1、冠心病在老年患者中的危險因素和治療進展老年人冠心病（CAD的治療隨認識的加深而改變 目前大部分老年CAD患者都是由內科醫師診治，由于一部分醫師 知識更新滯后，在診斷和治療上存在不少問題。例如，我們不能 簡單依賴患者主訴有胸悶、胸痛、背痛就輕易作出CAD的診斷。論斷CAD必需具備有心肌缺血的客觀依據，另外還要了解患者存 在哪些動脈粥樣硬化的危險因素， 然后作出診斷。 又如動脈粥樣 硬化導致冠狀動脈（冠脈）的局限性狹窄或舒縮功能障礙，冠脈 血流量減少， 不能滿足心臟負荷增加時心肌對氧的需求而產生心 絞痛。對這類患者的治療， 目前很多醫師片面強調冠脈管腔的局 部變化，認為消除或擴大狹窄的管腔，是治療

2、CAD的最佳方法。因此，有效地使用我國有限的醫療資源和合理支出醫療費用， 必 須很好地掌握有創性治療指征， 而不是冠脈造影發現有血管局限 性狹窄一概作PTCA或搭橋術。動脈粥樣硬化病變在冠狀動脈是 多發的， 除有明顯的狹窄病變外， 冠脈造影正常的血管段都可能 存在新鮮或輕微但不穩定的病變。 新的臨床心臟事件不一定由原 來的病變重新活動， 而上述的小斑塊可無癥狀卻有潛在破裂或增 大的危險，是發生不穩定性心絞痛和 AMI的基本血管病變。故對 老年人CAC的治療認識須改變，首先是癥狀治療（控制心絞痛和 提高生活質量）。很多藥物能改善癥狀提高生活質量，狹窄嚴重 經充分的藥物治療不能控制癥狀或影響預后的

3、病變， 應行介入治療或手術搭橋， 同樣重要。 目前被忽視的是控制粥樣病變的治療 （使狹窄病變消退， 變不穩定斑塊為穩定性斑塊， 防止新的狹窄 病變形成，達到預防發生穩定心絞痛或心梗）。老年人CAD患者要根據其病變、并發癥和危險因素等差異，治療應個體化。老年人CAD用藥問題老年人往往患有多種疾病， 且器官生理功能隨著年齡逐漸老 年化而下降， 藥物不良反應率顯著增加， 因此老年人給予藥物治 療應特別注意。老年人的藥物代謝、腎功能、肝血流及線粒體活 動性均減退， 因而藥物敏感性增強。 老年人竇房結細胞減少及房 室結功能失常對鈣拮抗劑及 B-腎上腺素能阻滯劑較為敏感。老 年人壓力受體對應性減退，用利尿

4、劑、血管擴張劑、特別硝酸甘 油等更易發生位置性低血壓。 老年人體液及凈重常減少， 用新脂 性B阻滯劑時，其效應將加強。總之，因為生理及功能特點， 老年人用藥時應考慮該藥的正負兩方面的影響， 一般說大多數心 臟藥物是安全的，老年人也能耐受。為了防止發生意外，老年人 用藥劑量應小些， 同時要嚴密觀察效應， 必要時應該測血液中的 藥物濃度。以便根據病情及時調整藥物劑量。 老年人常聯合用藥， 應考慮藥物的聯合效應。危險因素老年人CAD是多種危險因素引起的疾病， 控制危險因素可控 制病變進展改善預后，包括血脂調節、降血壓、治療糖尿病、戒 煙、控制體重、改變飲食習慣等。為了減輕老年人CAD的嚴重性，控制C

5、AD的危險因素在老年人更為重要。80年代中期以來，世界各國一些醫學中心進行了長期實驗性研究， 指出要降低老年人 CAD的病死率和病廢率，最理想的措施之一是要控制老年人的收 縮和舒張高血壓。老年人收縮期高血壓， 是發生腦血管病的首 要危險因素， 也是老年人發生死亡和并發癥的常見原因， 此與大 血管中發生膠原沉著、 彈纖維消失及血管內膜增厚導致其順應性 減退有關。如能積極控制患者的高血壓，AMI可降低27% CAD可降低 33%。老年人平日活動少，常靜坐，同時對痛常不敏感， 故“無痛缺血”（ Silent lschemia ）發生率較非老年人高，老 年人AMI誤診原因與老年 AMI不典型者多，無痛

6、型多，并發癥多 有關，并提出對可疑病例可先按 AMI處理，嚴防早期心臟猝死發 生。糖尿病和高血壓并存常是心臟機械并發癥（如心臟破裂）的 重要原因。老年CAD的介入性治療現狀CAD介入治療的適應證，對于不穩定型心絞痛患者，其粥樣 硬化斑塊多屬復雜型斑塊， 由較多的潰瘍和血栓形成， 且常并存 冠狀動脈痙攣。 對這類患者首先應經過系統、 強化的內科藥物治 療后， 如果心絞痛仍不能控制， 可根據冠狀動脈造影顯示的病變 特點，酌情考慮介入性治療， 對于那些心功能好的穩定性勞力型 心絞痛患者，單支冠狀動脈近段，單發的、局限性、非鈣化性、 同心性狹窄且又不累及重要分支的病變是PECA最理想的適應證；AMI的

7、發病早期（6小時之內）如果進行積極的冠狀動脈再通治療（PECA或灌注治療），可以挽救缺血心肌、縮小心肌梗 死面積，大大降低病死率及發生嚴重機械并發癥。 AMI對于發生 心源性休克、左心衰竭者首選急診 PECA明顯降低AMI病死率。老年人AMI溶栓治療現狀現已證明AMI患者88%90冠狀動脈內有新鮮血栓，故溶栓 療法有很大的臨床意義， 臨床上溶栓治療有三種方法： 藥物靜 脈溶栓；藥物冠狀動脈內溶栓；超聲波冠狀動脈內溶栓。據 統計，近來老年人 AMI 有逐年遞增趨勢， 且院內近期病死率較高。 經溶栓后的AMI老年存活者雖明顯高于其他年齡段患者，隨著近年再灌注療法的相繼問世，75歲以上老年AMI患者的院內并發 癥、 30 天內和 1 年內病死率均明顯降低約 30%。根據國際 ISIS-2 多中心 17 181