1、工傷賠償承諾書一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系 終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。二、向公司由具各項費用及一次性補償金的收款收據， 并將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提 起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。四、本承諾書由# （與本人關系，身份證號碼：#）代為書寫，是本人真實意思的表示。承諾人：#代書人：#承諾時間：#年#月#日工傷事故責任承擔承諾書本人向公司鄭重承諾：1 、本人在徐州市芭田生態有限公司從業期間，保證嚴 格按照工作流程和操作規程從事生產或工作，嚴格遵守有關 安全生產的各項規章制度。2

2、、承諾期內如因本人違反操作規程及公司相關安全生 產制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直 接經濟損失的賠償責任。因工傷人員本人違反規定導致無法上報保險部門索 賠的，一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果 責任。4 、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司 不予理賠的，所有醫院費用及后果由傷者本人承擔。5 、承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中 發生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償的管理責 任。6 、直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫藥費、護理費、交通費等）總額的 30%;造成無傷殘等級 的，

3、直接責任人員須承擔損失費用 （包括：醫藥費、護理費、 交通費等）總額的 50%7 、管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承 擔公司支付的工傷津貼的15%;第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%8 、責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列 明，并報請總經理審批后送財務室執行。承諾人：年 月 日工傷保險承諾書為保障勞務施工企業職工因工作和意外安全事故安全事故傷害或患職業病能獲得醫療救治和經濟補償，分散企業 風險。我單位慎重承諾，按照安全生產許可證條例、工傷保險條例的規定，為本單位全部職工辦理社會勞動保障 部門的工傷保險手續并繳納工傷保險費。（企業

4、簽章）二OO年 月 日工傷事故賠償協議書甲方：xx-x 乙方：xx-x甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：1 、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于 20xx 年5月19日在深圳市xx-xxx-xxx-xxx-x 工程施工時，由于 乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2-5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市 xx-xxx人民醫院接受治療， 治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治 療期間的一切費用（含醫療費）。現已愈合由院。2 、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提由 離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給

5、乙方一次性工傷 賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和 就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用） 共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事 故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法 律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另 行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上 述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。3 、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上 述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。4 、本協議自簽訂時生效。甲方（簽字）乙方（簽字按手模）20xx 年8月19日20xx年8月19日附：

6、乙方身份證復印件員工工傷一次性賠償協議書甲方：性別：由生年月： 年 月日 身份證碼：家庭住址：電話：乙方： 石家莊公司住所地：法人代表：鑒于甲方于 年 月日在石家莊工地由于違反安全操作 規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等 有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理 結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據工傷保險 條例，達成協議如下：一、賠償金額：1 、甲、乙雙方一致確認，乙方于 2015年6月1日前已 支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣¥元，乙方還已支付甲 方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等

7、部分賠 償款¥元。2 、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同 意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助 金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫 療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥 費、醫療器具費等相關費用）共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。二、付款期限：本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣；2015年8月31日前付人民幣；余款人民幣于 2015年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付 上述款項，甲方的銀行賬戶為：。三、甲、乙雙方一致同

8、意：自本協議簽訂之日起，雙方 勞動關系解除。四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生 的各項權利；六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任 何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關 系后所享有的仲裁、訴訟的權利。七、違約責任：款,、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余 并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利 息。2 、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行 的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取 證費、交通、通訊費、誤工費 （每天50元）、公證費、律師 費。八、以上條款雙方均自愿遵守

9、。九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協 議一式貳份，雙方各執壹份。甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日工傷賠償協議書范本用人單位：勞動者：姓名： ,身份證號：,電話： 根據中華人民共和國勞動法、中華人民共和國 勞動合同法、中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法 、工 傷保險條例、西安市人民政府辦公廳關于實施工傷保險 條例和陜西省實施工傷保險條例若干規定的通知 等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基 礎上，就勞動者傷殘補償事宜， 達成如下協議，以共同遵守、 履行。第一條 年 月 日 時左右，在 ,做 工作時，發生。年 月 日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。第

10、二條 經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷 殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的 一次性補償。第三條 經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：(1) 醫療費及后續治療費用為： ;(2) 誤工費(含醫療期間及由院之后的康復期)為： ;(3) 其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘 補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等) 為： ；(4) 前述費用計人民幣:對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起 日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補 償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證 的授權委托書

11、。第四條 自 年 月 日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同 時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動 者應當于本協議生效之日起 3日內辦理解除勞動關系的相關 手續（如工作交接等）。第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任 何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議 的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用 人單位。第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者 在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他 費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經 營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損

12、失。第七條 本協議自雙方簽章之日起生效。第八條 本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執 一份，具有同等法律效力。第九條 因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動 爭議仲裁委員會進行仲裁。第十條 本協議于 年 月 日簽訂于甲方辦公室。用人單位（蓋章）：勞動者（簽字）：經辦人（簽字）：工傷事故賠償協議書甲方（單位）：xx-xxx 有限公司，地址：法定代表人：乙方（工人）：xx , 男，xx 歲，住成都市 xx-xxx-xxx 身份證號：乙方于 年 月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平 等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：1 、自乙方受傷之日

13、起截止本協議簽訂之日所實際發生 的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主 張前述期間發生的任何費用。2 、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷 殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金 等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補 助金”），合計人民幣元（大寫：）。3 、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：），余款人民幣 元（大寫：）于付清。4 、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理， 自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分

14、 配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行 承擔。5 、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時 乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向 甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。6 、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金， 則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3%。作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%7 、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理 由向甲方提由任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為 解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成 的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%勺違約金。8 、本協議為雙方平

15、等、自愿協商的結果，是雙方真實 意思的表示，并且公平、合理。9 、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲 乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意10 、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。11 、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此 為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今 后身體或精神由現任何問題均與甲方無關。甲方簽章：乙方簽字： 時間： 時間：見證人：工傷死亡賠償協議書甲方：x x xx -X公司法定代表人：XX,職務：XX乙方：1、XX, XX之妻。身份證號碼：。2 、x x , x x之子，身份證號

16、碼：。3 、x x , xx之父。身份證號碼：。4 、XX, XX之母。身份證號碼：。乙方XX之夫XX系甲方工人，因工作原因于 XX-XX年 X月X日發生工傷事故，因醫治無效于XX-XX年X月XX日死 亡。XX,性另 , 歲，身份證號碼： XX-XXX-XXX-XXX-XXX-X , 供養親屬及直系親屬身份情況：父親：XX,年齡：XX歲，由生日期：XX-X年XX月XX 日，家庭住址：；母親：XX,年齡:XX歲，由生日期：XX-X年XX月XX日，家庭住址：；配偶：年齡：xx歲，由生日期：xx-x年xx月xx日, 家庭住址：；子女：年齡：xx歲，由生日期：xx-x年xx月xx日, 家庭住址：；為妥

17、善解決XX死亡善后事宜，甲、乙雙方依據中華 人民共和國勞動法、工傷保險條例等有關法律法規，本 著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照工傷保險條例甲方應依法支付的全部費用，包括但不 限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等， 雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知 悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不 得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近-親屬自愿放棄基于 xx-x工傷死亡所產生的 各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事 宜向甲方提由任何形式的賠償要求；不得向

18、有關政府部門投 訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的 全部款項。二、付款方式和期限：甲方于xx-xx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分 配方式為：xx-x 人民幣 元，xx-x 人民幣 元，xx-x 人民幣 元, xx-x人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。三、違約責任：1 、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余 款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。2 、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行 的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取 證費、交通費、通訊費、律師費等。3 、