1、妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識妊娠期高血壓疾病是指妊娠婦女出現的血壓異常增高。歐美國家人群發病率占孕婦的6%10%。我國人群發病率與之相似，為孕婦的 5.6 -9.4 。妊娠期高血壓疾病可顯著增加胎兒生長受限、胎盤早剝、彌散性血管內凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風險，是孕產婦和胎兒死亡的重要原因。妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓以及妊娠期出現的高血壓、子癇前期以及子癇等。由于病理生理機制與臨床特點不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同。在妊娠期高血壓疾病的綜合管理過程中， 既要適度控制血壓，預防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發生，還需充分顧及孕、產婦與胎兒的安全，因

2、而顯著增加了血壓管理的難度。由于國內外大型隨機對照試驗均不會納入妊娠期與哺乳期婦女。因此， 近年缺乏有關妊娠期高血壓疾病降壓藥物治療的新證據， 目前臨床實踐的主要依據是小樣本觀察性臨床研究的結果以及臨床經驗。為規范妊娠期高血壓疾病患者的血壓管理，中國醫師協會高血壓專業委員會組織心血管以及高血壓研究領域的專家進行討論，充分地分析現有的研究和治療現狀，在征求婦產科專家意見的基礎上制定本共識文件。1、妊娠期高血壓疾病的分類與診斷參照美國婦產科學會和美國高血壓教育工作組標準，將妊娠期高| 今蛤ID隹；N4M90 mmMg糜法說血叵情更可T圖1妊娠期高血壓疾病的湯斷分類血壓疾病分為4類（圖1）1.1 慢

3、性高血壓妊娠前或孕齡20周前出現收縮壓A 140（1 0.133 ）和（或）舒張壓A 90 ,或產后12周后血壓仍不能恢復正常。依照美國婦產 科學會分級標準，收縮壓 140179和（或）舒張壓90109為輕 度高血壓，收縮壓A 180和（或）舒張壓A 110 ,特別是并發靶器 官損害時稱為重度高血壓。1.2 妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現的高血壓。高血壓的確診需 2次測量，均 符合收縮壓A 140和（或）舒張壓A 90 （取柯氏音第5音讀數）， 且至少相隔6h。患者尿蛋白陰性，產后12周內血壓逐漸恢復正常。 該病可能會進展為子癇前期。部分妊娠期高血壓患者在分娩后12周血壓仍不能恢復正常者應診

4、斷為慢性高血壓。1.3 子癇前期/子癇子癇前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出現高血 壓和蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。輕度是指收縮壓A 140和（或）舒張壓A 140 ,尿蛋白A 300 24h 和（或）定性試驗（+）。重度子癇前期是指收縮壓A 160和（或） 舒張壓A 110 ,24h尿蛋白含量A 2.0 g和（或）定性試驗（）以上， 血肌酐 >106 或較前升高, 血小板 <100 0003 或出現微血管溶血性貧血乳酸脫氫酶或肝酶升高, 伴頭痛或其他腦部或視覺癥狀, 持續性上腹不適。 子癇前期患者出現抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現于分娩前、

5、分娩期、產褥期或產后，甚至可見于無子癇前期的婦女。1.4 慢性高血壓并發子癇前期/ 子癇妊娠前或孕齡20周前出現收縮壓A 140和（或）舒張壓A 90 ,并在妊娠過程中發生子癇前期或子癇。子癇前期與子癇的診斷標準如上文所述。專家組重點對慢性高血壓與妊娠期高血壓的血壓管理進行討論并形成共識。2、妊娠期高血壓疾病的發病機制$易患因素及危害1.1 妊娠期血流動力學的變化正常妊娠期間，孕婦體內可發生一系列適應性血液動力學改變，例如血容量增加，平均動脈壓及全身血管阻力下降，心排出量增加從妊娠第 4 周開始 , 孕婦血漿容量和紅細胞計數可分別逐漸增加40和25，并于第2832 周達高峰。由于血漿增加多于紅

6、細胞增多, 血漿腎素活性降低, 心房鈉尿肽水平增加而使血管阻力降低, 因此盡管循環血量增加30 80 , 血壓仍較妊娠前有所下降。1.2 妊娠期高血壓疾病的發病機制基于現有的研究結果, 其發病可能涉及以下4 種機制 : 免疫學說。妊娠屬于一種半同種移植現象, 其成功有賴于母體的免疫耐受。若其耐受性異常, 則可能導致病理性妊娠, 如妊娠高血壓疾病等； 胎盤或滋養細胞缺血學說。妊娠過程中可能發生子宮螺旋形小動脈生理重塑障礙, 表現為螺旋小動脈重塑的數量明顯減少, 并且其深度大多僅限于蛻膜段螺旋小動脈（即胎盤淺著床。這一異常現象可導致胎盤或滋養細胞缺血, 進而引起血壓升高以及其他病理生理學異常； 氧

7、化應激學說。妊娠期間所發生的生理性或病理性缺血再灌注可誘發氧化應激反應, 后者的毒性效應最終可導致中性粒細胞炎性浸潤和釋放多種蛋白酶, 并產生大量氧化中間產物, 導致細胞損傷； 遺傳學說。妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向, 主要表現為母系遺傳。家系分析發現, 該病一級親屬的發病率比無家族史的孕婦高 5 倍 , 二級親屬的發病率仍高出2 倍 , 表明其具有遺傳易感性）。1.3 妊娠期高血壓疾病的易患因素精神緊張；氣候寒冷；初產婦年齡 18歲或40歲，伴慢性 高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；營養不良；體 型矮胖者；子宮張力過高，如羊水過多、雙胎或多胎、糖尿病巨大 兒及葡萄胎等；高血壓（

8、特別是妊娠期高血壓疾病）家族史。臨床 工作中應對上述人群加強監測；其他： 近年一些臨床研究顯示妊娠高血壓的發生發展與睡眠呼吸暫停綜合征及反流性腎病也存在著重要的關系。1.4 高血壓狀態對孕婦與胎兒的危害慢性高血壓與妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結局，如子癇前期、圍產期死亡、胎盤早剝、低出生體質量、胎兒宮內生長受限。流行病學調查提示，10 25的慢性高血壓孕婦可發展為子癇前期， 其中未控制的高血壓或同時患有其他心血管疾病及腎病的患者風險更高。并發子癇前期可能會掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當尿蛋白量增加23倍， 血壓驟升且伴靶器官損害時應警惕是否發展為子癇前期。無論是否并發子癇

9、前期，出現蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產（妊娠<35 周）及胎兒小于胎齡的發生率增加3 倍。子癇前期患者血>160/110 伴蛋白尿者未來罹患缺血性心臟病的相對風險增加2.65 倍。有子癇前期病史患者的心血管死亡風險增加80以上，腦血管死亡風險增加3.95 倍。并發子癇前期的慢性高血壓孕婦發生胎盤早剝和圍產期死亡的風險升高。子癇對于孕婦和胎兒則具有更大的危害。3 妊娠期高血壓的診斷步驟妊娠期高血壓疾病的診斷步驟如下（圖2） 。口目標血壓口 <150/100mmHg無高曲壓病史|日|妊娠2。周后出現高血壓 可考慮妊娠|稱；妊娠嘀血壓門口評估：血壓、靦 壓 1507 60/10071

10、0 mm Hg.血常規，動態血壓監測尿蛋白 口|藥物治療|拉貝洛爾|圖2妊娠高血壓的血壓評估、治療流程3.1 詢問病史 認真了解患者既往有無高血壓病史、腎病史及夜 間打鼾的情況。若有，應進一步了解其發病時間以及是否曾經或正在 服用降壓藥物。3.2 測量血壓按照規范化方法測量血壓。若發現血壓升高 ，6h后至少重復測量1次。重復測量血壓均增高者擬診妊娠期高血壓疾病。3.3 進一步評估 對于擬診妊娠期高血壓疾病者需進一步了解有無高血壓和（或）子癇前期的臨床癥狀與體征 ，并進行必要的輔助檢查，了解是否存在靶器官損害。檢查項目一般包括：動態血壓監測、血 常規、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血

11、尿酸并留取24h尿液用于尿蛋白定量檢測。4 妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議不同類型的妊娠期高血壓疾病具有不同的病理生理基礎，因而其臨床特征與處理原則也有所不同。由于子癇前期/子癇屬危重的臨床情況， 主要由婦產科醫生進行緊急處理，因而本共識未重點討論子癇前期 /子癇的治療策略，建議參照其他相關指南性文件。4.1 降壓目標及時機目前對于妊娠期高血壓疾病的降壓目標值尚無一致意見。此類患者降壓治療的目的在于延長孕齡，努力保證胎兒成熟。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的遠期預后，以及是否會對胎兒產生不良影響尚不清楚。一般高血壓患者當血壓A140/90即應根據患者具體情況進行非藥物或藥物干

12、預，而妊娠期高血壓疾病患者啟動藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，應采取積極而謹慎的血壓管理策略結合國際妊娠期高血壓疾病的相關指南以及專家組討論，認為對于血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100 以下是合理的。對于血壓輕度升高的孕婦（血壓 <150/100 ） 可密切觀察,暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓A 150 和（或）舒張壓n 100或出現靶器官受損時方考慮應用藥物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者, 應將血壓控制在適當水平, 避免低血壓的發生。4.2 妊娠期高血壓疾病的治療原則及降壓藥物選擇4.2.1 慢性高血壓及妊娠期高血壓的治療原則雖然妊

13、娠期高血壓與慢性高血壓的病理生理機制明顯不同，但二者的降壓治療原則相似。非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者，其內容主要包括加強血壓監測和限制體力活動，重癥患者可能需要臥床休息； 對于病因明確的高血壓要及時干預和控制其病因。與一般高血壓患者不同，妊娠期高血壓嚴格限制食鹽攝入量雖有助于降低血壓，但可能導致血容量減少而對胎兒產生不利影響, 因此此類患者應該適度限鹽。 體質量增長應保持在孕期推薦的合理范圍。孕婦血壓顯著升高時需要予以藥物治療。4.2.2 慢性高血壓及妊娠期高血壓的降壓藥物選擇2000 年美國國家高血壓教育計劃有關妊娠期高血壓的報告中推薦首選 / 腎上腺素能激動劑甲基多巴，其證據來

14、自于一項隨訪時間長達 7.5 年的大規模對照研究。但是由于此藥在我國內市場很少供應，因此我國實際應用甚少。關于其他降壓藥物的應用如下建議。4.2.2.1 B受體阻滯劑 拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有口、（3受體阻滯作用的藥物，降壓作用顯著且不良反應較少，故可優先考慮選用； 美托洛爾緩釋劑：對胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注意加強對胎兒的監測，警惕心動過緩與低血糖的發生；普蔡洛爾：為非選擇性B受體阻滯劑，可導致孕婦早產、胎兒 宮內發育受限、新生兒呼吸暫停；阿替洛爾：可影響胎兒血流動力學狀態而導致妊娠早期胎兒宮內發育受限。因此不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾。4.2.2.2 鈣拮抗劑硝苯地平：研究顯示妊娠

15、早中期服用硝苯地平不會對胎兒產生不良影響，可用于妊娠早、中期患者；氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無關于此類藥物導致胎兒畸形的報道，但其對胎兒的安全性仍有待論證。新近研究發現，尼卡地平對于妊娠高血壓患者也具有較好的有效性與安全 性。值得注意的是，孕婦服用鈣拮抗劑可能會影響子宮收縮，臨床中也需要給予關注。4.2.2.3 利尿劑利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價值仍存在爭議。理論上來講，利尿劑可使孕婦血容量不足，并導致電解質紊亂。然而新近一項納入 9 個隨機試驗共7000 例妊娠婦女的薈萃分析顯示利尿劑并不會對胎兒產生不利影響，并可使孕婦獲益。據此, 專家組建議妊娠前已服用噻嗪類利尿

16、劑治療的孕婦可繼續應用。妊娠期間發生全身性水腫、急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發子癇前期則應停止服用。4.2.2.4 血管緊張素轉換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑與是妊娠期禁用的藥物。妊娠早期服用可致胎兒心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發性流產，并導致妊娠中晚期孕婦的胎盤血流灌注下降，羊水過少、胎兒宮內生長受限、腎功能衰竭、低出生體質量、胎兒肺發育不全、顱骨面骨發育不全等。妊娠早期服用可使胎兒出現嚴重先天畸形( 特別是心血管和神經系統。的風險顯著增加,因此妊娠期婦女應禁用。作用機制以及不良反應均與相似, 也禁用于妊娠婦女。正在服用此類藥物的慢性高血壓婦女在計劃妊娠前應停止服用。上述單

17、藥治療后血壓仍控制不滿意時，需考慮聯合應用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。4.2.2.5 靜脈注射藥物的選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射，但均應從小劑量開始并加強監測，避免引起低血壓反應。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風險，除非其他藥物療效不佳時，否則不建議使用。以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓>180/110 ） 。對于孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。多數降壓藥物在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于C類水平（即不能除外對母兒具有風險）, 因此為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時應權衡利弊。 正確的監測和治療、配合生活方

18、式和飲食習慣的調整均有助于維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。妊娠期高血壓疾病患者的最佳降壓策略仍需大規模、設計嚴謹的臨床試驗進一步探討。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者, 具有鎮驚、止抽、鎮靜以及促胎肺成熟的作用。現已證實硫酸鎂在預防抽搐發作和復發, 降低孕婦死亡率方面優于鎮靜藥。有關子癇前期及子癇期慢性高血壓的血壓處理見相應學科指南。妊娠期高血壓的常用治療藥物見表1、 2。ff i fj ir： .ii i 1 ：-址州的口 降上施期4?如小陽值周蝌JNLU 一 ：)足.剖9時畢時F艮母禽心.t.又心憶W +厚巴 . ” 7. U E M 上 Z. >1峰國米齡、第*能 .噌* E+.*

19、 JK中工蚪搔害.時ihiL出產生不電性田大型他網卓爾ii l?J'Q 111kL il. , ' K il一謔時附工心助時情.抵西迷,力卡兒偃1中土里以祝理岫L 2, .,!» 35. (J mg.'dMJL 一號.電"或格Fhifc宮星J-n上型，, r3Qf 1第 msni施比.西蠲行城無銖介用時）小型MM啤工口：i：”3，1 LJ血力/I II.，工成工中型 ID.%RK孕親晶?水過工',、內生氐石遺.甘M城.低仙限后出生，大型心機fTUift.多恬時修仁,賺而F我、n巽力甲里懂力"的兒A直/不全一聯刊甘二菱不至表2妊娠期高

20、血壓疾病降壓藥物的選擇參考推悖情況妊娠期使用時間四小丁"1-推茬不推薦無 WI.lt早期中期晚期普森海爾I + 000阿普洛爾+Q+4-美托洛爾提釋片十+十十一十十拉貝洛爾十十II I十+ + + +硝手地平+ 一 + + +疆氯地平一0+ 一年滯地平一十0十十十AC口更 ARBI + +000甲基多巴P一* T41氧氧需唾+ +4-胤達帕肢I卜I卜十1映雁米一+十注I 乂工1.血管案張素轉換商捅利劑KB,血首緊張案受體拮抗 刊u打娠早期是指燈娠滿12周之前，好搬中期Q指好眼13周至滿 軍周前，妊媼晚期是指妊版28周至分蛹口5慢性高血壓擬妊娠的指導建議5.1 妊娠前評估 慢性高血壓患者擬妊娠前需要進行全面評估,包括血壓水平、靶器官損害情況、正在應用的降壓藥物與療效等。5.2 妊娠前準備指導患者積極改善生活方式，如限鹽，通過飲 食控制與增加體力運動將體質量控制在理想范圍內（體質量指數1.5 524.9 2）。血壓輕度升高者，通過上述干預措施可使血壓降