1、發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書范本協(xié)議書是社會(huì)生活中， 協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合 法權(quán)益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達(dá)成一致意見后， 簽訂的書面材 料。下面是我給大家?guī)?lái)的發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書，歡迎大家閱讀參考，我們一起來(lái)看看吧！發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（一一）申請(qǐng)人姓名：-性別：-出生年月：-民族：住址： 聯(lián)系方式： 被申請(qǐng)人姓名：-性別：-出生年月：-民族：住址: 聯(lián)系方式： 糾紛的主要事實(shí)和爭(zhēng)議的事項(xiàng)： 申請(qǐng)人-與被申請(qǐng)人 糾紛一案，各方當(dāng)事人自愿申請(qǐng) 人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解。 經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會(huì)受理調(diào)解，在人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下雙方自愿達(dá)成如 下的協(xié)議：1、2、3、4、本協(xié)議具有民事合同性質(zhì)，

2、 受法律保護(hù)，各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按 照協(xié)議自覺和及時(shí)履行自己的義務(wù)， 不得擅自變更或者解除本協(xié) 議，否則將承擔(dān)法律后果。本協(xié)議一式-份，由雙方當(dāng)事人、調(diào)委會(huì)各持一份，具有 同等效力。申請(qǐng)人（簽名） 被申請(qǐng)人（簽名）zp日口日口1_|f II I1_| .f II I調(diào)解員: 記錄員: 人民調(diào)解委員會(huì)Zp日口1_| .f II I發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（二）人民調(diào)解協(xié)議書（民間借貸/債務(wù)糾紛）申請(qǐng)人姓名： 性別：-出生年月曰： 民族： 職業(yè)：-住址： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 被申請(qǐng)人姓名： 性別：-出生年月曰： 民族: 職業(yè):-住址: 身份證號(hào)碼: 聯(lián)系方式: 被申請(qǐng)人姓名： 性別：-出生年月曰： 民

3、族:職業(yè):住址:身份證號(hào)碼: 聯(lián)系方式:糾紛的主要事實(shí)和爭(zhēng)議事項(xiàng):，尚余未還。因，引起糾紛，申請(qǐng)調(diào)年-月-日，被申請(qǐng)人因 ，向申請(qǐng) 人 借 貸 （ 或 結(jié)欠） 。被申請(qǐng)人 出具給申請(qǐng)人借條（或欠條）一張，約定內(nèi)容：借款金額 ;借款期限;利率 。并由被申請(qǐng)人 提供擔(dān)保，擔(dān)保 內(nèi)容 。逾期后，被申請(qǐng)人還款情況：本案各方當(dāng)事人自愿將民間借貸/債務(wù)糾紛申請(qǐng) 人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解。 經(jīng)審查，本案符合 人民調(diào)解委員會(huì)受理?xiàng)l件， 在人民調(diào)解員 主持調(diào)解下，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：1 、 被申請(qǐng)人 償還給申請(qǐng)人 借款（欠款）本金 ， 利 息 ，合計(jì) 元。還款期限 ，還款方式o2、被申請(qǐng)人 承擔(dān)但保責(zé)任，償還

4、給申請(qǐng)人 借款（欠款）本金 ，利息 , 合計(jì) 元。 還款期限 ， 還款方式本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)， 受法律保護(hù)。各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng) 按照協(xié)議自覺和及時(shí)履行自己的義務(wù)， 不得擅自變更或者解除本 協(xié)議，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。雙方自愿于本協(xié)議簽訂后 30日內(nèi)向呼圖壁縣人民法院申請(qǐng) 司法確認(rèn)，一經(jīng)司法確認(rèn)， 本協(xié)議即具有法律效力， 一方拒絕履 行或者未全部履行的，對(duì)方可以向作出確認(rèn)決定的人民法院申請(qǐng) 強(qiáng)制執(zhí)行。本協(xié)議一式 份，由雙方當(dāng)事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。申請(qǐng)人（簽名） 被申請(qǐng)人（簽名） 年 月 日 4年 月 日調(diào)解員（簽名） 記錄人（簽名）人民調(diào)解委員會(huì)（蓋章） 4年 月 日發(fā)生事故調(diào)解

5、協(xié)議書（三）人民調(diào)解協(xié)議書（工傷）當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：（ 男， 歲，戶籍地址:身 份證 號(hào): ）聯(lián) 系 電 話:（ 男， 歲，身份證號(hào): ，戶 址:），聯(lián)系電話:，女， 族， 年 月 日，身份證： ，-省-縣 ，聯(lián)系電 話:糾紛簡(jiǎn)要情況：20- 年-月-日， 鎮(zhèn) 剪刀廠工人（男， 歲，省 縣 ，身份證號(hào)： ）在該廠拋光剪刀時(shí)意外受傷，-發(fā)生工傷事故后，經(jīng)-市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，后-遺體暫存于-殯儀館保存。目前-的家屬代表-、-就- 工傷死亡事故經(jīng)濟(jì)補(bǔ)賠償向-市-鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)提出 申請(qǐng)要求調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，

6、雙方在平等自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:1、一次性賠償-家屬一次性工亡補(bǔ)償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費(fèi)等各種費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬(wàn)元整（¥ 元，含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)），相關(guān)的火葬費(fèi)、殯儀館費(fèi)、搶救費(fèi)（含治療費(fèi)）由-負(fù)責(zé)。2、 -家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔(dān)。-親屬 代表已表示對(duì)此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另-的親屬應(yīng)得的相關(guān)賠償?shù)姆峙涫乱擞?親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與-無(wú)涉。3、-家屬代表應(yīng)無(wú)條件配合提供甲方用于保險(xiǎn)理賠所需 的相關(guān)手續(xù)、證明資料。保險(xiǎn)公司賠償給家屬（受益人）的賠償金 已包含在 萬(wàn)元賠償金之內(nèi)，并直接由保險(xiǎn)公司打入受益人 帳戶，該筆賠償金由-從總的

7、賠償費(fèi)用中扣除。4、 的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為 、，并因此承擔(dān)相 應(yīng)的優(yōu)先擔(dān)保賠償義務(wù)。-親屬的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為-、-,如因-家屬 內(nèi)部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，與 方無(wú)關(guān)。5、 本協(xié)議屬一次性調(diào)解終結(jié)，今后雙方就此再無(wú)任何糾葛， 否則責(zé)任自負(fù)，雙方所約定的違約金為未付金額的,并同時(shí)追索相關(guān)的同期貸款利率。6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當(dāng)事人、 -派出所、 -鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份。履行協(xié)議的時(shí)間、地點(diǎn)和方式：甲方于20-年-月-日付乙方人民幣-萬(wàn)元整（¥ - 元）;甲方于20- 年-月-日付乙方人民幣-萬(wàn)元整（¥ - 元）；甲方于1_I 月 |

8、|、1_I 月 I日、 年- 月 日、 年- 月- 日，每年分別給予乙方人民幣 萬(wàn)元整（¥元）。注：上述相關(guān)費(fèi)用已包含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)用，實(shí)際支付 中應(yīng)予在最后一筆賠償費(fèi)用（¥- 元）中扣除保險(xiǎn)公司已實(shí)際支付的賠償金。當(dāng)事人（簽名或蓋章）：當(dāng)事人（簽名或蓋章）：調(diào)解員（簽名）:見證人（簽名）: 鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)zp日口1_| .f II I發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（四）工傷調(diào)解協(xié)議書甲方：-有限公司乙方：父親: ，身份證號(hào)碼: 妻子：-，身份證號(hào)碼： 女兒: ，身份證號(hào)碼: 長(zhǎng)子: ，身份證號(hào)碼: 次子: ，身份證號(hào)碼: 依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在-司法所

9、的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上， 就張-工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：一、喪葬補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=22360（ X縣標(biāo)準(zhǔn)）/2=11180 元。綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計(jì)11180元。二、一次性工亡補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金二上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20 倍=17175x20=343500 元。綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)343500元。三、供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資x30%參照江蘇省關(guān)于實(shí)施若干問(wèn)題的處理意見第二十四條第三款的規(guī)定和最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法 律若干

10、問(wèn)題的解釋第二十八條的規(guī)定。死者女兒最多能賠 20年，死者父親能賠 5年。女兒的撫恤 金 =1750x30%x12x20=126000 元。 父親的 撫恤金 =1750x0.3x12x5=31500 元。綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元。四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補(bǔ)償乙方77820元。五、上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬(wàn)元整）。除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償 或補(bǔ)償費(fèi)用。六、甲方一旦賠償了上述款項(xiàng)，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享

11、有。供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日 起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。乙方及其近親屬應(yīng)無(wú)條件的協(xié)助甲方向工傷保險(xiǎn)基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用， 否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全 部款項(xiàng)并賠償甲方可能因此遭受的損失。七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款 之日起，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。八、付款時(shí)間喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用，共計(jì)432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起5個(gè)工作

12、日內(nèi)交于-司法所托管，如下述支付條件成就時(shí)-司法所應(yīng)即日無(wú)條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)-司法所應(yīng)即日無(wú)條件返還給甲方。供養(yǎng)女兒的撫恤金計(jì)126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日 方。）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙供養(yǎng)父親的撫恤金計(jì)31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。九、違約責(zé)任9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需 支付守約方人民幣 50000元（大寫：伍萬(wàn)元整）作為違約金。9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等，違約方應(yīng)向守約 方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、

13、律師費(fèi)等。十、其他10.1乙方永久性的授權(quán)為代理人，全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項(xiàng) 下的各項(xiàng)金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項(xiàng)下應(yīng)由乙方承擔(dān) 的各項(xiàng)義務(wù)。10.2調(diào)解單位主持了整個(gè)調(diào)解過(guò)程，并見證了整個(gè)工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。 整個(gè)過(guò)程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償 協(xié)議的，整個(gè)過(guò)程不違背法律、法規(guī)和國(guó)家政策。10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商 不成，應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存 兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。甲方（蓋章）：-有限公司乙方：父親:妻子:授權(quán)代表：女兒

14、:長(zhǎng)子:次子: 調(diào)解單位（蓋章）：-縣-鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)授權(quán)代表：簽訂時(shí)間：-年-月-日發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（五）甲方：某企業(yè)集團(tuán)有限公司乙方：陳某身份證號(hào)：乙方父親：陳某某身份證號(hào)：乙方母親：王某某身份證號(hào)：乙方于2007年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀 損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：一、 甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、生活護(hù)理費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ) 助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、未發(fā)的2007年5、6月份工資、其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時(shí)退回417元）,用