1、結締組織疾病結締組織疾病2021/4/272 5. 類風濕關節炎類風濕關節炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性關節日：慢性關節6.強直性脊柱炎強直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：強直性脊髓炎日：強直性脊髓炎7.骨關節炎骨關節炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨關節癥日：肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征原發性干燥綜合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮膚筋炎日：皮膚筋炎2021/4/27

2、3 10.多發性肌炎多發性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多發性筋炎日：多發性筋炎 11.系統性硬化癥系統性硬化癥 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：強皮癥日：強皮癥12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.結節性多動脈炎結節性多動脈炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：結節性多發動脈炎日：結節性多發動脈炎14.風濕熱風濕熱 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：熱熱2021/4/274第九篇第九篇 結締組織病和風濕病結締組織病和風濕病2021/4/275第一章第一章

3、總總 論論 概念概念 風濕性疾病（風濕性疾病（rheumatic diseases，簡稱風濕簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織病（彌漫性結締組織病（diffuse connective tissue disease）及及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節、關一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。 2021/4/276 彌

4、漫性結締組織病簡稱結締組織病（彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tive tissue disease, CTD）是風濕性疾病中的一大是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，尚有以下特點：尚有以下特點：2021/4/277 1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性（組織的發病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免

5、疫反應并導致組織的損傷。巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化2021/4/278后的后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的

6、，可能如下：環身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：環境因素；遺傳基礎；隱藏的細胞表位被暴露而成為境因素；遺傳基礎；隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；性別；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性別；其他，如超抗原等。 2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。 3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。 4.對糖皮質激素的治療有一定反應。對糖皮質激素的治療有一定反應。 5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。2021/4/279表表9-1-1 風濕性疾病的范疇和分類風濕性

7、疾病的范疇和分類主要疾病名稱主要疾病名稱彌漫性結締組織病彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱關節病脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎性腸病關節炎退行性變退行性變OA晶體性晶體性痛風、假性痛風痛風、假性痛風感染因子相關性感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱反應性關節炎、風濕熱其它其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：注：SLE：系統性紅斑狼瘡；系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；類風濕關節炎；pSS：原發性干燥綜合征；原發性干燥綜合征；SSc：系統性硬化病；系統性硬

8、化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮膚炎；皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；強直性脊柱炎；OA：骨性關節炎骨性關節炎2021/4/2710 風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率為為0.32%0.36%，強直性脊柱炎約為，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性，系統性紅斑狼瘡約為紅斑狼瘡約為0.07%，原發性干燥綜合征約為，原發性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節炎在骨性關節炎在50歲以上者可達歲以上者可達50%，痛風性關節炎，痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有

9、效地控制，也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。都說明風濕病病譜的改變。 2021/4/2711 病理病理 風濕病的病理改變為炎癥性反應，風濕病的病理改變為炎癥性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣窄使局部組織器官缺

10、血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。泛組織損害和臨床表現與此有關。2021/4/2712表表9-1-2 風濕病的病理特點風濕病的病理特點病名病名靶器官病變靶器官病變炎癥性炎癥性非炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生皮下纖維組織增生RA滑膜炎滑膜炎AS附著點炎附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛風痛風關節腔炎癥關節腔炎癥血管炎血管炎大、中、小動脈和靜脈炎大、中、小動脈和靜脈炎2021/4/2713病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查 表表9-1-3 常見關節炎的關節特點常見關節炎的關節特點關節關節R

11、AASOA痛風痛風SLE周圍關節炎周圍關節炎 起病起病緩緩緩緩緩緩急驟急驟不定不定 首發首發 PIP*、MCP腕腕膝、髖、踝膝、髖、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手關節或手關節或其它部位其它部位 痛性質痛性質持續性持續性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活動后活動后加重加重痛劇烈痛劇烈夜間重夜間重不定不定 腫性質腫性質軟組織軟組織軟組織軟組織骨性肥大骨性肥大紅、腫、紅、腫、熱熱少數少數 畸形畸形常見，明顯影常見，明顯影響功能響功能多見于髖多見于髖小部分小部分少見少見偶見偶見 演變演變對稱性多關節對稱性多關節炎炎不對稱不對稱下肢大關節炎下肢大關節炎負重關節負重關節癥狀明顯癥狀明顯反

12、復發作反復發作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生無無無無骶髂關節病變骶髂關節病變功能受限功能受限唇樣變唇樣變注：注：*PIP：近端指間關節；近端指間關節；*DIP：遠端指間關節；遠端指間關節；MCP：掌指關節掌指關節2021/4/2714實驗室檢查實驗室檢查 一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助 二、特異性檢查二、特異性檢查 （一）關節液的檢查（一）關節液的檢查 主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細

13、菌的存在。焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。 （二）自身抗體的檢測（二）自身抗體的檢測 1.抗核抗體（抗核抗體（ANA）及及ANA譜譜2021/4/2715表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗體譜的自身抗體譜ANA譜譜抗磷脂抗體抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體抗心脂抗體偶見偶見抗抗dsDNA狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物抗組蛋白抗組蛋白假陽性梅毒反應假陽性梅毒反應抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗體抗心脂抗體抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗著絲點）抗抗Scl-70抗核仁

14、抗體抗核仁抗體系統性壞死性血管炎系統性壞死性血管炎常見常見Wegener肉芽腫肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2021/4/2716 2.類風濕因子（類風濕因子（RF） 見于見于RA、pSS、SLE、SSc等多種等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對

15、特異性較差，對RA診斷有局診斷有局限性。但在診斷明確的限性。但在診斷明確的RA中，中，RF滴度可判斷其活性。滴度可判斷其活性。 2021/4/2717 3.抗中性粒細胞漿抗體（抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤對血管炎尤其是其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。 4.抗磷脂抗體抗磷脂抗體 本抗體與血小板減少、狼瘡本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。2021/4/2718 （三）補體（三）補體 測定血清總補體（測定血清總補體（CH50）、）、C3和和C4有助于對有助于對 SLE和血管炎的

16、診斷、活動性和和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在治療后療效反應判定。在SLE時時CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出現出現補體水平降低者少見。補體水平降低者少見。2021/4/2719 X線平片及影像學線平片及影像學 一、一、X線平片線平片 二、電子計算機體層顯像（二、電子計算機體層顯像（CT） 多用于骶髂關節炎的檢多用于骶髂關節炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用亦用SLE的中樞神經病變的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部的診斷，高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺則用于發現早

17、期合并于結締組織病的肺間質病變。間質病變。 三、磁共振顯像（三、磁共振顯像（MRI） 四、血管造影四、血管造影 在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍以明確診斷和病變范圍 五、活組織檢查五、活組織檢查 如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等炎等2021/4/2720治療治療 1.非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原屬解熱鎮痛原屬解熱鎮痛藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節液和藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節

18、液和關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。 2021/4/2721 2.糖皮質激素（簡稱激素）糖皮質激素（簡稱激素） 激素對免疫素統的作用：激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的T、B淋巴細胞和淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯

19、。和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2021/4/2722 3.慢作用抗風濕藥（慢作用抗風濕藥（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾被稱為改變病情的藥曾被稱為改變病情的

20、藥( DMARD )。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。中不同環節發揮其抗風濕作用。2021/4/2723表表9-1-5 SAARD的抗風濕機制的抗風濕機制藥藥 名名作作 用用 機機 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少，周后循環中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制劑金制劑抑制單核細胞分泌抑制單核細胞分泌

21、IL-1，抑制膠原的合成和生長抑制膠原的合成和生長抗瘧藥抗瘧藥 （氯喹）（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制抑制APC的遞呈功能及釋入的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺青霉胺通過硫基改變通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺環磷酰胺交聯交聯DNA和蛋白阻止細胞增長和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，

22、抑制胸腺嘧啶的合成，減抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素環孢素抑制抑制IL-2合成的釋放改變合成的釋放改變T細胞和各種反應細胞和各種反應雷公藤總甙雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成2021/4/2724風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病自學提綱一 風濕性疾病（總論）風濕性疾病（總論）2021/4/2725 一一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？ 二、膠原病、結締

23、組織病與風濕性疾病三者關系如二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？何？ 三、彌漫性結締組織病分幾種？三、彌漫性結締組織病分幾種？ 四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？ 五、何為血清陰性脊柱關節病？其代表疾病是哪種？五、何為血清陰性脊柱關節病？其代表疾病是哪種？ 六、風濕性疾病的診斷：六、風濕性疾病的診斷：2021/4/2726(一一)關節表現的特點是什么？關節表現的特點是什么？1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形 成機制有何不同？成機制有何不同？4.類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？ 2021/4/2727（二）癥狀特點有哪些？二）癥狀特點有哪些？