1、偏差交流與分享 偏差交流與分享 第一部分：gmp 法規要求 第二部分：偏差中常見的八大問題 第三部分：關于目前偏差管理不足分析 第四部分：關于目前偏差管理的改進措施及建議 第五部分：偏差報告書寫 第一部分：gmp 法規要求 第二百四十七條 各部門負責人應當確保所有人員正確執行生產工藝、質量標準、檢驗方法和操作規程，防止偏差的產生。 第二百四十八條 企業應當建立偏差處理的操作規程，規定偏差的報告、記錄、調查、處理以及所采取的糾正措施，并有相應的記錄。 第二百四十九條 任何偏差都應當評估其對產品質量的潛在影響。企業可以根據偏差的性質、范圍、對產品質量潛在影響的程度將偏差分類（如重大、次要偏差），對

2、重大偏差的評估還應當考慮是否需要對產品進行額外的檢驗以及對產品有效期的影響，必要時，應當對涉及重大偏差的產品進行穩定性考察。 第二百五十條 任何偏離生產工藝、物料平衡限度、質量標準、檢驗方法、操作規程等的情況均應當有記錄，并立即報告主管人員及質量管理部門，應當有清楚的說明，重大偏差應當由質量管理部門會同其他部門進行徹底調查，并有調查報告。偏差調查報告應當由質量管理部門的指定人員審核并簽字。企業還應當采取預防措施有效防止類似偏差的再次發生。 第二百五十一條 質量管理部門應當負責偏差的分類，保存偏差調查、處理的文件和記錄。 第二部分：偏差調查常見的八大問題 偏差調查是 gmp 組織中最重要的質量活

3、動之一。在 fda 和其他監管機構發布的缺陷、警告信和同意令中，也一直處于最常被引用的問題列表的首位。顯然許多組織在偏差的編寫和管理方面仍有改進的余地。以下是在進行偏差調查時所犯的常見錯誤及如何避免這些錯誤： 1、未利用歷史數據進行持續改進 隨著時間的推移，通過調查收集到的信息包含了大量的數據，可用于不斷改進、提高生產力和減少調查的再次發生。然而許多組織每年只審查這一數據一次，而且有些敷衍了事。一個良好的趨勢過程是監測和積極應對發展中問題的一個重要因素。跟蹤調查數據（根本原因、功能組、單元操作）將有助于持續監控設備中按產品、流程區域和功能組等發生的事件類型和根本原因。可以幫助調查人員以可操作的

4、方式寫出他們的根本原因。 2、把人為錯誤作為根本原因 重復把人為錯誤作為根本原因是一個跡象，表明您的組織沒有權力和或資源來找出真正的根本原因，并糾正重復出現的潛在問題。人的錯誤可以是一個根本原因類別，但它本身很少是真正的和可采取行動的根本原因。真正的根本原因通常是在其他領域，如程序("步驟 x.x 不明確')、培訓("由于 sop 沒有列入培訓課程而沒有被安排關于程序的培訓')、環境（由于火災報警引起的注意力分散）或設備("設備設計和布局不當')。重要的是找到一個真正的、潛在的根源，并以可操作的方式描述它，以防止再次發生，并減少今后與人員錯

5、誤相關的事件的數量。這類事件在生產效率損失、合規和勞動力成本以及調查不合格行為所需的人力資源等方面給企業造成了驚人的損失。防止人為錯誤的再次發生不僅節省了組織的資金，而且降低了合規問題的可能性，包括監管缺陷。 一些質量系統不允許將人為錯誤用作根本原因，以防止組織無法識別和解決錯誤背后的真正根源。例如，在許多(但肯定不是所有)人為錯誤事件中，所涉及的員工可以在錯誤變成偏差之前檢測到錯誤。因此，在這種情況下，"發現問題的能力不足'是可采取行動的根本原因。由此產生的capa(糾正和預防行動)將是咨詢或額外培訓，重點是提高個人發現和解決錯誤的能力，或其他工作輔助或改進人機界面(hmi

6、)，使操能夠及時更好地發現問題，以防止出現偏差。僅僅建議"注重細節'或"gmp 的重要性'，作為一個獨立的 capa 來說，是不具體的，也是不夠的。如果有人不理解 gmp的重要性，他們就不應該在 gmp 環境下工作，而且他們肯定需要更多的培訓。 3、沒有調查到可能的根本原因 調查出根本原因的偏差調查所占的百分比是衡量質量體系健康的一個很好的指標，這個百分比越高越好。沒有找出根本原因的原因是多方面的，沒有投入足夠的時間和資源是其中之一。然而，更普遍的情況是作出了足夠的努力，收集所有必要的事實和信息，但仍然找不到根本原因。有時，這是調查人員技能直接導致的，他們可

7、能沒有受過充分的培訓，或對所涉問題缺乏技術上的掌握。 然而，令人驚訝的是，調查得出的結論也令人驚訝，即無法查明"確定的'根本原因，盡管有所有必要的資料，而且結論是顯而易見的。對事實的錯誤解釋或不現實的確定性概念可能會使調查無法找到最可能的根本原因。 4、找不到真實的根本原因 找到真正的根源是至關重要的。在許多情況下，組織未能找出和糾正一個容易解決的問題的真正根源，結果他們遭受了數百萬美元的損失(甚至更糟)。真正的根本原因是一個可采取行動的原因，是最符合現有的事實和徹底調查得出的信息，可以是最可能的根本原因。 真正的根本原因是允許事件發生的潛在原因。了解真正的根本原因需要收集所

8、有相關的事實。有時，這些在事件發生時就被清楚地理解了。其他時候，它需要深入的技術評估，可以跨越幾個月。 評估是否找到了真正的根本原因一個很好的測試是，看看是否可以用直接采取行動的形式來說明，這意味著它與糾正行動有著明確的聯系且在可控制范圍內。一個簡單而有效的方法，以確定是否找到了真正的，可采取行動的根本原因是在調查結束時使用 5 whys 工具，包括應用于更先進的工具，如魚骨圖或 kepner-tregoe 分析。 例如，備用電源的故障不是真正的、可采取行動的根本原因。為什么備用電源失靈？颶風馬修不能被列為可采取行動的根本原因，因為該組織無法防止颶風。然而，備用電源預防性維護程序不足可能是真正

9、的根本原因，在這種情況下，糾正措施是完善程序。 5、準備一份不明確或難以跟進的調查報告 許多寫調查報告的人忘記了，他們的讀者不僅是內部員工，而最終還是外部第三方，比如檢查員。因此，調查必須易于理解和清晰，包含所有必要的支持事實和理由，以便在事件發生后幾年還能理解。要做到這一點，最困難的挑戰是在不顯示和重復冗余信息的情況下，以邏輯清晰和簡潔的方式書寫。因此，培訓是寫出有效調查報告的重要內容。有導師協助調查人員可能是提高技能的一個重要因素。 6、忽視成因及相關因素 除了根本原因之外，事件發生的成因是必要的，或者是增加事件的影響的因素。成因也需要根本原因的確定和糾正預防措施。解決這些問題限制了今后再

10、次發生類似事件的可能性或影響。調查往往只關注根本原因，而忘了處理成因 7、執行不足的糾正預防措施 太多的調查調查出了適當的根本原因，但從來沒有將這一原因與 capa聯系起來。大多數根本原因和促成因素應與一個或多個 capa 相關聯；如果沒有，則應提供明確的理由。調查的主要目的之一是防止事件再次發生，只有當調查確定了根本原因并將其與適當的、有效的 capa 聯系起來時，才能實現這種情況。另一個考慮因素是在將實施"capa'時是否需要臨時控制，應利用風險評估來確定。 8 8 、不進行訪問 太多的調查沒有從員工那里獲得與事件相關的見解和信息，要么是因為調查從未進行，要么是在事件發生

11、后太久才進行。記憶很快就會消失，所以調查應該在事件發生后盡快進行。一些組織在事件發生后立即"蜂擁而至'，由一個團隊進行訪問。這就是所謂的"凍結現場'。事件發生后迅速收集高質量的信息將節省你今后的時間和精力，并提高調查的質量。 結論： 盡管進行徹底的偏差調查是一項艱巨的工作，但如果不這樣做，將產生不準確的根本原因和錯誤的 capa，以及重復的偏差，并增加監管和經濟風險。偏差調查投入的回報來自改善運營績效，降低成本，提高質量和改善合規性。 第三部分：關于目前偏差管理不足分析 偏差處理方面，如設備保養不當等非偶然原因造成的質量問題，應對后期預防措施深入開展，避免類

12、似情況的發生。 不足分析一：設備故障/設備中斷類偏差處理過程中，設備保養不當等非偶然因素造成的偏差，后續預防措施未深入開展，未明確是設備維護保養不到位、未執行或制度不完善、無相關維護保養措施； 不足分析二：偏差調查報告結構框架不夠清晰，不利于關鍵信息的讀取，具體表現如下： 1.緊急處理措施描述，將所采取的措施描述在一起，處理的思路不能直觀呈現； 2.未明確列出導致偏差發生的直接原因和根本原因，不利于通過對直接原因和根本原因的匯總分析，找出下一步生產質量管理應該著重改善的方面； 3.風險評估描述邏輯，目前將所有評估內容揉合到一塊，評估的思路和全面性不能直觀呈現； 不足分析三：所制定糾正預防措施實

13、際執行情況可追溯性不強，具體表現如下： 1.為防止偏差再次發生，需操作人員執行或注意某些事項，目前偏差糾正預防措施描述中僅為要求操作人員做什么，相關部門雖實際利用晨會對相關要求進行培訓，但無培訓記錄去證明和記錄該項工作的執行； 2.設備故障類偏差為防止偏差再次發生，通常會要求維修人員進行定期維護，目前偏差糾正預防措施中部分籠統的描述為"定期'，可執行性不強。部分規定了具體周期"每周'或"每月'等，但沒有相關的記錄去證明相關維護活動的執行。 不足分析四：部分可被直觀記錄的異常，未拍照附到偏差中，難以直觀呈現； 不足分析五：部分偏差目前認為未嚴

14、重到需啟動 capa，但其他車間可能存在發生同類問題可能性的偏差，未能從公司全系統的角度，進行風險防范。 不足分析六：偏差表述過程中，語言不夠清晰、簡潔。 第四部分：關于目前偏差管理的改進措施及建議 1規范偏差報告描述，避免長篇贅述，語言應簡潔規范； 2緊急處理措施處分條填寫，便于處理過程的呈現； 3偏差調查報告按照人、機、料、法、環等要素開展，記錄每個要素的開展過程，每個要素調查后，均應有階段性的調查結論。調查結束后，進行信息匯總分析，明確導致偏差發生的直接原因和根本原因； 4風險評估開展應全面系統，至少應包括風險范圍的判定、受影響物料或產品的處置、后續生產質量控制風險評估等方面進行； 5糾

15、正預防措施中增加的需要操作人員執行的措施，附上培訓記錄證明措施開展； 6涉及到維護保養周期制定時，需明確時限，并有記錄維護保養活動的開展； 7.豐富偏差報告，能夠通過照片記錄異常情況的，拍照附到偏差報告中； 8.偏差調查結束后，偏差發生部門應及時通報給相關崗位，以便引起大家的重視，減少同類問題的再次發生。 第五部分：偏差報告書寫 了解你的讀者 1.問自己以下問題： a.我的讀者有多少相關知識； b.我的讀者對這篇報告的問題有沒有特殊的關注？是什么樣的關注； 2.讀者想知道你所寫報告的目的； 3.書寫報告的開始就"切中要點'； 專業的書寫風格和內容特性體現在： 1）真實性： 用

16、詞準確，避免絕對的描述（全部，從不，總是，每一個）、猜想（我想，看起來，有可能）、不能量化的詞匯（比通常少一些，頻繁地，經常）、雙重否定（不是不受限制的，沒有理由說不應該）。 術語使用遵從 sop、標準和工廠的程序文件 沒有書寫者評論或判斷性措辭 沒有煽動性語言如：a.這是我們曾經見到的最大的顆粒尺寸；b. 粗心的，可怕的 ，危險的 ，故意的，嚴重的，輕率的，無能的； 污染、異物，這兩個詞只在有數據或證據支持并確認的情況下使用 避免法律上的判斷和說明：a.違反法律，有法律責任 b.有缺陷的產品，不安全 2）相關性：保持在偏差涉及的范圍內，使問題焦點保持在盡可能窄范圍，關聯到合適的話題，沒有無關

17、的信息或討論，和調查的復雜程度，范圍相一致包括合適的附件，只放入那些用于支持結論的 3）清晰明白：寫給合適的知識層面 1.必須是能被別人理解的，包括具體操作不了解的人； 2.必須在若干年后看還是能理解的； 報告中第一次使用縮略語時給出定義 1.避免術語、行話、非正式語言 2.使用主動句式 3.只有一種含義（詞語的選擇和標點符號很關鍵） 頁面上合適排版對清晰的表達有幫助，忌用用：不正式的、衍生語言，廠里的習語，或者不必要的技術/科學術語。 4）簡明扼要 "一幅圖勝過千言萬語' 圖片和其他可視化表達方式可能非常有幫助（比如：圖表、工藝流程圖、示意圖、照片等）。語言使用： 1.直接，