1、中國員工團體綜合保障計劃68浙江分公司員工醫療理賠服務指南作為員工福利項目的組成部分，如果您的公司已為您選擇了中國員工團體綜合保障計劃中醫療保障的相關項目，為使您能順利地完成理賠，請您詳細閱讀以下相關內容。如有未盡事宜，概以中國員工團體綜合保障計劃保障手冊條款為準。一、理賠申報1、請您按不同理賠項目，分類填寫申報單1）員工醫療保障理賠申報單 2）住院補貼保障理賠申報單 3）獨生子女醫療保障理賠申報單 4）獨生子女托費保障理賠申報單以上申報單可至外服醫保中心接待大堂、各業務部、分公司索取2、請您正確填寫下列信息和內容1）申報人信息：姓名、商社名稱、身份證號碼、聯系地址、郵編、電話、地址等。申報子

2、女理賠項目的，請填寫子女姓名、出生年月。2）申報內容： 就診日期、就診醫院、就診疾病名稱、醫療費收據張數（不含藥品清單張數）、申報金額等。3）申報金額： 員工醫療費用：醫保范圍個人自負金額按100%填寫，具體為：（a）參加杭州醫保且按當地醫保規定持證歷本、市民卡（或社保卡）就診的門急診及住院：按費用總額減去不屬醫保范圍的自費費用、統籌支付、附加支付或生育保險支付后的金額填寫。(b ) 未參加當地醫保的門急診：按現金支付總額減去不屬醫保范圍的自費費用后的金額填寫。(c) 未參加當地醫保但參加外服“醫療附加保障”項目的住院：按現金支付總額減去不屬醫保范圍的自費費用后的金額填寫。(d) 未參加當地醫

3、保、且未參加外服“醫療附加保障”項目的住院：按上海城保住院起付標準金額和超起付標準以上個人自負一五%的合計金額填寫。即一五42（上海住院起付標準）+ 現金支付總額不屬醫保范圍的自費費用一五42×一五%（醫保規定個人承擔比例） （e）若有免賠額或已在其他保險公司理賠過的醫療費用，請在申報時扣除。子女醫療費用：醫保范圍個人自負金額按50%填寫即按（費用總額不屬醫保范圍自費費用 少兒醫保統籌支付及少兒住院基金支付保險公司已賠金額）×50%或按（現金支付總額 不屬醫保范圍的自費費用保險公司已賠金額）×50%的金額填寫。 4）申報人填寫申報項目后請簽名并索取回執。3、申請理

4、賠時您所需要遞交的資料 1）門急診費用： 醫療費收據原件、病歷卡封面和病史復印件、相關化驗單和檢查報告復印件、藥品清單（無藥品清單需提供核價雙處方）。高脂血癥、糖尿病、脂肪肝、高血壓癥、肝炎、慢性腎炎、前列腺炎、內分泌失調、骨質增生等需長期治療的慢性疾病需提供疾病診斷證明或首次診斷病史，及近期相關檢查診斷報告。 2）住院費用： 醫療費收據原件、出院小結、住院期間各項費用明細清單。 3）住院補貼： 醫療費收據和出院小結復印件。4）子女托費： 托費收據原件、獨生子女證復印件。 5）子女醫療費： 醫療費收據原件、病歷卡封面和病史復印件、相關化驗單和檢查報告復印件、藥品清單（無藥品清單需提供核價雙處方

5、）、子女醫療證復印件。 如您還未辦理子女醫療證，請攜帶由當地計劃生育辦公室出具的獨生子女證或準生證明至外服醫保中心申請辦理，未辦妥子女醫療證之前，外服醫保中心將不能受理您的子女醫療費用的理賠申請。4、理賠資料裝訂要求為加快理賠速度，避免理賠資料在傳遞過程中的遺失，請您配合按下列順序進行裝訂：1）第一頁：申報單2）第二頁：醫療費收據原件、藥品清單3）第三頁：病史內容4）第四頁：病史封面5）第五頁：相關檢查、化驗報告單復印件、疾病診斷證明6）第六頁：子女醫療證5、理賠資料傳遞方式您的理賠資料可根據本人實際情況，直接送達或通過郵政快遞、掛號信（需資料齊全）寄送：1、上海外服醫保中心：地址：上海市金陵

6、西路28號2樓 郵編：200021 x：0216372一八88轉醫保中心2、委托上海外服浙江分公司實施理賠保障理賠的員工，資料可直接送達或郵寄：杭州市杭大路一五號嘉華國際商務中心1110室6、友情提示 1）對理賠單據的具體規定：（a ）您所提供的病歷復印件必須符合以下標準：病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量病歷上的記錄與收據上的項目相符病歷上的診病日期與收據上的日期一致。 (b ) 醫療費用收據上應有財政收費章和醫院收費章。 醫療費用收據上的姓名須無誤，若有誤需請醫院更正后加蓋醫院收費章。2）理賠資料不齊全將會導致延遲賠付如：您未提供病歷與處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細注明病情

7、、藥品名、具體用藥量等信息，外服醫保中心無從依據相應的資料審核，所以會將理賠資料退回，待您補齊資料后再理賠，這樣將會造成賠付周期延長。所以，請您記得看病時，提醒醫生將用藥的詳細情況在病歷上清晰寫明。您如需重寫或補寫病歷的，需要請醫生在補充信息后加蓋醫院醫務處（科）公章，否則也將造成理賠審核時難以判定。3）理賠資料退回的幾種常見情況1、申報時應遞交的資料不齊全。2、 未按當地醫保規定持社會保障（醫保卡）卡、冊就診。3、未在指定的醫保定點公立醫院范圍就診。4、 非急診在醫保范圍一級定點公立醫院就診。5、 非當地醫保規定的醫療費收據。6、 發票缺損嚴重無法識別員工（或其子女）姓名或醫院名稱的。7、收

8、據或病歷卡姓名不符的。8、 收據檢查、治療、用藥與所診斷疾病病史不符的。9、 公司未參加中國員工綜合保障計劃，或未選擇相關醫療保障項目。10、待崗或已離開公司的。11、 在其他保險公司已進行全額理賠的收據。12、申請理賠期限已超過規定時間。一三、按規定，還未辦妥相關費用結算的。（如：醫保對象住院尚未辦理當地醫保統籌費用結算、外勞力參保對象住院尚未交由平安保險結算統籌費用、子女住院或門診大病尚未零星報銷結算等）二、理賠須知1、就醫要求1）城保對象：根據杭州市醫療保險局有關規定：參加當地社會保險繳納的在職員工，其就醫無論門急診、住院都需出示證歷本、市民卡（或社保卡）。2）非城保對象： 按當地醫保規

9、定就診。2、就診醫院1）門診、住院：請至當地醫保范圍二級或以上的醫保定點公立醫院。（門診同時含杭州參保對象醫保規定的本人選擇的1家一級醫療機構）（不含醫保定點公立醫院中下設各類門診部、聯合診所、特需（色）門診或診療中心、外賓門診、合資或獨資病房等）參加杭州生育保險的員工需在按規定在指定的醫院產檢和分娩生產。2）急診：請至當地醫保范圍一級或以上的醫保定點公立醫院。（不含醫保定點公立醫院中下設各類門診部、聯合診所、特需（色）門診、外賓門診、合資或獨資病房等）3、給付標準1）門急診費用： 在保障責任有效期內，適用對象因疾病所發生的醫療費用（十七種重大疾病除外），符合杭州醫保范圍內個人自負部分給付10

10、0%。 2）住院費用參加杭州社會保險繳納、且按杭州醫保規定就醫的對象：在保障有效期內，符合杭州醫保規定的個人自負部分100% 給付。未參加杭州社會保險繳納，但參加外服“附加醫療保障”項目的對象： 在保障有效期內，給付上海城保醫保范圍內全部費用（自費費用除外）。未參加杭州社會保險繳納，且未參加外服“附加醫療保障”項目的對象：在保障有效期內，按照上海城保醫保范圍，給付起付及超起付標準以上的一五%個人自負費用。3）女員工生育與計劃生育醫療費用參加杭州生育保險的適用對象，凡符合計劃生育項目的費用已由生育保險基金支付的，不再重復給付。參加杭州生育保險的適用對象，產檢檢查費用按當地生育保險規定，給付超當地

11、生育保險定額標準以上且符合當地生育保險項目的的費用。參加杭州生育保險的適用對象，住院分娩費用按當地生育保險規定，給付超當地生育保險定額標準以上且符合當地生育保險項目的的費用。未參加杭州生育保險但參加外服“附加醫療保障”項目的適用對象，住院分娩費用按照上海城保醫保規定給付符合上海城保醫保范圍應由統籌支付的部分。未參加生育杭州保險且未參加外服“附加醫療保障”項目的適用對象，符合計劃生育的產檢費用按上海生育保險規定項目給付；住院分娩費用按照上海城保醫保規定，給付起付及超起付標準以上的一五%個人自負費用。4、友情提示1）一次門診各種化驗檢查費合計超過500元，需填寫特殊檢查申請單辦理書面申請并事先確認

12、（外服醫保中心審核主管0216372一八88轉3208 胡萍醫生）。同時在申請費用理賠時一并遞交診斷病因的病史和相關化驗檢查報告。2）藥量請按杭州醫保規定執行：急診三天、門診一般疾病七天之內、慢性病兩周、特殊一個月。3）保障年度內，因疾病住院治療，住院補貼費用累計賠付不超過一八0天，非醫保范圍病房不享受補貼。 4）出差到異地，只可理賠急診費用。請您按杭州醫保規定操作，可做費用零星結算的，結算后再作理賠申請。5）一般情況下，您須在指定的居住地或工作地就醫，無特殊原因異地就診的將不予賠付。6）您的子女就醫須在醫療享受地按規定就醫，異地就診不予賠付。醫療享受地需變化的，請通知外服醫保中心作變更。7）

13、您的子女如需住院治療，須在二級以上醫保定點公立醫院就醫，一級醫院或聯合病房不予賠付。8）如當地已實施少兒醫保由醫保統籌基金或少兒住院基金賠付的費用將不再重復給付。9）當地托費低于標準（50元/月）按實數賠付。10）特殊原因如需外服開具子女醫療費分割單的，請您在申報單的左上角鮮明標識：他方理賠，需寄回票據原件，我們將按您提供的聯系地址，在收據原件上加蓋“理賠受理章”后寄回。11）請妥善保管好您的醫療費收據原件，一旦遺失將不予理賠，醫院證明或收據復印件均無效。12）多方投保只能賠付不足部分，對在其他保險公司已賠付的醫療費用外服公司將不再重復給付。一三）您需持當地醫保電腦打印的醫療費收據進行理賠申請

14、，手寫發票、地方稅務局發票均不屬理賠范圍。14）申請理賠期限：一般情況下，您所發生的醫療費用需在60天內申請理賠，特殊情況當年費用可截止至次年2月底。一五）急診范圍：急診醫療費用理賠需提供蓋有急診章的醫療費用收據且符合下列情況：（a）高熱（成人38.5度，小兒39度以上）；(b ) 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；(c ) 急性過敏性疾病；(d ) 各種原因的休克、昏迷、癲癇發作；(e ) 嚴重哮喘、呼吸困難；(f ) 急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常； (g ) 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外； (h ) 各種原因所致急性出血；(I ) 急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；(j ) 各種急

15、性中毒（食物或藥物中毒）；(k ) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他嚴重外傷；(l ) 各種有毒動物、昆蟲咬傷；(m ) 五官及呼吸道、食道異物；(n ) 急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷；(o ) 各種意外（觸電、溺水）；急性過敏性疾病；(p ) 兩個月內嬰兒疾患；(q ) 其他危、急、重病。16）用藥規定；請您按照杭州醫保規定的藥品目錄執行，自費藥品需由您自己承擔。17）杭州地區醫院附后（主要定點醫療機構僅供參考）一八）其他方面提示：（a）特需、特診病區就診各醫院的特需病區、特診病區（包括門診綠色通道）、溫馨病房、特殊治療中心、外賓病區和高干病房等同類病區或病房發

16、生的所有費用，需由您自己承擔。（b）代診有的員工由于種種原因，讓家屬或他人代為就診開藥。請注意：非本人就診的費用是無法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保障福利，請勿讓他人代您就診。（c）外配藥或藥店自行買藥 就診醫院處方只能在該醫院的藥房配取，外配處方或自行購藥，將不予給付。（d）無病癥單純開藥有的員工看病時讓醫生開一些與病情不相關的藥品，以備病時用或日常保健。這些費用也需由您自己承擔。三、受理方式 當醫保中心收到您的申請理賠后，將按下列情況處理：1、您的申報理賠資料齊全的：信息輸入。2、對于不予理賠的項目：將通過或書面通知的形式告知您，所以請您配合提供正確的郵件地址給外服業務部或上

17、海外服浙江分公司，以便我們及時與您取得聯系。3、醫保中心接受理賠：根據您申報的內容及所在公司選擇的保障項目，若公司已支付您就診當月的參保費用，我們將在受理之日起算七個工作日內完成理賠。四、理賠支付1、理賠款將通過銀行進行轉帳，進入您的卡內。2、如您未及時提供個人銀行賬號和開戶行名稱的，上海外服將無法正常劃賬，因而您也將無法在規定的時間內收到理賠款。3、您的銀行卡遺失補辦時，需攜帶本人身份證、銀行帳號至不同卡種開戶行辦理掛失，并告知外服相關業務部或上海外服浙江分公司。五、理賠查詢醫保中心咨詢x0216385一五92、6372一八88轉3217、3207 如果您有任何問題，請隨時與我們聯系，我們將

18、竭誠為您服務，謝謝您的配合！ 上海市對外服務有限公司二00七年十月附件杭州市專科醫院 醫院 地址1杭州消防醫院（浙江省消防總隊醫院） 拱墅區啞巴弄6號2浙江省郵電職工醫院（浙江大學醫學院附屬第一醫院分院）  莫干山路219號3杭州市第六人民醫院 下城區朝暉二區4杭州市第七人民醫院 西溪路536號5杭州市預防保健門診部  杭州市朝暉二區5幢6杭州市口腔醫院 平海路57號7杭州市公安局安康醫院 余杭區良諸安溪鎮8余杭區第一人民醫院 杭州市余杭區臨平街道保健路28號9杭州市計劃生育宣傳技術指導站（杭州市生殖健康保健中心）

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