1、高血壓危象的處理高血壓危象的處理四川大學華西醫院心內科四川大學華西醫院心內科 241352 前前 言言臨床表現及評估臨床表現及評估治療原則治療原則 高血壓急癥相關疾病的處理高血壓急癥相關疾病的處理 總總 結結 高血壓高血壓定義為：未服用降壓藥物的情況下，非同日定義為：未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血次測量血壓壓SBP140 mmHg和（或）和（或）DBP 90mmHg；既往有高血壓史，；既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓低于目前正在使用降壓藥，即使血壓低于140/90 mmHg，也應診斷為，也應診斷為高血壓。高血壓。 如高血壓患者的血壓短期內嚴重升高如高血壓患者的血壓短期內嚴

2、重升高(通常通常BP 180/120 mmHg)，伴或不伴進行性靶器官損害，則稱為，伴或不伴進行性靶器官損害，則稱為高血壓危象高血壓危象(Hypertension crisis) ，包括兩個亞型：高血壓急癥，包括兩個亞型：高血壓急癥(Hypertensive emergencies) /高血壓亞急癥高血壓亞急癥(Hypertensive urgency) 。 定定 義義l 高血壓危象包括：高血壓危象包括： （1）高血壓急癥）高血壓急癥 （2）高血壓亞急癥）高血壓亞急癥l 多發病多發病 2014年我國高血壓人數已達年我國高血壓人數已達3億億 約約1%2%的高血壓患者會發生高血的高血壓患者會發生高

3、血壓急癥壓急癥l 危害大危害大 發病急，預后差，發病急，預后差， 臨床表現多種類型臨床表現多種類型 嚴重的高血壓急癥患者嚴重的高血壓急癥患者1年內死亡率高達年內死亡率高達50%流行病學及危害流行病學及危害l 高血壓急癥高血壓急癥 通常血壓嚴重升高（一般通常血壓嚴重升高（一般BP180/120mmHg） 伴發進行性靶器官損害的表現（主要包括神經系統及心血管系統），伴發進行性靶器官損害的表現（主要包括神經系統及心血管系統）， 需要靜脈降壓、住院治療需要靜脈降壓、住院治療l 高血壓亞急癥高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害指血壓顯著升高但不伴靶器官損害 需要即刻口服降壓治療需要即刻口服降壓治

4、療說明：說明：1. 靶器官損害而非血壓水平是區別高血壓急癥與亞急癥的關鍵靶器官損害而非血壓水平是區別高血壓急癥與亞急癥的關鍵2. 血壓的高低并不完全代表患者的危重程度血壓的高低并不完全代表患者的危重程度3. 在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比血壓絕對值更為重要在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比血壓絕對值更為重要急癥及亞急癥的主要特點急癥及亞急癥的主要特點各種誘因各種誘因作用下使作用下使交感神經交感神經張力亢進張力亢進和縮血管和縮血管活性物質活性物質釋放增加，釋放增加，誘發短期誘發短期內血壓急內血壓急劇升高劇升高無靶器官損害：無靶器官損害：高血壓亞急癥高血壓亞急癥內皮受損，小

5、動脈纖維素樣壞死，內皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發缺血、血管活性物質進一步釋引發缺血、血管活性物質進一步釋放，繼而形成惡性循環，加重損傷；放，繼而形成惡性循環，加重損傷；腎素血管緊張素系統、壓力性利鈉腎素血管緊張素系統、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導致了終作用等因素的綜合作用，導致了終末器官灌注減少和功能損傷，最終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發心、腦、腎等重要臟器缺血誘發心、腦、腎等重要臟器缺血有靶器官損害：有靶器官損害： 高血壓急癥高血壓急癥可能的發病機制可能的發病機制741352 前前 言言臨床表現及評估臨床表現及評估治療原則治療原則 高血壓急癥相關疾病的處理高血壓急癥相關疾病的

6、處理 總總 結結臨床表現臨床表現v 短時間內血壓急劇升高短時間內血壓急劇升高 收縮壓收縮壓 180 mmHg 舒張壓舒張壓 120 mmHgv 伴隨癥狀伴隨癥狀 非靶器官損害臨床表現非靶器官損害臨床表現 靶器官損害臨床表現靶器官損害臨床表現 非靶器官損害臨床表現非靶器官損害臨床表現v 植物神經功能失調植物神經功能失調 面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻；心率增快，面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻；心率增快，可可110 bpm。v 其他其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性

7、臟器的急性受損。伴有一過性或永久性臟器的急性受損。 說明：說明：1. 如收縮壓如收縮壓220mmHg和和/或舒張壓或舒張壓140mmHg，則直接視為高血壓急癥。，則直接視為高血壓急癥。2. 既往血壓顯著增高，業已造成相應靶器官損害（如：急性肺水腫、主動脈夾層、既往血壓顯著增高，業已造成相應靶器官損害（如：急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外），即使血壓中度升高，也應視為高血壓急癥。心肌梗死或腦血管意外），即使血壓中度升高，也應視為高血壓急癥。3. 血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者。血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者。10 靶器官損害的臨

8、床表現靶器官損害的臨床表現v腦血管意外腦血管意外 腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血v高血壓腦病高血壓腦病 劇烈頭痛、惡心及嘔吐 有些患者出現神經精神癥狀v充血性心力衰竭充血性心力衰竭 發紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等v急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥 急性起病的胸痛胸悶，ECG有典型的缺血表現，心肌損害標志物陽性v急性主動脈夾層急性主動脈夾層 無心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的消失v 進行進行性腎功能不全性腎功能不全 少尿、無尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高v 先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇 妊高癥基礎 頭痛、頭暈、視物模糊v 眼底改變眼底改變 視乳頭水腫視網膜出血和滲出 臨床評估臨床評

9、估l 臨床評估：臨床評估： 詢問病史詢問病史 體格檢查體格檢查 實驗室檢查實驗室檢查 高血壓急癥危險程度評估高血壓急癥危險程度評估目的目的：盡快鑒別：盡快鑒別高血壓急癥和高血壓急癥和高血壓高血壓亞急癥亞急癥 病病 史史 v 高血壓藥物治療和血壓控制程度情況高血壓藥物治療和血壓控制程度情況v 心腦血管危險因素心腦血管危險因素v 評估有無潛在的靶器官損傷評估有無潛在的靶器官損傷 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層) 胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層） 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰） 神經系統癥狀，如癲癇發

10、作或意識改變（高血壓性腦病）神經系統癥狀，如癲癇發作或意識改變（高血壓性腦病） 此外，尚需尋找血壓異常升高的誘因：此外，尚需尋找血壓異常升高的誘因： 停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）、急性尿潴留，急慢性疼痛，驚恐發作停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）、急性尿潴留，急慢性疼痛，驚恐發作 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降壓服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護劑）治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護劑） 體格檢查體格檢查 v 準確測量血壓準確測量血壓v 仔細檢查心血管系統、神經系統和眼

11、底，關鍵在于了解有無靶器官損害及仔細檢查心血管系統、神經系統和眼底，關鍵在于了解有無靶器官損害及程度：程度：（1）雙上臂血壓明顯不同應警惕主動脈夾層可能雙上臂血壓明顯不同應警惕主動脈夾層可能（2）心血管方面檢查應側重于有無心力衰竭的存在，如：頸靜脈怒張、）心血管方面檢查應側重于有無心力衰竭的存在，如：頸靜脈怒張、 雙肺底濕啰音或舒張期奔馬律等雙肺底濕啰音或舒張期奔馬律等（3）神經系統檢查應評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部）神經系統檢查應評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部 病理體征等病理體征等 （4）新）新發的出血、滲出、視神經乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥發的出血、滲出

12、、視神經乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥14 實驗室檢查實驗室檢查 v 常規檢查常規檢查 血常規、尿常規、心電圖和血生化（電解質、肝腎功能）血常規、尿常規、心電圖和血生化（電解質、肝腎功能）v 依病情選擇依病情選擇 胸片、心肌損傷標記物、尿鈉素、血氣分析胸片、心肌損傷標記物、尿鈉素、血氣分析v 必要時必要時 超聲心動圖、超聲心動圖、CT、MRI1541352 前前 言言臨床表現及評估臨床表現及評估治療原則治療原則 高血壓急癥相關疾病的處理高血壓急癥相關疾病的處理 總總 結結l基本原則基本原則 （1）高血壓亞急癥：密切監測，調整口服降壓藥、逐漸控制血壓。）高血壓亞急癥：密切監測，調整口服降壓藥、

13、逐漸控制血壓。 （2）高血壓急癥：快速、平穩降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。）高血壓急癥：快速、平穩降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。l血壓控制節奏和目標血壓控制節奏和目標 （1）高血壓亞急癥：目前無證據顯示該類患者短時間內的降壓失敗與近期的心腦血）高血壓亞急癥：目前無證據顯示該類患者短時間內的降壓失敗與近期的心腦血管風險相關，而血壓突然下降反而可能會伴隨嚴重的組織灌注不足，進一步增加心腦血管風險相關，而血壓突然下降反而可能會伴隨嚴重的組織灌注不足，進一步增加心腦血管風險，故應逐漸控制血壓。管風險，故應逐漸控制血壓。 （2）高血壓急癥：應及時給予有效的治療，最終目標是減少臟器功能受損。）

14、高血壓急癥：應及時給予有效的治療，最終目標是減少臟器功能受損。l急性期的后續管理急性期的后續管理 病情穩定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預防再次復發的關鍵。應加強病情穩定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預防再次復發的關鍵。應加強對患者的疾病教育，規律隨訪，干預靶器官損害等。對患者的疾病教育，規律隨訪，干預靶器官損害等。 高血壓危象高血壓危象-處理原則處理原則l基本原則基本原則 初始治療應在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以初始治療應在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數天內將血壓逐漸控制。期在數天內將血壓逐漸控制。l注意事項注意事項 (1)休息可以使血

15、壓下降，因此在初始數小時內應以動態監測為主。休息可以使血壓下降，因此在初始數小時內應以動態監測為主。 (2)口服藥物穩定降壓為主；避免積極靜脈用藥或口服快速降壓藥。口服藥物穩定降壓為主；避免積極靜脈用藥或口服快速降壓藥。 (3)嚴重高血壓患者需要就診于專科醫生，以查明病因和優化治療。嚴重高血壓患者需要就診于專科醫生，以查明病因和優化治療。高血壓亞急癥高血壓亞急癥-處理原則處理原則以防止或減輕重要臟器損害為目的，針對患者的具體情況制訂個體化的血壓以防止或減輕重要臟器損害為目的，針對患者的具體情況制訂個體化的血壓控制目標和用藥方案，迅速恰當地將患者血壓控制在目標范圍內控制目標和用藥方案，迅速恰當地

16、將患者血壓控制在目標范圍內：1)迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，同時應經常測量血壓迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，同時應經常測量血壓或無創性血壓監測。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療；或無創性血壓監測。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療；2)控制性降壓：為避免快速降壓而導致的重要器官的血流灌注明顯減少，應控制性降壓：為避免快速降壓而導致的重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。采取逐步控制性降壓。3)合理選擇降壓藥：要求快速平穩的發揮降壓效果合理選擇降壓藥：要求快速平穩的發揮降壓效果，作用持續時間短，停藥作用持續時間短，停藥后作用消失較快后作用消失較

17、快，不良反應小。不良反應小。 高血壓急癥高血壓急癥-治療基本原則治療基本原則高血壓急癥高血壓急癥-降壓目標降壓目標l 降壓治療第一目標：降壓治療第一目標：1h降至安全水平降至安全水平目標：特殊情況例外（缺血性腦卒中、主動脈夾層） ，1h內平均動脈壓下降不超過25%（一般掌握在近期血壓升高值的2/3）防止血壓驟然降低導致組織灌注不足和/或梗死l 降壓治療第二目標：降壓治療第二目標： 2-6h內將血壓降至約內將血壓降至約160/100mmHg在達到第一目標后，應放慢降壓速度，同時加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度l 降壓治療第三目標：降壓治療第三目標：24-48h逐步降低血壓達到正常水平逐步降

18、低血壓達到正常水平 高血壓急癥高血壓急癥-治療注意事項治療注意事項l 加強一般治療加強一般治療 臥床休息、吸氧、監測生命體征、維持內環境平衡、防治并發癥等臥床休息、吸氧、監測生命體征、維持內環境平衡、防治并發癥等l 迅速而適當的降低血壓，去除誘因迅速而適當的降低血壓，去除誘因l 通常需靜脈給藥通常需靜脈給藥l 避免服用硝苯地平避免服用硝苯地平l 避免使用的藥物：治療開始時不宜使用強力的利尿降壓藥避免使用的藥物：治療開始時不宜使用強力的利尿降壓藥（除非有適（除非有適應癥）應癥），因為多數高血壓時交感神經系統和，因為多數高血壓時交感神經系統和RAAS過度激活，外周血過度激活，外周血管阻力明顯升高，

19、患者體內循環血容量減少，強力利尿是危險的。管阻力明顯升高，患者體內循環血容量減少，強力利尿是危險的。l藥物選用原則藥物選用原則 (1) 基本原則：個體化、小劑量開始、據目標調整降壓；基本原則：個體化、小劑量開始、據目標調整降壓； (2)根本原則：有計劃、分步驟地快速平穩降壓以保護靶根本原則：有計劃、分步驟地快速平穩降壓以保護靶器官。器官。l合理選擇降壓藥物合理選擇降壓藥物 根據高血壓急癥不同類型選擇不同藥物，具體的藥物選根據高血壓急癥不同類型選擇不同藥物，具體的藥物選擇包括：依據臨床情況，選擇下頁中藥物的單獨或聯合使用擇包括：依據臨床情況，選擇下頁中藥物的單獨或聯合使用。高血壓急癥高血壓急癥-

20、靜脈藥物使用原則靜脈藥物使用原則高血壓急癥高血壓急癥-常用靜脈藥物常用靜脈藥物疾病疾病首選降壓藥物首選降壓藥物急性肺水腫急性肺水腫/收縮功能收縮功能障礙障礙尼卡地平，非諾多泮或硝普鈉聯合硝酸甘油和袢利尿藥尼卡地平，非諾多泮或硝普鈉聯合硝酸甘油和袢利尿藥急性肺水腫急性肺水腫/舒張功能舒張功能障礙障礙艾司洛爾，美托洛爾，拉貝洛爾或維拉帕米聯合低劑量的硝酸甘油和袢利尿藥艾司洛爾，美托洛爾，拉貝洛爾或維拉帕米聯合低劑量的硝酸甘油和袢利尿藥急性心肌急性心肌缺血缺血拉貝洛爾或艾司洛爾聯合硝酸甘油拉貝洛爾或艾司洛爾聯合硝酸甘油高血壓腦病高血壓腦病烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾或烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾或非

21、諾多非諾多泮泮急性主動脈夾層急性主動脈夾層拉貝洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平聯合尼卡地平聯合艾司洛爾，艾司洛爾，硝普鈉聯合艾司洛爾或靜脈硝普鈉聯合艾司洛爾或靜脈美托洛爾美托洛爾先兆子癇，子癇先兆子癇，子癇拉貝洛爾、烏拉地爾或拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡尼卡地平地平急性腎衰急性腎衰/微血管病性微血管病性貧血貧血非諾多泮或尼卡地平非諾多泮或尼卡地平腦血管意外腦血管意外急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛急性腦梗死：拉貝洛爾等爾等急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等爾等

22、急性心力衰竭急性心力衰竭硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯合硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯合硝酸甘油，硝酸甘油，利尿劑、嗎啡利尿劑、嗎啡急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征硝酸甘油、硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術期高血壓急癥圍手術期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉、烏拉地地爾等爾等嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤拉貝洛爾、烏拉地拉貝洛爾、烏拉地爾、酚妥拉明等爾、酚妥拉明等2341352 前前 言言臨床表現及評估臨床表現及評估治療原則治療原則 高血壓急癥相關疾病的處理高血壓急癥相關疾病的處理 總總 結結合并靶器官損

23、害的高血壓急癥降壓目標合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標疾病種類疾病種類降壓目標降壓目標主動脈夾層主動脈夾層30min內將內將SBP降至降至100mmHg左右（左右（90110/6070mmHg），心率），心率6075次次/min高血壓腦病高血壓腦病160180/1001l0mmHg。給藥開始。給藥開始1h內將內將DBP降低降低20%25%。不能大于。不能大于50%，防止腦出血，防止腦出血腦 血 管腦 血 管意外意外缺血性腦卒中缺血性腦卒中BP應應140/90mmHg，防止受損部腦血流自主調節障礙，腦灌注突然下降，造成同側或其他部位，防止受損部腦血流自主調節障礙，腦灌注突然下降，造成同側或其他

24、部位缺血缺血腦梗死腦梗死一般不積極降壓。除非一般不積極降壓。除非BP200/130mmHg，24h內下降內下降25%（臨床上一般（臨床上一般15%），），DBP130mmHg或或SBP200mmHg時會加劇出血，在時會加劇出血，在612h內逐漸降壓，不大于內逐漸降壓，不大于25%；蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血SBP 131158mmHg，防止出血加劇及，防止出血加劇及BP過度下降，引起短暫神經功能缺陷，造成血管痙攣及過度下降，引起短暫神經功能缺陷，造成血管痙攣及繼發性出血繼發性出血急性心力衰竭急性心力衰竭應在應在1h內將內將BP降至正常范圍，或者降至正常范圍，或者SBP下降下降1015%，但應

25、保持，但應保持90mmHg急性冠狀動脈綜合癥急性冠狀動脈綜合癥SBP下降下降10%15%，對對ST段抬高的患者溶栓前應將段抬高的患者溶栓前應將BP控制在控制在160/110mmHg以下以下子癇子癇DBP降至降至90100mmHg圍手術期血壓升高圍手術期血壓升高術前術前BP應控制在應控制在180/110mmHg以下以下兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象應在應在1h內將內將BP降至正常。降至正常。腎功能不全腎功能不全/腎功能衰竭腎功能衰竭嚴格控制嚴格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿或更低（如蛋白尿1g/day）6-為高血壓的控制策略為高血壓的控制策略EICU BP急性升高急性升高去除誘因，不應急

26、于藥物降壓，加強動脈去除誘因，不應急于藥物降壓，加強動脈BP監測監測急性肺水腫急性肺水腫在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對體液量過剩合并使用利尿劑在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對體液量過剩合并使用利尿劑急性主動脈夾層急性主動脈夾層v 主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫v 降壓原則降壓原則 保證臟器足夠灌注為前提保證臟器足夠灌注為前提 收縮壓降至收縮壓降至100mmHg左右左右 心率心率 6075次次/minv 降壓藥物選擇（標準方法：血管擴張劑降壓藥物選擇（標準方法：血管擴張劑+ 受體阻滯劑）：受體

27、阻滯劑）： 硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴 降壓藥物同時聯合應用降壓藥物同時聯合應用受體阻滯劑（如艾司洛爾）受體阻滯劑（如艾司洛爾）高血壓腦病高血壓腦病v關鍵點：降低血壓的同時保證腦血流灌注關鍵點：降低血壓的同時保證腦血流灌注v以靜脈給藥為主，以靜脈給藥為主，1h內將內將SBP降低降低20%25%，BP下下降幅度不可超過降幅度不可超過50%，DBP一般不低于一般不低于110mmHgv可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油、非可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油、非諾多泮等藥物治療；慎用硝普鈉。諾多泮等藥物治療；慎用硝普鈉。急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中v 一般

28、不予積極降壓治療一般不予積極降壓治療v 降壓治療時機降壓治療時機 （1）當收縮壓）當收縮壓220mmHg或舒張壓或舒張壓120mmHg；（；（2）伴有嚴重心）伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；（力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；（3）或收縮壓）或收縮壓185 mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg，準備血管內溶栓者。，準備血管內溶栓者。v 藥物選擇：藥物選擇： 以利尿劑為基礎，微泵拉貝洛爾、尼卡地平或烏拉地爾等，使血壓稍高以利尿劑為基礎，微泵拉貝洛爾、尼卡地平或烏拉地爾等，使血壓稍高于發病前水平于發病前水平 Beta受體阻滯劑可使腦血流降低，急性期慎用受體阻滯劑可使腦血流降低，急性期

29、慎用 急性期顱內壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過度下降）急性期顱內壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過度下降）急性出血性腦卒中急性出血性腦卒中v 腦出血急性期嚴禁使用加重腦水腫的擴血管藥物，避免顱內壓升高所致腦出血急性期嚴禁使用加重腦水腫的擴血管藥物，避免顱內壓升高所致腦疝。腦疝。v 腦出血患者當血壓大于等于腦出血患者當血壓大于等于200/110mmHg時，在降顱內壓的同時可慎重時，在降顱內壓的同時可慎重進行平穩降壓需降壓治療，使血壓維持在稍高于發病前水平或進行平穩降壓需降壓治療，使血壓維持在稍高于發病前水平或180/105mmHg。v 如患者有蛛網膜下腔出血，則急性期控制血壓減少再出血可能，

30、去除疼如患者有蛛網膜下腔出血，則急性期控制血壓減少再出血可能，去除疼痛等因素后，如痛等因素后，如SBP大于大于180mmHg，可降壓控制在正常或發病前水平，可降壓控制在正常或發病前水平，可使用尼卡地平等藥物。可使用尼卡地平等藥物。29 急性心力衰竭急性心力衰竭v 擴張靜脈血管及減輕后負荷是選擇藥物的關鍵，通常使用利擴張靜脈血管及減輕后負荷是選擇藥物的關鍵，通常使用利尿劑及硝酸鹽類藥物尿劑及硝酸鹽類藥物v 決定藥物的使用原則決定藥物的使用原則 收縮壓收縮壓100mmHg者，選擇血管擴張劑者，選擇血管擴張劑 收縮壓收縮壓90100mmHg者，選擇血管擴張劑必要時聯合正性肌力藥者，選擇血管擴張劑必要

31、時聯合正性肌力藥 收縮壓收縮壓90mmHg者，首先明確有無血容量的不足者，首先明確有無血容量的不足30急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征v 急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死v 治療目標治療目標 降低血壓降低血壓 減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量 改善預后改善預后v 治療藥物治療藥物 首選硝酸酯類藥物首選硝酸酯類藥物 可早期聯合用藥可早期聯合用藥v 具體藥物具體藥物 尼卡地平及地爾硫卓可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發揮降壓尼卡地平及地爾硫卓可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發揮降壓和保護心臟的雙重效果和保護心臟的雙重效果

32、拉貝洛爾能同時阻斷拉貝洛爾能同時阻斷1和和受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能左室功能 ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑v 溶栓、抗凝、血管再通等原發病的治療溶栓、抗凝、血管再通等原發病的治療v 血壓控制目標血壓控制目標 ST段抬高的患者溶栓前應將血壓控制在段抬高的患者溶栓前應將血壓控制在160/110mmHg以下以下腎功能不全腎功能不全/腎功能衰竭腎功能衰竭v 伴腎臟損害應在伴腎臟損害應在24h內緩慢將內緩慢將BP降至正常（降至正常（130/80mmHg）或）或MAP降低不超過降低不超過25%v 應選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑應選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等v 應避免使用有腎臟毒性作用或經腎排泄或代謝的降壓藥，經應避免使用有腎臟毒性作用或經腎排泄或代謝的降壓藥，經消化道代謝、同時具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地消化道代謝、同時具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地平可以發揮很好的作用。平可以發揮很好的作用。3132重癥監護病房血壓急性升高重癥監護病房血壓急性升高v 去除誘因去除誘因 焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖、急性尿潴留、焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖、急