1、住院兒童的營養篩查和營養評估 營養風險篩查Nutritional risk screeningNutritional risk screening 營養不良的定義由于能量、蛋白質和其他由于能量、蛋白質和其他營養素缺乏或者過剩引起營養素缺乏或者過剩引起的，影響組織或者身體組的，影響組織或者身體組成（身體的外形、大小和成（身體的外形、大小和成分）、功能和臨床結果成分）、功能和臨床結果的一種不良狀態的一種不良狀態主要為了強調營養不良是主要為了強調營養不良是一種對身體組成和功能有一種對身體組成和功能有不利后果的疾病，而不僅不利后果的疾病，而不僅僅是身體外形上的改變僅是身體外形上的改變 -ESPEN住院

2、病人營養不良的發病率有基礎疾病的患兒慢性營養不良發生率更高（44-64%）有先天性心臟缺損患兒中營養不良的發病率高達90%大部分入院時就存在營養不足，而且住院后營養不足進一步發展“Nutrition Day”項目（2006）-調查14474名住院患兒，30天后進行結果評價-結果不到一半的病人完成正常進餐-30天死亡率的上升與入院后食物攝入的下降有關 Hartman C. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012營養不良的危害感染發生率上升傷口愈合延遲并發癥增加住院時間延長影響患兒成年后的健康和身體機能住院費用增加為預防營養不良，尤其是住院引起的營養不良以及并發癥

3、的發生，早期發現營養不良風險是很有必要的，理想情況是住院時就進行風險篩查。營養風險營養風險篩查篩查營養評估營養評估制定營養制定營養計劃計劃實施營養實施營養計劃計劃重新評估重新評估計劃更新計劃更新營養地點營養地點評估評估患者監測患者監測營養支持營養支持停止停止出院計劃出院計劃 入院入院無營養風險無營養風險有營養風險有營養風險需在院治療需在院治療無需再住院無需再住院狀況變化狀況變化達到營養目標達到營養目標Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391營養評估指導營養計劃營養風險篩查的目的：1.改善、至少是預防心理和生理功能的惡化2.減少疾病并發癥的數量和嚴重

4、性3.加速疾病的恢復和縮短康復期4.減少資源的消耗：住院時間和處方量患兒營養篩查的工具理想的營養風險篩查工具-應該簡單，快捷-營養篩查還應具有足夠的敏感性-同時考慮患者所患的其他疾病的嚴重性有助于進行正確的判斷-篩查的結果是可以審核的指標沒有一個成人的營養風險表被證實可以適合兒童使用，兒童需要特殊的營養風險篩查工具國際上常見的兒童營養風險篩查工具兒科營養風險評分兒科營養風險評分（PNRS） Secker and Jeejeebhoy(2004)兒科主觀全面營養評價兒科主觀全面營養評價（SGNA） Sermet-Gaudelus(2000)兒科兒科Yorkhill營養不良評分營養不良評分（PYM

5、S） Gerasimidis K(2010)兒科營養不良評估篩查工具兒科營養不良評估篩查工具（STAMP） McCarthy H(2008)營養風險及發育不良篩查工具營養風險及發育不良篩查工具（STRONGkid） Hulst JM(2010)兒科營養風險評分（PNRSPNRS）評分內容評分內容 - 食物攝入50% 1分 - 疼痛 1分 - 2級病理情況 1分 - 3級病理情況 3分評分結果評分結果 - 1 2分 中度營養風險 - 3分 高度營養風險特點特點 - 快速，運用簡單 - 但研究沒有描述實施的必須條件（人員的培訓和資源） - 未描述在實踐中的可靠性和可重復性兒科主觀全面營養評價（SG

6、NASGNA）評分內容評分內容-飲食攝入情況-體格檢查：身高、體重以及最近變化-胃腸道癥狀發生的頻率和持續時間-潛在的疾病狀態特點特點：-該篩查工具發現營養不良的兒童有更高的感染發生率和更長的住院時間-是唯一一個將營養不良分類和臨床結果相聯系的篩查工具-但臨床應用過于繁瑣，費事-有較高的特異性，但敏感性低，更像是一種營養不良的評估工具兒科YorkhillYorkhill營養不良評分（PYMSPYMS）評分內容評分內容：每項最高2分 -BMI -近期體重丟失 -上一周減少的攝入量 -預計最近藥物對營養狀況的影響評分標準評分標準： 1分：中度營養風險 2分：高度營養風險缺點缺點：不同的評估者的篩查

7、結果相差較大重復性差必須對評估者進行專業培訓 BUT目前，無住院患兒營養風險評目前，無住院患兒營養風險評估的標準方法估的標準方法住院患兒營養風險篩查的展望沒有一種兒科的營養篩查工具得到大規模研究人群的證實。大部分的篩查工具沒有和臨床結果相聯系，要作為普遍使用的篩查工具還是很困難的。希望產生一種易于接受和有詢證依據支持的兒童營養風險篩查工具。營養風險評估Nutritional assessmentNutritional assessment兒童營養評估評估患兒的營養狀況是營養治療的第一步，是考察營養治療效果的方法營養不良對兒童的損害涉及各個系統，營養評估對于兒童臨床營養非常重要應該對每個經過營養

8、篩查，并認為有營養風險的住院患兒進行營養評估。患兒住院期間應進行定期的營養狀況評估 - （中國兒科腸內外營養支持臨床應用指南）理想的營養評估方法能夠準確判定機體營養狀況，確定營養不良的類型和程度預測營養不良機體并發癥的發病率和死亡率預測營養相關并發癥的發生準確的營養評估往往十分困難，現有的評估方法存在一定局限性目前仍缺乏較細致的參數，沒有統一的兒科營養評估標準營養評估的內容 Anthropometric 人體測量 Biochemical 生化指標 Clinical 臨床（情況） Dietary 膳食（調查） Enviroment 環境 Family information 家庭兒童營養評估膳食

9、調查膳食調查體格檢查體格檢查人體學測量人體學測量實驗室檢查實驗室檢查疾病史-現病史現病史：仔細觀察有助于發現已存在的營養不良的各種 臨床表現-既往史既往史： 潛在疾病史 使用藥物和營養保健品-家族史家族史：患兒父母和家庭成員的疾病史-個人史個人史： 患兒的出生情況和母親的妊娠史 患兒既往的體格測量數據膳食調查普通的膳食調查應該包括進食時間時間、食物種類種類及數量數量、是否進食困難進食困難等，據此可以做出數量上的判斷。采用各種膳食調查工具，進行質量上的判斷 - 種類：24h回顧法、37天回顧調查，定性定量食物頻 率法 - 通過患兒的監護人或專業的保健人士提供的信息 - 需要營養學家參與 - 根據

10、食物成分表分析，定量計算（計算機軟件）注意注意：“這種方法費時費力，因此僅用于必要時。這種方法費時費力，因此僅用于必要時。” 體格檢查細致的體格檢查應及時發現以下情況并判斷-肌肉萎縮-毛發脫落-皮膚損害-水腫-微量元素、維生素缺乏-必需脂肪酸缺乏的體征必須脂肪酸缺乏人體所需的必須脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸原因：有些TPN中不含脂肪乳劑（嬰幼兒數天出現癥狀）癥狀： 眼內壓下降最先出現 突出癥狀是面、胸部出現濕疹樣皮炎 輕度腹瀉、皮膚干燥、脫屑、脫毛和毛發粗糙、傷口愈合延遲預防和治療： 輸入LCT/MCT人體學測量身高（長）體重BMI頭圍胸圍上臂圍皮褶厚度握力人體成分分析檢測能量消耗（代謝）身長和身

11、高2歲以下：采用嬰兒身高測量板測量身長，數據精確到0.1cm2歲以上：采用身高測量儀測量身高，要求拖鞋，雙眼平視，數據精確到0.1cm體重和頭圍體重 2歲以下：裸稱 2歲以上：晨起空腹，排空大小便，單衫褲頭圍 2歲以下 前額中部經枕骨粗隆的最大徑圍 無彈性的軟尺營養評估- -人體學測量中上臂圍 經左肩峰至鷹嘴之間中點繞臂一周，3次，平均值 可作為6m至59m兒童獨立的人體學評價指標 肢體水腫、腹水、使用激素者 標準 重度 11.5 cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm三頭肌皮褶厚度 上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方

12、1cm處 測3次取平均值營養評估- -人體學測量握力 -簡單，無創，費用低 -肌肉功能比肌肉重量更早發生改變 -預測術后并發癥、住院時間、再入院、死亡率 -用于6歲以上兒童 -以識別有無營養不良存在，但無識別缺乏程度 暫無正常參考值人體成分分析人體成分分析儀人體成分分析儀導電性好的部位導電性好的部位=導體導體 導電性不好的部位導電性不好的部位=不良導體不良導體Body Weight 體重體重Lean Body Mass 去脂體重去脂體重 Conductor 導體導體Soft Lean Mass 瘦體重瘦體重Total Body Water 人體水分總量人體水分總量細胞內水細胞內水細胞外水細胞外

13、水Protein 蛋白質蛋白質Mineral礦物質礦物質Insulator絕緣體絕緣體 Fat Mass脂肪塊脂肪塊間接能量測定（代謝車）應用電腦通過測量呼出氣體的體積及O2和CO2的濃度，同時測定周圍空氣中的O2和CO2的濃度，計算出能量消耗。還可連續測定能量消耗精確度較高實驗室檢驗血清蛋白血清蛋白臨床意義臨床意義半衰期半衰期功能功能濃度增加因素濃度增加因素濃度降低因素濃度降低因素白蛋白輕度28-35g/l中度21-27g/l重度21g/l14-20天攜帶蛋白質、維持血漿膠體滲透壓脫水肝腎病、感染、術后水腫、過度水化、吸收不良前白蛋白輕度10-15mg/dl中度5-10mg/dl重度5mg/

14、dl2-3天視黃醇結合蛋白的攜帶蛋白慢性腎衰竭疾病急性期、手術后、能量/氮平衡改變、肝病感染、透析運鐵蛋白輕度150-200mg/dl中度100-150mg/dl重度100mg/dl8-10天鐵的攜帶蛋白懷孕、肝炎、鐵缺乏、脫水、慢性出血慢性感染、急性期、腎病癥候群、鐵貯存增加、肝損傷、過度水化、營養不良視黃醇結合蛋白在蛋白質營養不良時反應急性變化，正常值為2.7-7.6mg/dl12小時運輸視黃醇腎衰竭、懷孕維生素A缺乏、急性期、手術后、肝病實驗室檢驗維生素和礦物質的測定包括鈣、磷、鎂、銅、鐵、鋅、硒以及維生素B12、葉酸、脂溶性維生素（VitA、VitD、 VitE ）檢測。特別是與原發病（克羅恩病、胰腺囊性纖維化）相關的可能需要重點檢測，來評價相關維生素和礦物質的營養狀態。病歷分析例：本院小兒神經科性別：男 年齡：2周歲疾病診斷： 1.嬰兒痙攣癥嬰兒痙攣癥（1年半）2.支氣管肺炎支氣管肺炎（入院后感染） 評分：1分飲食狀況：人體測量：WFA-Z、BMI-Z評分實驗室檢查：（入院次日） 白細胞：7.31 淋巴細胞絕對值：3.88 血紅蛋白：133營養支持情況：普食：生酮飲食