1、中醫診斷學八綱辨證中醫診斷學教研室中醫診斷學教研室楊愛萍楊愛萍侵犯人體侵犯人體侵犯人體 共性癥狀共性癥狀個性癥狀個性癥狀惡寒發熱惡寒發熱頭身疼痛頭身疼痛脈浮脈浮惡寒重，發熱輕，鼻塞，流清涕惡寒重，發熱輕，鼻塞，流清涕惡寒輕，發熱重，咽痛，咳黃痰惡寒輕，發熱重，咽痛，咳黃痰惡風發熱，有汗，脈浮緩而無力惡風發熱，有汗，脈浮緩而無力惡寒發熱，頭身疼痛，脈浮。惡寒發熱，頭身疼痛，脈浮。 張某，女，24歲。感冒4日，形寒，頭痛，咳嗽甚輕，因此未經治療。忽覺胸脅微痛，呼吸不暢，偶嘆長氣，且有泛漾感。我診其脈浮滑而數，舌苔薄膩淡黃，時值初秋，數日來未曾出汗，偶覺身熱亦不以為意。 選自謙齋醫學講稿辨證：為風寒

2、之邪挾濕內郁，不從表解， 有內傳之勢。處方：荊防敗毒散加減。 荊芥 防風 柴胡 前胡 桔梗 枳殼 杏仁 青皮 陳皮 茯苓 生姜 服2劑，得微汗，咳痰甚多，胸脅即減輕。 治療原則治療原則：疏邪解表：疏邪解表 風寒風寒：辛溫解表：辛溫解表 （麻黃湯）（麻黃湯） 風熱風熱：辛涼解表：辛涼解表（銀翹散）（銀翹散） 表證是機體對致病動因作用的一種主要表現表證是機體對致病動因作用的一種主要表現為體表小動脈防御性痙攣而不伴有機能或熱量代為體表小動脈防御性痙攣而不伴有機能或熱量代謝深刻障礙的典型反應狀態。謝深刻障礙的典型反應狀態。 近期也有報導表證動物模型的研究，風寒表近期也有報導表證動物模型的研究，風寒表證

3、、風熱表證、衛氣虛證等相關動物模型陸續見證、風熱表證、衛氣虛證等相關動物模型陸續見諸報道。諸報道。 表里同病表里同病 是指在同一病人身上存在著不同病位的癥狀。是指在同一病人身上存在著不同病位的癥狀。 表里同病表里同病, ,寒熱虛實無矛盾寒熱虛實無矛盾 表里同病表里同病, ,寒熱性質相同寒熱性質相同, ,虛實性質相反虛實性質相反 表里同病表里同病, ,寒熱性質相反寒熱性質相反, ,虛實性質相同虛實性質相同 表里同病表里同病, ,寒熱虛實皆相反寒熱虛實皆相反 表里出入表里出入 徐某，女，徐某，女，39歲。兩天前因氣候突變，出現惡風歲。兩天前因氣候突變，出現惡風寒，無汗身痛，咳痰清稀等癥。昨日起體溫

4、上升至寒，無汗身痛，咳痰清稀等癥。昨日起體溫上升至39.5，咳嗽加重而來就診。現癥見高熱，咳喘，胸，咳嗽加重而來就診。現癥見高熱，咳喘，胸悶，痰多色黃而粘，口渴思飲，煩躁不安，小便短黃，悶，痰多色黃而粘，口渴思飲，煩躁不安，小便短黃，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈滑數。大便干燥，舌紅苔黃膩，脈滑數。 要求寫出：要求寫出：1.主訴主訴 2.八綱結論八綱結論 3.證名診斷證名診斷 4.辨證分析。辨證分析。主訴：發熱、咳嗽三日，加重一日主訴：發熱、咳嗽三日，加重一日 八綱結論：里證，實證，熱證，陽證八綱結論：里證，實證，熱證，陽證 證名：痰熱壅肺證證名：痰熱壅肺證 辨證分析：本證病初為表寒證，后因風寒之邪

5、辨證分析：本證病初為表寒證，后因風寒之邪 化熱入里而成里實熱證。熱邪煉液為痰，痰熱化熱入里而成里實熱證。熱邪煉液為痰，痰熱 壅阻于肺，肺失清肅，肺氣上逆，故咳喘胸悶，壅阻于肺，肺失清肅，肺氣上逆，故咳喘胸悶， 痰多黃粘。里熱熾盛，蒸達于外，故壯熱；熱痰多黃粘。里熱熾盛，蒸達于外，故壯熱；熱 擾心神則煩躁不安；熱盛傷津則口渴。腸道失擾心神則煩躁不安；熱盛傷津則口渴。腸道失 潤則便秘，小便化源不足則小便短黃。舌紅苔潤則便秘，小便化源不足則小便短黃。舌紅苔 黃膩，脈滑數，為痰熱內盛之征黃膩，脈滑數，為痰熱內盛之征。 面色蒼白，肢冷惡寒，腹部冷痛面色蒼白，肢冷惡寒，腹部冷痛, ,舌淡苔白，脈緊。舌淡苔

6、白，脈緊。 面色晄白，肢冷畏寒，下利清谷，面色晄白，肢冷畏寒，下利清谷， 舌淡白胖大，脈弱；舌淡白胖大，脈弱；寒證寒證熱證熱證概念概念指陰盛或陽虛所產生指陰盛或陽虛所產生的以寒冷表現為主的的以寒冷表現為主的一類證候一類證候指由陽盛或陰虛所產生的以指由陽盛或陰虛所產生的以溫熱表現為主的一類證候溫熱表現為主的一類證候病因病因寒邪、陽虛寒邪、陽虛熱邪、陰虛熱邪、陰虛病機病機陽氣受遏陽氣受遏陽氣虧虛陽氣虧虛陽熱亢盛陽熱亢盛陰虛陽亢陰虛陽亢臟腑機能臟腑機能減退減退亢進亢進表現表現冷、白、稀、遲冷、白、稀、遲熱、紅、稠、數熱、紅、稠、數 寒熱喜惡口渴面色四肢二便舌象脈象寒證惡寒喜熱不渴白冷大便稀溏小便清長

7、舌淡苔白膩遲或緊熱證惡熱喜寒渴喜冷飲紅赤熱大便干結小便短赤舌紅苔黃數( (一一) )寒熱錯雜寒熱錯雜 是指在同一病人身上存在著不同性質的癥狀。是指在同一病人身上存在著不同性質的癥狀。 1.1.上熱下寒：上熱下寒：如如傷寒論傷寒論中的中的“黃連湯黃連湯”證證 胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之。胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之。 2.2.上寒下熱：上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼 見尿頻，尿痛，小便短赤。見尿頻，尿痛，小便短赤。 3.3.表寒里熱表寒里熱 ：傷寒論傷寒論中中“大青龍湯大青龍湯”證證 發熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大發熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大 青龍

8、湯主之。青龍湯主之。 4.4.表熱里寒：表熱里寒：傷寒論傷寒論中中“桂枝人參湯桂枝人參湯”證證 外證未解，而數下之，利下不止，桂枝外證未解，而數下之，利下不止，桂枝 人參湯主之。人參湯主之。 （二）寒熱轉化（二）寒熱轉化 寒證化熱寒證化熱 熱證化寒熱證化寒 （三）寒熱真假（三）寒熱真假 “寒極似熱寒極似熱”“”“熱極似寒熱極似寒”“”“火極似水火極似水”“”“水極似火水極似火”。 其產生機理是疾病的嚴重階段，陰陽平衡嚴重失調引起陰陽格拒陰陽格拒現象所致。 1.1.真熱假寒：真熱假寒：內有真熱，外見假寒（陽盛格陰）內有真熱，外見假寒（陽盛格陰） 因邪熱內盛，陽氣郁閉而不能外達。因邪熱內盛，陽氣郁

9、閉而不能外達。 表現：表現：高熱伴四肢厥冷，惡寒甚或寒戰，面高熱伴四肢厥冷，惡寒甚或寒戰，面 色紫暗，脈沉遲；有見口鼻氣粗，口渴引飲，色紫暗，脈沉遲；有見口鼻氣粗，口渴引飲， 小便短黃，舌苔黃而焦干，脈久按搏指有力。小便短黃，舌苔黃而焦干，脈久按搏指有力。 2.2.真寒假熱：真寒假熱：內有真寒，外見假熱（陰盛格陽）內有真寒，外見假熱（陰盛格陽） 陰寒內盛，格陽于外，又稱虛陽外越。陰寒內盛，格陽于外，又稱虛陽外越。 表現：表現：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾；有身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾；有 見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大 但重按無力。但重按無力。

10、3.3.熱厥熱厥 譚某之女，發熱，醫數日未愈，忽于黎明譚某之女，發熱，醫數日未愈，忽于黎明邀診。至則其發熱大渴，手足逆冷，脈浮滑。邀診。至則其發熱大渴，手足逆冷，脈浮滑。遂斷曰：遂斷曰：“此熱厥也，太陽表邪隨熱入里，致此熱厥也，太陽表邪隨熱入里，致陰陽氣不相順接而厥耳陰陽氣不相順接而厥耳”與大劑白虎湯而愈。與大劑白虎湯而愈。（傷寒論方醫案選編傷寒論方醫案選編） “邪氣盛則是實；精氣奪則虛。邪氣盛則是實；精氣奪則虛。” 虛證虛證實證實證以正氣虛弱為主，正邪以正氣虛弱為主，正邪斗爭所產生的比較和緩斗爭所產生的比較和緩的病理反應的病理反應以邪氣亢盛為主，邪正相搏所產以邪氣亢盛為主，邪正相搏所產生的比

11、較激烈的病理反應生的比較激烈的病理反應病因病因先天不足先天不足后天失調后天失調外感六淫外感六淫臟腑功能失調：代謝病理產蓄積臟腑功能失調：代謝病理產蓄積 臟腑機能臟腑機能減退減退亢進亢進表現表現 陽氣虛陽氣虛陰氣虛陰氣虛 邪停臟腑邪停臟腑 虛實錯雜虛實錯雜實證夾虛實證夾虛( (實邪為主實邪為主, ,正虛為次正虛為次) )( (白虎人參湯證、鼓脹白虎人參湯證、鼓脹) )虛證夾實虛證夾實( (正虛為主正虛為主, ,邪實為次邪實為次) )( (婦人干血癆證婦人干血癆證) )虛實并重虛實并重( (正虛、實邪均明顯正虛、實邪均明顯 ) )( (小兒疳積證小兒疳積證) ) 虛實轉化虛實轉化 實證轉虛實證轉虛

12、 虛證轉實虛證轉實 虛實真假：虛實真假： 陰陽是辨別疾病大體類別的一對綱領。陰陽是辨別疾病大體類別的一對綱領。 廣義：里、寒、虛證廣義：里、寒、虛證 狹義：虛寒證狹義：虛寒證 廣義：表、熱、實證廣義：表、熱、實證 狹義：實熱證狹義：實熱證 陰虛陰虛陽虛陽虛概念陰液虧虛陰不制陽之證陽氣不足陽不制陰之證表現陰虧失滋養：形瘦、咽干、便結、尿黃虛火內擾：五心煩熱、顴紅盜汗、舌紅少苔、脈細數陽虛失溫養：形寒肢冷、面白神疲、疼痛喜按、尿清長、便溏、舌淡、脈沉細 亡陰亡陰亡陽亡陽概念概念陰液急劇衰亡之證陰液急劇衰亡之證陽氣暴脫之證陽氣暴脫之證病因病因汗吐下、失血，暴傷津汗吐下、失血，暴傷津液，久病陰虛液，久

13、病陰虛邪氣過盛，暴傷陽氣邪氣過盛，暴傷陽氣 陽虛日久陽虛日久臨床臨床表現表現汗熱味咸、微粘，四肢汗熱味咸、微粘，四肢溫暖，顴紅，口干渴，溫暖，顴紅，口干渴，舌紅干，脈疾無力舌紅干，脈疾無力冷汗味淡、不粘，四肢厥冷汗味淡、不粘，四肢厥冷，面色蒼白，口不渴，冷，面色蒼白，口不渴，舌淡苔白潤，脈微細欲絕舌淡苔白潤，脈微細欲絕辨證要點辨證要點虛熱特性虛熱特性虛寒特性虛寒特性演變演變亡陰亡陰 亡陽亡陽 陰竭陽脫陰竭陽脫亡陰亡陰亡陽亡陽汗汗熱，味咸，微粘 汗冷，味淡，不粘四肢溫和厥冷舌象紅干白潤脈象細數無力微細欲絕其它身熱，煩躁不安，口渴，喜冷飲身冷，蜷臥神疲，口淡，喜熱飲1.1.表里與寒熱虛實表里與寒熱

14、虛實 寒寒熱熱虛虛實實表表表寒表寒證證表熱表熱證證表虛表虛證證表實表實證證里里里寒里寒證證里熱里熱證證里虛里虛證證里實里實證證1.1.表里與寒熱虛實表里與寒熱虛實 寒寒表寒證：表寒證：惡寒重，發熱輕，鼻塞，流清涕惡寒重，發熱輕，鼻塞，流清涕 熱熱表熱證：表熱證：惡寒輕，發熱重，咽痛，咳黃痰惡寒輕，發熱重，咽痛，咳黃痰 虛虛表虛證：表虛證：惡風發熱，有汗，脈浮緩而無力惡風發熱，有汗，脈浮緩而無力 實實表實證：表實證：惡寒發熱，無汗，甚喘，身疼痛惡寒發熱，無汗，甚喘，身疼痛 1.1.表里與寒熱虛實表里與寒熱虛實 寒寒里寒證：里寒證：面白，腹部冷痛，喜溫，小便清長；面白，腹部冷痛，喜溫，小便清長； 熱熱里熱證里熱證：面紅，口干苦，喜冷，小便短赤；面紅，口干苦，喜冷，小便短赤； 虛虛里虛證：里虛證：氣短神疲，腹痛喜按，食少便溏；氣短神疲，腹痛喜按，食少便溏； 實實里實證：里實證：聲高氣粗，腹痛拒按，脹滿便閉；聲高氣粗，腹痛拒按，脹滿便閉； 1.1.表里與寒熱虛實表里與寒熱虛實 治則簡介：治則簡介： 表寒證：辛溫解表 里寒證：溫里解表 表熱證：辛涼解表 里熱證：清泄里熱 表虛證：扶正解表 里虛證：補虛 表實證：發汗解表 里實證：攻下2.2.虛虛實實 寒寒虛寒證虛寒證實寒證實寒證 熱熱虛熱證虛熱證實熱證實熱證2.2. 虛虛虛寒證：虛寒證：面色面色白，肢冷畏寒，下利白，肢冷畏寒