1、2021/8/21 人感染人感染H7N9H7N9禽流感的禽流感的 監(jiān)測和防控監(jiān)測和防控 支農(nóng)隊(duì)員支農(nóng)隊(duì)員 張錦萍張錦萍2021/8/22 H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控2021/8/23人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）是由由H7N9禽禽流感流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭 早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。概述概述2021/8/24 H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn)

2、H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控2021/8/25自自2013年年3月底月底H7N9首次在我國發(fā)生感染人事件首次在我國發(fā)生感染人事件到到2017年年1月月16號(hào)，號(hào)，WHO 報(bào)告中國共有報(bào)告中國共有918例例實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中至少實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中至少359人死亡。人死亡。美國美國CDC稱稱H7N9死亡率可達(dá)死亡率可達(dá)40%2003年在捷克、日本、荷蘭、美國曾分離到過H7N9，但從未有過感染人事件！2013年首次在中國感染人事件中分離到的年首次在中國感染人事件中分離到的H7N9與以往禽類中發(fā)現(xiàn)的與以往禽類中發(fā)現(xiàn)的H7N9完全不同，是一種重未完全不同，是一種重未出現(xiàn)過的

3、新型禽流感病毒。出現(xiàn)過的新型禽流感病毒。2021/8/26目前，我國處于人感染H7N9禽流感（以下簡稱H7N9）疫情高發(fā)季節(jié)，報(bào)告病例數(shù)明顯高于往年同期水平，新發(fā)病例 和新發(fā)疫情地區(qū)持續(xù)出現(xiàn)。為有效應(yīng)對(duì)H7N9疫情，做好H7N9醫(yī)療救治有關(guān)工作，切實(shí)保障人民群眾健康安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：一、高度重視醫(yī)療救治工作； 二、科學(xué)開展醫(yī)療救治； 三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)； 四、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳 2017年1月24日通通 知知2021/8/27容易發(fā)生顯著容易發(fā)生顯著變異；變異； 易造易造成暴發(fā)流行或成暴發(fā)流行或 大流行大流行可感染人、禽、可感染人、禽、畜畜較少發(fā)生重

4、大較少發(fā)生重大變異；變異； 引起中引起中等流行或小流等流行或小流行行僅可感染人僅可感染人一般不發(fā)生變一般不發(fā)生變異；異； 主要以主要以散發(fā)形式，散發(fā)形式， 一一般不引起流行般不引起流行可感染人、豬可感染人、豬神經(jīng)氨酸酶神經(jīng)氨酸酶1(N,11種亞型）種亞型）血凝素血凝素1(H,18種亞種亞型型)流感亞型2H5N1 死亡率死亡率60%H7N9 死亡率死亡率39%流感病毒流感病毒甲型甲型(A 型型)乙型乙型(B 型型)丙型丙型(C 型型)2021/8/28l禽流感病毒屬正粘病毒科，甲型流感病毒屬，為有囊膜的單股負(fù)鏈RNA病毒。lH7N9禽流感病毒對(duì)禽類的致病力較H5N1弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)

5、，增加了人感染的機(jī)會(huì)。l普遍對(duì)熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。2021/8/29l傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。l潛伏期：多為7天以內(nèi)，也可長至10天l傳播途徑：呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。l高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。2021/8/210Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR

6、Vol 8, 2017 l2016年9月開始出現(xiàn)第五波散發(fā)病例，早于以往流行期l本次病例數(shù)增幅速度高于以往l影響地區(qū)較以往廣泛，但除2起聚集案例外（僅4人），無人與人間傳播報(bào)道2021/8/211l2016年9月-2016年11月均為散發(fā)病例l2016年12月至2017年1月病例集中出現(xiàn)l僅2017年1月1日-17日出現(xiàn)新發(fā)人感染H7N9禽流感病例117例2021/8/212人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接觸史l四分之一感染者為農(nóng)民l禽類是主要傳染源，與活禽接觸仍是人感染H7N9禽流感的最重要危險(xiǎn)因素2021/8/213蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 自2016年10月1日起，采集流感樣病例標(biāo)本263

7、份CDC 流感實(shí)驗(yàn)室，流感病毒核酸檢測陽性標(biāo)本56份，均為季節(jié) 型H3N2流感病毒 2015年同期采集流感樣病例標(biāo)本292份，陽性標(biāo)本18份， 其中B型流感8份、甲型H1N1流感6份、季節(jié)型H3N2流 感4份 2014年同期采集流感樣病例標(biāo)本262份，陽性標(biāo)本98份，均為季節(jié)型H3N2流感病毒 2017-4-25 我省確診我省確診3例例H7N9病例病例2021/8/214 H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷與治療 H7N9防控2021/8/2152021/8/216u少數(shù)為輕癥 (n=5)輕中度流感樣癥狀，未并發(fā)肺炎主要為兒童和青壯年流感樣病例監(jiān)

8、測發(fā)現(xiàn)u多數(shù)為重癥 (n=111)肺炎進(jìn)展迅速, 并發(fā)ARDS主要為老年患者死亡率30%左右臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感的兩種臨床類型2021/8/217人感染H7N9禽流感患者90%發(fā)展為重癥*l臨床所見病例絕大多數(shù)為重癥病例，本次流行期患者病死率達(dá)40%l僅5%患者在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了抗病毒治療*重癥定義：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。2021/8/218臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查2021/8/219臨床表現(xiàn)并

9、發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸2021/8/220影像學(xué)表現(xiàn)l以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影為主要表現(xiàn)，可合并少量胸腔積液2021/8/221早期表現(xiàn)為磨玻璃影，可伴有實(shí)變；后病情迅速進(jìn)展，磨玻璃影及實(shí)變范圍增大；病變進(jìn)一步累及雙肺多葉段；恢復(fù)期可見網(wǎng)格影及肺組織牽拉變形等表現(xiàn)發(fā)病第7天發(fā)病第9天發(fā)病第16天發(fā)病第42天2021/8/222 H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn) H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷和治療 H7N9防控2021/8/223lPCR檢測是臨床確診H7N9病例最常用方法，可作為確診標(biāo)準(zhǔn)采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上

10、呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。2021/8/224診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。疑似病例流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)確診病例臨床表現(xiàn)病原學(xué)檢測陽性重癥病例符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。 2021/8/225易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素重癥的危險(xiǎn)因素：（1）年齡65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎

11、快速進(jìn)展。l人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等 2021/8/226鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查l與其他流感病毒表現(xiàn)有細(xì)微差別2021/8/227（一）隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對(duì)癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療：對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。（四）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。（五）中醫(yī)藥辨證論治。 2021/8/228 在使用抗病毒藥物之

12、前宜留取呼吸道標(biāo)本。 抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果。即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療2021/8/229被批準(zhǔn)的抗流感病毒藥物注：1 H3N2, pH1N1, 部分 H5N1 和 H7N9; 2 除了季節(jié)性H1N1, 2008-92021/8/230神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物l抗病毒療程一般5-7天，重癥患者可根據(jù)患者臨床癥狀緩解以及病毒復(fù)制情況適當(dāng)延長金剛烷胺類藥物l金剛烷胺類藥物耐藥率高，除臨床試驗(yàn)外不建議用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治療2021/8/231l雖然在有限的研究中高劑量(150 mg, bid)奧司他韋并未顯示出更好的臨床療效, 但考慮到免疫低下患

13、者及重癥患者病毒持續(xù)復(fù)制時(shí)間可能更長、耐藥風(fēng)險(xiǎn)更高,且高劑量與正常劑量相比嚴(yán)重不良反應(yīng)率并無顯著差異,一些專家仍建議此類患者(同時(shí)腎功能正常)使用高劑量奧司他韋治療l目前對(duì)于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無定論,在治療5-7d后病情仍十分嚴(yán)重的或核酸檢測提示病毒持續(xù)復(fù)制者應(yīng)考慮長療程治療(10 d) 2021/8/232l考慮到目前聯(lián)合治療未見更多獲益，以及多種神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時(shí)使用存在拮抗的可能，不推薦聯(lián)合抗病毒治療回顧性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奧司他韋+帕拉米韋聯(lián)合治療；43名接受奧司他韋單藥治療2021/8/233納入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年齡中位數(shù)

14、 58 (45-68) 歲，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204 (70.8%) 接受糖皮質(zhì)激素輔助治療lCOX回歸分析顯示：大劑量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率l小劑量激素?zé)o明顯影響2021/8/234l加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。中醫(yī)藥辨證論治：l熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 治法：清熱解毒，宣肺止咳l熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者） 治法：解毒瀉肺，益氣固脫 2021/8/235 H7N9概述 H7N9的流行概況及病原學(xué)特點(diǎn)

15、H7N9的主要臨床表現(xiàn) H7N9診斷治療 H7N9防控2021/8/236防控與隔離l根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對(duì)不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。l人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。2021/8/2372021/8/2381.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施。接觸隔離的防護(hù)措施。2.醫(yī)務(wù)人員使用

16、的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時(shí)每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生。正確進(jìn)行手衛(wèi)生。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。戴清潔手套，脫手套后洗手。（2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)戴外科口罩或）可能受到患者血液、體液

17、、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。者醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。（3）對(duì)疑似或確診患者進(jìn)行氣管插管操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目）對(duì)疑似或確診患者進(jìn)行氣管插管操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。鏡、穿隔離衣。（4）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。（5）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。（6）處理所有的銳器

18、時(shí)應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。）處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。（7）每個(gè)患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范）每個(gè)患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行清潔與消毒。的要求進(jìn)行清潔與消毒。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)2021/8/2391.醫(yī)用防護(hù)口罩效能可持續(xù)應(yīng)用6h8h，遇污染或潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。2.離開隔離區(qū)前應(yīng)對(duì)佩戴的眼鏡進(jìn)行消毒3.醫(yī)務(wù)人員接觸多個(gè)同類傳染病患者時(shí)，防護(hù)服可連續(xù)應(yīng)用；接觸疑似患者，防護(hù)服應(yīng)每個(gè)患者之間進(jìn)行更換。4.防護(hù)服被患者血液、體液、污物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。5.戴醫(yī)用防護(hù)口罩或全面型呼吸防護(hù)器應(yīng)進(jìn)行面部密合性試驗(yàn)。防護(hù)用品使用注意事項(xiàng)防

19、護(hù)用品使用注意事項(xiàng)2021/8/240標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施 1.手衛(wèi)生2.戴手套3. 正確使用口罩、防護(hù)鏡和面罩；4. 適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套；5. 污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品的適當(dāng)處理 6. 急救場所需要復(fù)蘇時(shí)，用簡易呼吸囊(復(fù)蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對(duì)口人工呼吸方法；7. 醫(yī)療廢物無害化處理 8. 物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒 2021/8/241洗手要點(diǎn)洗手要點(diǎn) 1.七步洗手法清洗雙手，保證揉搓時(shí)間。 2.流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用紙巾擦干，或者用干手機(jī)干燥。 3.如水龍頭為手觸式開關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。 4.使用皂液洗手 2021/8/2

20、42用時(shí)用時(shí)40-60sec40-60sec2021/8/243手套手套 作用：預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介，既作用：預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介，既防止醫(yī)務(wù)人員將病人或環(huán)境中污染的病原在人群防止醫(yī)務(wù)人員將病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播；也可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群中傳播；也可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人；轉(zhuǎn)移給病人； 戴手套不能替代洗手、脫去手套后應(yīng)按程序洗手。戴手套不能替代洗手、脫去手套后應(yīng)按程序洗手。 根據(jù)不同的操作需要選擇合適種類和規(guī)格的手套根據(jù)不同的操作需要選擇合適種類和規(guī)格的手套 當(dāng)接觸患者血液、體液、分泌物、嘔吐物及污染當(dāng)接觸患者血液、體液、分泌物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)帶清潔手套。物品時(shí)，應(yīng)帶清潔手套。 進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)應(yīng)戴無菌手套。時(shí)應(yīng)戴無菌手套。2021/8/244戴手套注意事項(xiàng)戴手套注意事項(xiàng)一次性手套應(yīng)一次性使用診療不同的患者之間應(yīng)更換手套注意正確脫戴無菌手套，防止手套污染。手