）：口服2.5 5.0mg, 2 3次/天，或者睡前服用，可緩解患者 的精神緊張、 失眠等癥狀， 保證患者獲得足夠的休息。地西泮1 0mg肌注或者靜脈注射（2分鐘）可用于控制子癇發 作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：鎮靜時口服劑量為30mg/次，3次/天。控制子癇時肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg ,哌替咤（杜冷丁，1

16、00mg）和異丙 嗪（50mg三種藥物組成，可抑制中樞神經系統， 有助于解痙、降 壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入 5 %葡萄糖溶液250ml,靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低， 而 且對母胎肝臟有一定損害，故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規應用利尿劑， 僅 當患者出現全身性水腫、 肺水腫、腦水腫、腎功能不全、 急性心 力衰竭時， 可酌情使用味塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較 好。（八）促胎肺成熟 孕周34周的子癇

17、前期患者預計1周內 可能分娩的均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療 （I-A）。用法：地塞米松5mg,肌內注射，每12小時1次，連續2天；或 倍他米松1 2mg 肌內注射， 每天1次，連續2天； 或羊膜 腔內注射地塞米松10mg 1次。目前尚無足夠證據證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優劣。不推薦反復、 多療程產前給藥。臨床已有宮內感染證據者禁忌使用糖皮質激素。（九）分娩時機和方式子癇前期患者經積極治療母胎狀況無改善或者病情持續進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1. 終止妊娠時機：（1 ）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕 37周 以后（2）重度子癇前期患者

18、：小于孕26周的經治療病情不穩定者建議終止妊娠。孕2628周根據母胎情況及當地圍生期母兒診治能力決定是否可以行期待治療。孕2834周，如病情不穩定， 經積極治療2448 小時病情仍加重， 應終止妊娠；如病情穩定，可以考慮期待治療， 并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構（I-C）。孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠（田-B）。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。2. 終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者， 如無產科剖宮產指征，原則上考慮陰道試產（II-2B）。但如果不能短時間內陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產指征。3. 分娩期間注意事項

19、：注意觀察自覺癥狀變化；檢測血壓并繼續降壓治療，應將血壓控制在 160/110 mmHg（H -2B）檢測胎心變化；積極預防產后出血（I -A）產時不可使用任何麥角新堿類藥物（H -3D）。（十）子癇的處理：子癇發作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預防子癇復發以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強直性-痙攣性抽搐疾病（如瘠 病、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應監測心、 肝、腎、中樞神經系統等重要臟器功能、凝血功能和水電解質酸堿平衡（田-C） 1. 一般急診處理： 子癇發作時需保持氣道通暢，維持呼吸、 循環功能穩定，密切觀察生命體征、尿量（應留置導尿管監測）等。

20、避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。2. 控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發的首選藥物。當患者存在 硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐（I-E）。子癇患者產后需繼續應用硫酸鎂 2448小時，至少住院密切 觀察4天。3. 控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續160mmHg舒張壓110mmHg寸要積極降壓以預防 心腦血管并發癥（H -2B）。4. 適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。（十一） 產后處理（產后6周內）重度子癇前期患者產后應 繼續使用硫酸鎂2448小時預防產后子癇。子癇前期患者產后36天是產褥

21、期血壓高峰期，高血壓、蛋 白尿等癥狀仍可能反復出現甚至加劇，因此這期間仍應每天監測血壓及尿蛋白（田-B）。如血壓160/110mmHg應繼續給予降壓治療（H -2B）。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、 依那普利除外）（m-B）。注意監測及記錄產后出血量， 患者在重要器官功能恢復正常后 方可出院（田-I）。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要 內容。通過教育提高公眾對于本病的認識， 強化醫務人員培訓，制訂 重度子癇前期和子癇孕產婦搶救預案， 建立急救綠色通道， 完善危 重孕產婦救治體系。2. 危重患者轉診：重度子癇前期和子癇患者轉診前應在積

22、極治療同時聯系上級醫 療機構，在保證轉運安全的情況下轉診。如未與轉診醫療機構聯系妥當，或患者生命體征不穩定，或估 計短期內產程有變化等，則應就地積極搶救。3. 轉出機構應有醫務人員護送，并做好病情資料的交接。4. 接受轉診的醫療機構需設有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設備和物品配備合理、齊全。5. 遠期隨訪（產后6周后）：患者產后6周血壓仍未恢復正常 應于產后12周再次復查血壓排除慢性高血壓。建議內科會診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患 者， 遠期罹患高血壓（n -2B）、 腎病（n -2B）、血栓形成（n -2C） 的風險增大。計劃再生育者，如距本次妊娠間隔時間小于2年或大于1 0

23、年，子癇前期復發風險增大（n -2D）。應充分告知患者上述風險，加強篩查與自我健康管理。建議進行如下檢查：尿液分析、血電解質、肌酊、空腹血糖、血脂以及標準12導 聯心電圖（田-I）。7.鼓勵健康的飲食和生活習慣（I-B）,如規律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入（ 6g/天）、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重（BMI:18.5 25kg/m2,腹圍 80cm）,以減少再次妊娠時發病風險（H-2A）并利于長期健康（I-A）。 附：HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征以溶血、肝酶升 高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥。多數發生在產前。典型癥狀為全身不適， 右上腹疼痛，體質量驟增，脈壓增大。但少數患者高血壓