1、2021-12-261慢性阻塞性肺疾病 2021-12-262定義 慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，但是可以預防和治療。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。2021-12-263診 斷（一）診斷病史：吸煙等高危因素史臨床表現：慢性咳、痰、（喘）及肺氣腫 癥陽性 實驗室檢查：1.X線檢查：肺氣腫 2.肺功能檢查：（金標準）FEV1/FVC70% 2021-12-264治療【藥物治療】 1.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀

2、增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支氣管舒張劑有： (1)沙丁胺醇：為短效定量霧化吸入劑，數分鐘內開始起效，l 530分鐘達到峰值，持續療效45小時。每次劑量100200g (每噴100g）24小時內不超過812噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。 (2)氨茶堿：茶堿類藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。劑量為0.1 g，一日3次口服。 2021-12-2652糖皮質激素：對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療。對加重期患者j全身使用糖皮質激素可促進病情緩解和肺能的恢復，可考慮口服糖皮質激素多潑尼松20mg，一日2次，用57天后逐漸減量3祛痰藥應用祛痰藥

3、有利于氣道引流通暢，改善通氣：常用藥物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新816mg，一日3次口服。2021-12-2664抗菌藥物COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。1）革蘭陽性球菌感染，可選擇大劑量青霉素(400萬單位）每8小時一次)靜滴或頭孢呋辛(2.25 g，一日2次)靜滴；2）革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松(2.0g，一日1次)靜滴，阿米卡星0. 49一日1次，靜滴療程5 7天。臨床癥狀緩解3天后改為口服抗菌藥物序貫治療2021-12-267 2轉院標準 癥狀顯著加

4、劇，如突然出現的靜息狀況下呼吸困難；出現新的體征或原有體征加重(如發紺、外局水腫)；新近發生的心律失常；有嚴重的伴隨疾病；初始治療方案失??；高齡COPD患者的急性加重；診斷不明確；院外治療條件欠佳或治療不力。 2021-12-268慢性肺源性心臟病2021-12-269定義 慢性肺源性心臟病是指由于支氣管肺組織、胸廓或肺動脈的慢性病變導致肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓，使右心肥厚或擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病 2021-12-2610診斷 符合以下三項中(1)、(2)或(1)、(3)兩項，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立診斷： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎，如慢性支

5、氣管炎、肺氣腫、胸廓畸形及結節性動脈炎等，主要根據病史、體征、X線、肺功能、心電圖、血氣分析及其他實驗室檢查確定。(2)肺動脈高壓及右心室肥厚、增大的依據，一般可根據體征、X線、心電圖、超聲心動圖、心電向量圖等判定。有條件時，可應用右心導管術測定肺動脈壓。 (3)右心功能不全的表現，如頸靜脈怒張，肝臟腫大、壓痛，肝靜脈反流征陽性|，下肢水腫及靜脈壓升高等。 2021-12-2611治療（一）急性加重期：1、控制感染：如有發熱，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應積極給予抗菌藥物治療?？咕幬镞x擇應依據患者肺功能及常見的致病菌，結合患者所在地區致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感 抗 菌藥物。參照COPD加

6、重期抗菌藥物的選擇。 2、保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留2021-12-26123、治療呼吸衰竭 1)氨茶堿：0.25 g，一日12次，靜滴。 2)糖皮質激素：地塞米松5mg，一日 1次，靜滴；或潑尼松20mg 一日2次，口服。3)l祛痰藥：常用藥物有氨溴索3 0mg，一日3次口服，或溴己新8 16mg一日3次，口服。 2021-12-26133、治療心力衰竭 與其他病原導致心力衰竭的治療有 所不同：在積極控制感染、保持呼 吸道通暢 的基礎上：如果心衰控 制不滿意，再考 慮使用利尿劑及 正性肌力藥物。2021-12-26143、治療心力衰竭（1）利尿劑使用原則：間隙、交 替、緩和利尿，

7、利尿過快過猛易致電解質紊亂，甚至低鉀、低氯性堿中毒；同時痰不易咳出。 聯合應用保鉀利尿劑氨苯蝶啶5 0mg，Bid口服，或螺內酯20mg Bid 連續用藥3 5天水腫嚴重、尿量甚少者，可臨時給呋塞米20mg口服或靜注，但不可多用。利尿過程中，需監測電解質。 2021-12-2615（ 2）正性肌力藥物使用原則：一般無需應用。 用藥指征：a、感染控制滿意、使用利尿劑后心衰仍然得不到控 制；b、合并急性左心功能不全c、伴有室上性快速心律失常者，可慎用強心劑。 選擇小劑量（常用量的1/22/3 選擇快速制劑：去乙酰毛花苷：0.20.4mg或口服地高辛0.125mgQd 注意監測血K及心電圖、觀察 洋

8、地黃中毒反應（3）血管擴張劑的使用:尼群地平10mgTid或酚妥拉明1020mg+5%葡萄糖500ml靜滴，12ml/分2021-12-26164.抗心律失常：主要是病因治療即控制感染，糾正缺氧，糾正酸堿失衡和電解質紊亂。病因消除后心律失常往往會自行消失。室上速、房顫：去乙酰毛花苷多發性房性期前收縮：維拉帕米多發性室性期前收縮：胺碘酮2021-12-26175.抗凝劑：常應用小劑量肝素，每日5 0mg稀釋后靜脈滴注，每療程23周。2021-12-2618支氣管哮喘（支氣管哮喘（Asthma）一、定義一、定義 是以肥大細胞、嗜酸性粒細胞及是以肥大細胞、嗜酸性粒細胞及T淋巴細胞淋巴細胞等多種炎性細

9、胞參予的氣道慢性炎癥性疾病。等多種炎性細胞參予的氣道慢性炎癥性疾病。對于易感者，這種炎癥可導致氣道反應性增對于易感者，這種炎癥可導致氣道反應性增高，引起不同程度、廣泛的氣道狹窄，表現高，引起不同程度、廣泛的氣道狹窄，表現為反復發作性的呼氣性呼吸困難，多數病人為反復發作性的呼氣性呼吸困難，多數病人可以自行緩解或治療后緩解?？梢宰孕芯徑饣蛑委熀缶徑?。 全球哮喘防治創議（全球哮喘防治創議（Global Initintive for Asth-ma, GINA），是診治哮喘的指），是診治哮喘的指南。南。2021-12-2619【診斷要點】 1反復發作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難。這些癥狀的發作多與接觸

10、變應原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關。 2發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮嗚音。 3上述癥狀可經過治療緩解或自行緩解。 4對于癥狀不典型者，還需要有支氣管激發試驗或支氣管舒張試驗陽性，或者是呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率2 0等肺功能指標的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。2021-12-2620 哮喘嚴重程度的分級哮喘嚴重程度的分級 分分 級級 臨臨 床床 特特 點點間歇發作間歇發作( (第第1 1級級) ) 癥狀癥狀 每周每周1 1次次 短暫發作，短暫發作， 發作間隙患者可無癥狀發作間隙患者可無癥狀 夜間哮喘癥狀夜間哮喘癥狀每月每月2 2次次

11、 FEVFEV1 18080預計值預計值 PEFPEF變異率變異率2020 輕度持續輕度持續( (第第2 2級級) ) 癥狀癥狀每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次；次； 但但 3030 重度持續重度持續( (第第4 4級級) ) 癥狀持續存在；癥狀持續存在； 且影響到一些生理活動且影響到一些生理活動 夜間哮喘癥狀頻繁發作夜間哮喘癥狀頻繁發作 FEVFEV6060預計值，預計值， PEFPEF變異率變異率3030， 痰量增多呈膿性或黏膿性痰量增多呈膿性或黏膿性2021-12-2622間隙發作:沙丁胺醇 200400g Tid （吸入） 輕度持續:沙丁胺醇 200400g Tid 氨茶堿

12、0.10.2Tid中度持續:沙丁胺醇 200400g Tid持續霧化吸入 氨茶堿0.10.2Tid潑尼松 610mgkg/d氫可0.51.0mgkg/d 重度持續及危重癥: 氨茶堿0.250.5靜滴 氫可3mgkg/d，q6h 2021-12-2623注意事項 1沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反應，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。 2氨茶堿常易導致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激癥狀和中樞神經系統的興奮癥狀，如頭暈、煩躁、失眠、面色潮紅、呼吸增快等。當與西咪替丁、紅霉素、四環素、林可霉素、普萘洛爾、喹諾酮類藥物同用時，可使茶堿半衰期延長，血藥濃度高于正常，易致中

13、毒，故應引起重視，并酌情調整劑量。 2021-12-2624 3關于糖皮質激素的應用 口服或靜脈使用糖皮質激素，一般主要用于重度急性哮喘發作的患者。在種類選擇上，一般使用半衰期較短的，如潑尼松、氫化可的松等，而地塞米松由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸的抑制時間長，故應盡量避免使用或僅短時間使用。對于大劑量應用糖皮質激素時，易導致類固醇性的消化性潰瘍、糖尿病、結核病、骨質疏松及青光眼等，少數病人還會發生類固醇性的肌病，尤其是較長時間的使用，上述并發癥的發生幾率明顯增加，故應在用藥期間密切隨訪。2021-12-2625支氣管擴張癥 2021-12-2626【概述】 支氣管擴張癥是由于慢

14、性炎癥損壞了支氣管管壁，致使管腔持久的擴大和變形。好發部位，一般下葉多于上葉，左下葉多于右下葉。 【診斷要點】 1病史和體征 起病緩慢，病程長。本病多繼發于童年麻疹、百日咳并發支氣管肺炎后，有反復呼吸道感染史。患者有慢性咳嗽、大量膿痰，每日痰量可達數百毫升，靜置后可分三層。常有反復咯血，其量不等，多者可達數百毫升。少數病人僅有反復咯血，謂之干性支氣管擴張。 2021-12-2627 2胸部X線檢查 輕者胸片可正常，或肺紋理增多、粗亂；重者可見病變部位有多個不規則的環形透亮陰影或沿支氣管的蜂窩狀或卷發樣陰影，合并感染時在陰影內可見液平面。支氣管碘油斷出血程度，X線檢查對于出血部位、病因有一定的診

15、斷價值。 根據患者的病史，在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血后，必要時結合輔助檢查，可以明確診斷。一次咯血在50ml以上，或24小時內咯血大于500ml者稱為大咯血。2021-12-2628【藥物治療】 1對癥支持治療 精神緊張者可予鎮靜劑，地西泮25 mg，一日 3次口服。劇烈咳嗽者可在血咯出后，臨時給予復方甘草合劑10 20ml口服。大咯血者注意補充血容量，每日補液2000 2500ml。呼吸功能不全者，可應用呼吸興奮劑如尼可剎米0.375 g、洛貝林20mg靜脈推注。 2021-12-26292止血治療 (1)少量咯血時可給予云南白藥膠囊05 g，一日3次，口服。 (2)大咯血時，積極

16、給予以下止血藥物 1)垂體后葉素：有收縮血管的作用，對大咯血有效。將20 40ml生理鹽水或2550葡萄糖液中加入1 0單位垂體后葉素，緩慢靜注，一般在1015分鐘注完。反復咯血者，可68小時重復一次。咯血稍停，可用該藥10 20單位加入5葡萄糖液500ml內緩慢滴注或1 0單位肌注，1日 2次。 2021-12-26302)酚妥拉明：可擴張血管降低肺動脈壓、肺楔壓，減少回心血量，起到“內放血的作用。 1020mg加入5葡萄糖液250500ml靜脈滴注，連用5 7天，大咯血病人可用510mg加入20ml 2550葡萄糖液中緩慢靜推。 3)普魯卡因：有擴張血管、降低肺循環壓力作用，對用垂體后葉素

17、禁忌者選用。首先需作皮膚試驗，劑量為150 300mg加入l 0葡萄糖液500ml內靜滴或50mg加人25葡萄糖液40m1內，緩慢靜注，一日12次。2021-12-2631【注意事項】 1如患有高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕婦以及過 去用藥后有嚴重反應者，均禁用垂體后葉素。用藥速度過快時有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用，減慢給藥速度多可好轉。 2酚妥拉明對垂體后葉素禁忌者尤為適用，用藥過程中注意監測血壓。 2021-12-26323普魯卡因使用前做皮試，以防部分患者對普魯卡因過敏。 4大量咯血時要在保持氣道通暢的基礎上，及時吸氧并建立靜脈通道，經靜脈給予止血藥物，病情穩定后

18、及時轉上級醫院治療。2021-12-2633 循環系統疾病 昆明醫學院第一附屬醫院心內科 劉 健2021-12-2634 心力衰竭2021-12-2635概念 心力衰竭是各種心臟病導致心功能不全的一種綜合征，多數情況是指心肌收縮力下降使排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。少數情況下心肌收縮力尚能維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導致肺淤血。2021-12-2636【診斷要點】 1癥狀休息或運動時呼吸困難、乏力、踝部水腫； 2體征 心動過速、心界擴大、第三心音、心臟雜音、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫

19、、肝臟腫大； 3輔助檢查 (1)超聲心動圖：心房、心室擴大，左室射血分數降低EF40)。 (2)血漿腦鈉素水平升高。2021-12-2637治療1.治療方法1.病因治療：1. 基本病因治療 控制高血壓，介入或手術治療冠心病、先心病等；2. 消除誘因。 2021-12-2638治療2.一般治療：減輕心臟負荷：1.休息；2.控制鈉鹽攝入。2021-12-2639治療3.藥物治療1.利尿劑的應用：利尿劑通過抑制腎小管鈉或氯的重吸收，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負荷而改善心功能。注意觀察低血壓和電解質紊亂。噻嗪類利尿劑（雙克）：25100 mg/d，好轉后以最小劑量長期服用，對代謝有影響；袢利尿劑

20、（速尿）：10200 mg/d，靜注射或口服，呈劑量依賴 ；保鉀利尿劑：安體舒通 2040 mg/d，氨苯蝶啶 2550 mg/d。 2021-12-26402.血管緊張素轉換酶抑制劑的應用（ACEI）ACEI：改善心肌重構，延長壽命。作用機制：抑制RAS系統；抑制緩激肽的降解，使前列腺素分泌增多。 卡托普利12.525mg bid tid， 依那普利5 10mg bid tid。2021-12-26413.正性肌力藥1.洋地黃類藥物 正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物2021-12-2642洋地黃制劑的選擇地高辛：0.1250.25 mg/d，連服7d后血漿濃度可大穩態；適用于輕、

21、中度心衰的治療；去乙酰毛花苷：靜脈用快速制劑，0.20.4 mg/次，55歲，女65歲）；早發心血管病家族史（男55歲，女65歲）；2.靶器官損害及并發癥：心臟疾?。ㄗ笮氖曳屎?，冠心病，心力衰竭）；腦血管疾?。X卒中或短暫性腦缺血）；腎臟疾?。ǖ鞍啄蚧蜓◆撸恢車鷦用}疾??；高血壓視網膜病變（III級）。2021-12-2655表 高血壓患者心血管危險分層標準 血壓（mmHg) 其他危險 因素和病史 1級 2級 3級 （140159/ （160179/ （180/110） 9099） 100109）_無其他危險因素 低危 中危 高危12個危險因素 中危 中危 極高危3個危險因素或糖 高危

22、高危 極高危尿病、靶器官損害有并發癥 極高危 極高危 極高危2021-12-2656治療1.目的與原則 治療的目的是減少心腦血管病的發生率及死亡率。治療原則如下：1.改善生活行為；2.降壓治療對象：1.2級以上高血壓；2.1級高血壓，改善生活行為仍不能降低者。3.血壓控制目標(3 4周達標)1.一般目標值為130/80mmHg；2.合并糖尿病或腎病者，20 min。5.緩解方式：休息或用硝酸酯制劑可緩解。2021-12-2669穩定型心絞痛臨床表現2. 體征：緩解期無體征。發作期可出現心率，血壓，焦慮表情，S3、S4奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，為乳頭肌功能失調所致。還可有心音分裂、交替

23、脈等。2021-12-2670穩定型冠心病診斷1.診斷：根據典型發作癥狀即可診斷，如果有發作時ECG的ST-T動態改變，則確診無疑。對于癥狀不典型者，做輔助檢查以資診斷，冠狀動脈造影是診斷的金指標。2021-12-2671穩定型冠心病治療治療原則：改善冠脈供血，減少心肌耗氧，治療動脈硬化。1.發作時治療1.休息；2.藥物治療：硝酸酯制劑。作用是擴張冠狀動脈；擴張周圍血管回心血量 心臟前、后負荷 心肌耗氧。硝酸甘油0.30.6mg或硝酸異山梨酯（消心痛）520mg，舌下含服，510min重復，3次不緩解，有可能是AMI或其他疾病。2021-12-26722.緩解期治療：避免誘發因素，調節飲食，改

24、變不良生活習慣，降壓、降脂、糖尿病治療、戒煙、限酒，肥胖者減重藥物治療硝酸酯制劑：1.硝酸異山梨酯：1020 mg，Tid;2.硝酸甘油：0.30.6mg，Tid。-受體阻滯劑：減慢心率+降低心肌收縮力降低氧耗。 常用：目標心率5560次/分1.美托洛爾：12.550mg，Bid；2.阿替洛爾：12.525mg，Bid。3.普萘洛爾： 510mg，TidQid禁忌證見心律失常藥物2021-12-2673 鈣通道阻滯劑：擴冠，擴周圍血管， 抑制心肌收縮，抗血小板等作用。臨床常用：硝苯地平（心痛定）：1020 mg，Tid;抗血小板治療：阿司匹林 75300mg，Qd穩定斑塊：辛伐他汀2040mg

25、Qn。 中醫中藥治療：活血化淤，祛痰通絡。2021-12-2674 陳舊性心肌梗死 治療同穩定性心絞痛的緩解期 不穩定性心絞痛 治療同急性心梗2021-12-2675心肌梗死預防1級預防：控制危險因素：高血壓、高血脂、糖尿病、斷煙。2級預防：A. Aspirin. Anti-anginals.B.Beta-block. Blood pressure control.C. Cholesterol lowing. Cigarettes quiting.D. Diet control. Diabetes treatment.E.Education. Exercise.2021-12-2676 風濕性

26、心臟病(rheumatic heart disease，RHD)2021-12-2677 簡稱風心病，是風濕性炎癥所致心臟瓣膜損害。風濕性瓣膜病變可單獨累及一組瓣膜(如二尖瓣或主動脈瓣)，也可同時累及兩組或三組瓣膜(如同時累及二尖瓣及主動脈瓣)，后者又稱為風心病聯合瓣膜病。風心病最常累及的瓣膜為二尖瓣及主動脈瓣。臨床上常見的類型有單純二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄并關閉不全、主動脈瓣狹窄并關閉不全，及二尖瓣與主動脈瓣聯合瓣膜病2021-12-2678【診斷要點】 1病史患者可有風濕熱病史。 2癥狀 臨床癥狀取決于瓣膜病變的部位、程度及病程。在嚴重病變時，單純二尖瓣狹窄可出現呼吸困難、咯血及咳嗽；二尖

27、瓣關閉不全可表現為乏力、呼吸困難；主動脈瓣狹窄可出現呼吸困難、心絞痛、暈厥；主動脈瓣關閉不全可表現為心悸、頭暈及呼吸困難等癥狀。風心病進展至晚期常導致左、右、全心衰竭。2021-12-2679 3體征 風心病最重要的體征是心臟雜音二尖瓣狹窄：心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，二尖瓣關閉不全：心尖部聞及收縮期高調吹風樣雜音，主動脈瓣狹窄：主動脈瓣聽診區聞及較粗糙收縮期雜音并向頸部傳導，主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣第二聽診區聞及舒張期高調嘆氣樣雜音。右心衰竭或全心衰竭：可有下肢水腫、肝大的體征。2021-12-2680 4輔助檢查 (1)超聲心動圖是診斷風心病最為重要的檢查。 (2)X一線胸片有助于了

28、解心臟外形及大小。 2021-12-2681【治療】 1.手術治療：瓣膜性心臟病是瓣膜本身有器質性損害，任何藥物均不能使其消除或逆轉。采用手術治療置換或修補瓣膜，可提高長期存活率，這是藥物所不能替代的。 2.藥物治療：主要是針對預防感染、改善心衰癥狀及防止血栓栓塞并發癥。 1）用藥原則 疾病早期控制風濕熱的反復發作；伴有心衰的患者通過降低心臟負荷改善心衰癥狀；伴有房顫的患者注意防止血栓栓塞并發癥。 2021-12-26822）用藥方案 (1)感染性心內膜炎一旦診斷明確，靜脈應用抗菌藥物治療(具體用藥參見感染性心內膜炎章節)。 (2)風心病所致心衰處理：心衰基本治療見心力衰竭章節。不同瓣膜病處理

29、如下： 1)二尖瓣狹窄患者出現咯血咳粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)伴明顯的干濕性啰音時呋塞米 靜脈注射，起始劑量2040mg，2 4小時后可重復一次，去乙酰毛花苷：合并快速房顫，需減慢心室率，可應用，靜脈注射，首劑0.4mg，2小時后可酌情再給0.2 0.4mg2021-12-26832)二尖瓣關閉不全晚期心臟擴大伴心衰地高辛:口服，.01250.25 mg，一日1次。3)風心病合并慢性房顫時的處理：對于伴有快速心室率的房顫患者，地高辛 口服.01250.25 mg ，一日1次。美托洛爾 對運動時心室率增快的控制，更為有效，口服，初始劑量62 5mg，一日2 3次，根據心率調整劑量，可增加到5 0

30、mg，一日2次。 2021-12-26844)主動脈瓣病變伴心絞痛的處理：主動脈瓣關閉不全伴心絞痛的患者可應用硝酸酯類藥物。硝酸甘油，舌下含服，一次 o5 mg(心絞痛發作時)；硝酸異山梨酯，口服，1 0mg，一日3次 主動脈瓣狹窄:心絞痛時，可小心試用硝酸甘油，舌下含服，一次0.250.5mg。2021-12-2685 3用藥過程不良反應及其處理 (1)單獨應用排鉀利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，可將排鉀利尿劑(呋塞米、氫氯噻嗪)與保鉀利尿劑(螺內酯)合用，或補充鉀鹽來防止低血鉀。 (2)對長期應用地高辛的患者，尤其要注意避免發生低血鉀,因低血鉀易引起洋地黃中毒。 (3)美托洛爾禁用于伴支氣管痙

31、攣性疾病、心動過緩(心率低于5 5次分)、II度及以上房室阻滯(除非已安裝起搏器)患者。2021-12-2686 【注意事項】 1單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房顫，洋地黃類藥物無效，禁用。 2無癥狀的單純慢性二尖瓣關閉不全，左室功能正常時，如血壓正常，無需應用血管擴張劑。 3主動脈瓣狹窄伴心力衰竭的患者，應避免應用作用于動脈的血管擴張劑及-受體阻斷劑(美托洛爾)，以防血壓過低；可小心應用洋地黃及利尿劑，但需注意不要過度利尿。 2021-12-26874以下情況需轉上級醫院處理 (1)風心病瓣膜損害的根本治療是手術治療，下列患者可轉上級醫院進一步確定是否需手術治療：心功能11級及以

32、上的風心病、中重度二尖瓣狹窄、重度二尖瓣關閉不全、有癥狀的主動脈瓣狹窄關閉不全(癥狀包括呼吸困難、NYHA心功能11級及以上、心絞痛)、重度主動脈瓣狹窄關閉不全。 (2)中、重度、頑固性心衰：轉上級醫院調整治療方案。 (3)風心病伴房顫及心衰，有血栓栓塞高危因素而采用華法林抗凝治療的患者，可定期轉上級醫院監測有關凝血方面的化驗 (4)藥物治療中調整藥物有困難、臨床癥狀無法改善或出現判斷不清的不良反應時可轉上一級醫院。2021-12-2688 擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy)2021-12-2689病因：迄今不明1.病毒感染：持續感染，自身免疫損傷；2.遺傳因素；3.

33、圍生期；4.酒精中毒；5.抗癌藥物：主要是阿酶素；6.心肌能量代謝紊亂。2021-12-2690擴張型心肌病 臨床表現 癥狀： 充血性心力衰竭的表現； 各種類型的心律失常； 栓塞或猝死。 體征：心臟擴大、室性和/或房性奔馬律、循環淤血等體征2021-12-2691擴張性心肌病 診斷與鑒別診斷 診斷：不明原因的心臟擴大，超聲心動圖證實心臟擴大與心臟彌漫性搏動減弱。 鑒別診斷： 病毒性心肌炎； 冠心??； 風心??； 繼發性心肌??； 先心病。2021-12-2692擴張性心肌病 診斷與鑒別診斷 診斷：不明原因的心臟擴大，超聲心動圖證實心臟擴大與心臟彌漫性搏動減弱。 鑒別診斷： 病毒性心肌炎； 冠心??；

34、 風心病； 繼發性心肌?。?先心病。2021-12-2693擴張型心肌病 治療 治療心力衰竭； 治療心律失常； 植入三腔起搏器； 植入左心機械輔助裝置； 心臟移植。2021-12-2694心律失常2021-12-2695概 念 心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度和激動次序的異常。2021-12-2696快速型室上性心律失常 快速型室上性心律失常包括房性心動過速、陣發性室上性心動過速(室上速)、心房撲動和心房顫動。室上速多見于正常人，房速、房顫多見于器質性心臟病患者。情緒激動、勞累、煙、酒、茶、咖啡過量均是誘發因素。2021-12-2697【診斷要點】 1癥狀 室上速、房速多為

35、突然發作、突然中止；房顫、房撲可表現為陣發性或持續性發作。如發作時間較短，心率不太快，癥狀較輕，稍有心悸，心前區不適或無癥狀；發作時時較長、心率過快或原有器質性心臟病時，癥狀常較重，可出現休克、急性左心衰竭、心絞痛、暈厥等。 2體征 室上速和房速心律規則，心率快，1 60220次分；房顫時節律絕對不整、心音強弱不一、脈短絀。心率過快時血流動力學不穩定，可出現血壓下降。2021-12-26983輔助檢查 (1)心電圖是直接而簡便的診斷方法，但只能了解短暫發作。 (2)有條件的情況下(必要時)可行24小時動態心電圖檢查，可幫助了解全天不同時間段異常心律情況。 (3)有條件時可做超聲心動圖，即幫助了

36、解心臟功能及結構的改變。2021-12-2699【藥物治療】 1治療原則 控制心室率，糾正異位心律，抗栓治療，改善心功能。 2藥物選擇 (1)洋地黃類制劑常用藥物有去乙酰毛花苷和地高辛。 1)目的：終止室上速、房顫、房撲；減慢房顫、房撲心室率。 2)用法：靜脈注射：去乙酰毛花苷0.4mg+5葡萄糖20m1，緩慢靜脈注射。24小時后可重復，總量不超過1.6mg。 2021-12-261003)注意事項：注意心動過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。 【注意事項】 1出現上述快速型心律失常需要使用靜脈藥物治療，或有血流動力學不穩定時需要轉上一級醫院處理。 2如用藥物不能很好地終止或控

37、制心動過速的發作，可轉上級醫院實施同步直流電復律，必要時可行經導管消融治療。2021-12-26101 快速型室性心律失常主要包括室性心動過速和心室顫動，多見于器質性心臟病。特發性室速見于正常人。 【診斷要點】 1心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴重時出現黑朦、暈厥、阿斯發作，甚至猝死。 2心率增快，大于120次分，心率大于180次分容易發生血流動力學障礙、血壓下降、四肢厥冷等。 3輔助檢查 心電圖是直接而簡便的診斷方法，必要時可行24小時動態心電圖檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結構的改變。2021-12-26102【藥物治療】1.胺碘酮 2. 受體阻斷劑 3.普羅帕酮 4.補鉀、補鎂

38、糾正低血鉀可避免快速型室性心律失常的反復發作，高?；颊叩难浿辽倬S持在4.0mm01L，必要時應維持在4.5mmolI。以上。補充鎂離子也是糾正快速型室性心律失常的重要措施。 2021-12-26103【注意事項】 1在不能確定患者室性心律失常性質時轉上一級醫院確診。 2患者需要使用靜脈抗心律失常藥物時，可轉上級醫院確定方案及治療。 3如藥物不能很好終止或控制心動過速的發作，可轉上級醫院實施同步直流電復律，必要時可行經導管消融治療。2021-12-26104 緩慢型心律失常主要包括竇性心動過緩、竇房阻滯竇性停搏和度以上的房室阻滯，通常見于有器質性心臟病或高齡患者，而竇性心動過緩、竇房阻滯和度工

39、型房室阻滯也可見迷走神經張力增高的正常年輕人。緩慢型心律失?？杀憩F為持續 性，并呈漸進性進展，也可為一過性表現。2021-12-26105【診斷要點】 1癥狀 頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴重時可出現黑朦、暈厥，甚至猝死。 2體征 心率減慢、竇性心動過緩、節律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長間歇，房室阻滯通常為心率緩慢而不齊，度房室阻滯表現為心率緩慢、節律齊，可聞及“大炮音(房室同步收縮)。 3輔助檢查 心電圖是直接而簡便的診斷方法，必要時可行Holter檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結構的改變。2021-12-26106【藥物治療】 1治療原則 持續型緩慢型心律失常的根本治療為置人少工心臟

40、起搏器。藥物治療主要針對一過性緩慢型心律失常(如急性心肌梗死、高血鉀等所致)，以及持續性緩慢型心律失常的臨時治療。 2藥物選擇 (1)阿托品： （2）異丙腎上腺素2021-12-26107 【注意事項】1不能確定心律失常的性質，需轉診到上一級醫院。 2需要靜脈給予抗心律失常藥，可轉上一級醫院治療。 3需要安裝起搏器可轉上級醫院。2021-12-26108消化系統疾病 昆明醫學院第一附屬醫院 劉 健2021-12-26109急性胃炎2021-12-26110概述1、定義：是指胃粘膜的急性炎癥（粘膜充血、水腫、糜爛、出血，甚至一過性淺表潰瘍）2021-12-26111病因 1、化學性因素：各種對胃

41、粘膜有損害的藥物非甾體消炎藥（阿斯匹林）、乙醇、鐵劑、氯化鉀、抗腫瘤藥、抗生素。刺激性食物。 膽汁反流 2、物理性因素：溫度和機械刺激 3、生物性因素：微生物(幽門螺桿菌)及其毒素 4、急性應激 5、血管因素 6、變態反應 7、神經和精神功能障礙2021-12-26112臨床表現1、起病急：一般在病因接觸后數小時至 24小時發病。2、癥狀：輕者：可無癥狀。或輕度消化道癥狀.消化不良：上腹部脹痛、脹滿不適、食欲減退。出血：嘔血、黑便.貧血4.體檢：上腹部輕壓痛。重者：伴有全身癥狀。急性糜爛出血性胃炎：以上消化道出血為主要表現，胃部癥狀不明顯。2021-12-261133、體征 少。可有上腹或臍周

42、壓痛，腸鳴活躍。2021-12-26114診斷 1、病因 2、臨床表現 3、胃鏡（急診胃鏡）：有確診價值。2021-12-26115治療 1、輕者：無需特殊治療，只需：消除誘因；短期內禁食、休息。 2、重者：對癥處理：（1）解痙止痛（2）抑酸劑、粘膜保護劑（3）糾正水、鹽、電解質紊亂及酸中毒（4）如有消化道出血，相應處理（5）抗菌素：腸道抗菌素 3、化膿性胃炎：抗菌素治療無效時手術切除。2021-12-26116慢性胃炎 一、概述： 1、定義：胃粘膜的慢性炎癥性病變。 2、組織學特點：以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主。炎癥活動時中性粒細胞增多。 3、此病較被重視： （1）常見多發，居各種胃病首位。

43、（2）與息肉、胃癌有關。2021-12-26117病因 1、幽門螺桿菌感染 （1）HP特點（2）致病性 2、自身免疫 3、十二指腸液反流 4、急性胃炎遺患 5、其它2021-12-26118臨床分類 2021-12-26119臨床表現 1、癥狀 （1）多數人無癥狀 （2）如有癥狀，多為消化不良表現 （3）少數病人根據不同病變部位有不同癥狀 （4）膽汁反流性胃炎2021-12-261202、體征：不多2021-12-26121診斷確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。2021-12-26122治療 1、HP感染者：根除治療 2、膽汁反流性胃炎： （1）促動力藥多潘立酮，1 0mg，一日3次，飯前半小

44、時口服；甲氧氯普胺，510mg，一日23次，飯前半小時口服，短期應用。 （2）熊去氧膽酸：一日81 0mgkg，早、中、晚進餐時分次口服。 （3）胃粘膜保護劑：枸櫞酸鉍鉀，110mg，一日4次，或2 20mg，一日2次。 (4)抑酸藥物：療程12周。雷尼替丁，1 5 0mg，bid； 或法莫替丁，20mg，一日2次，空腹口服。 4、對癥治療 5、手術治療2021-12-26123 十.預防 1.非甾體消炎藥物，應立即停服2.煙酒嗜好：應戒除。 3.避免粗糙、濃烈香辛和過熱，以減輕對胃粘膜的刺激。4.吃新鮮蔬菜和水果，減少食鹽的攝入。5.A型胃炎無特異治療，惡性貧血者，注射維生素B12后可糾正。

45、2021-12-26124急性胰腺炎 2021-12-26125 急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。 臨床以急性腹痛、發熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點，是常見的消化系急癥之一。定義定義2021-12-26126病因病因 在我國，膽道疾病為常見病因，在西方國家除膽石癥外，大量飲酒亦為主要病因。 2021-12-26127實驗室檢查和其它檢查實驗室檢查和其它檢查1.白細胞計數： 一般為102010“9 /L之間，如感染嚴重則計數偏高，并出現明顯核左移。2.血、尿淀粉酶測定：具有重要的診斷意義 血淀粉酶測定值血淀粉酶測定值超過正常值3倍可確診為本病。 2

46、021-12-26128血清淀粉酶在發病后1 2 小時即開始增高，8 12小時標本最有價值，至24小時達最高峰，并持續2472小時，2 5 日逐漸降至正常。尿淀粉酶在發病后1224小時開始增高，48小時達高峰，維持5 7 天，下降緩慢。 淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。 2021-12-261293.生化檢查 血清鈣測定：暫時性低鈣血癥(2mmo1L、血糖1122mmolL、C反應蛋白明顯升高、影像學檢查提示胰腺受損嚴重等。2021-12-26133治療治

47、療 診斷一旦明確，應立即采取治療措施。治療應根據病變的輕重加以選擇，原則上輕型可用非手術療法，以內科處理為主，對重型的膽源性胰腺炎及其繼發病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術處理，以挽救生命。2021-12-26134 治療原則治療原則：止痛解痙；補充液體；抑制胰腺分泌；抗感染及對癥支持治療。 一、非手術治療 1）監護 動態觀察生命及腹部體征，實驗室及相關影像學檢查。 2）解痙止痛 阿托品針0.5mg肌注。 針刺治療：體針取陽陵泉、足三里、內關、下巨 虛、中脘等。耳針取胰區、膽區。 3)止吐:甲氧氯普胺針10mg肌注或靜滴2021-12-261354）維持水電解質平衡，保持血容量

48、輸液、補充熱量、營養支持。糾正低血 鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時可給予全胃腸外營養（TPN）。2021-12-261364）抑制胰腺分泌 減少胰腺外分泌 禁食及胃腸減壓。 抑制胃酸藥物： H2受體阻滯劑法莫替丁針20mg靜滴； 2021-12-26137 5）應用抗生素 聯合用藥,左氧氟沙星200mg Bid或400mg Qd 靜滴，為控制厭氧菌感染,可同時使用甲硝唑500mg Q8h靜滴。 6)中藥治療 清胰湯：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下)等，隨癥加減。2021-12-26138【注意事項】 1 1使用左氧氟沙星時，應注意患者是否有過敏現象，一旦出現立即

49、停止滴注，并根據過敏輕重采取相應的處理，如觀察、抗過等) )和精神神經癥狀( (比如失眠、頭暈等) )，肝腎功能嚴重障礙時應減量或延長給藥間隔時間。1 81 8歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質發育。 22甲氧氯普胺多為臨時或短期使用，不要連續長期使用，容易引起錐體外系癥狀，如震顫、共濟失調等。法莫替丁的不良反應較少，偶見消化道不適癥狀、白細胞減少、頭痛等精神神經不良反應，腎功能減退患者應酌情減量。 33還可以選用對胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。 44急性重癥胰腺炎患者的病情常常復雜危重，應加強觀察和積極救治，必要時需要轉有條件的醫院治療診治。2021-12-2

50、6139消化性潰瘍消化性潰瘍 消化性潰瘍(peptic ulcer)主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer),因潰瘍的形成與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同與糜爛。2021-12-26141一、幽門螺桿菌感染 二、非甾體抗炎藥（ NSAIDNSAID）三、胃酸和胃蛋白酶四、其它因素1.吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門括約肌張力；影響前列腺素的合成。2.遺傳因素（ inheritance）3.應激和心理因素（stress and factor of psy

51、chology）4.胃十二指腸運動異常（abnormal gasroduodenal motility）臨床表現本病的臨床表現不一，部分患者可無癥狀，部分以出血、穿孔為首發癥狀。典型的消化性潰瘍具有：1.慢性反復發作過程2.周期性發作3.發作呈節律性2021-12-26144 一、癥狀上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦有饑餓樣不適感。DU患者約2/3 疼痛呈節律性，多為饑餓性疼痛1/2呈夜間痛。GU患者也可發生規律性疼痛，但多為餐后痛。偶有夜間痛。潰瘍痛是一種內臟痛，位置多不很確定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血2021-12-26145體征上腹部固定而局限的壓痛點。2021-12-26146

52、X X線鋇餐檢查 潰瘍的X X線征象有直接和間接兩種。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。2021-12-26147消化性潰瘍相消化性潰瘍相Peptic ulcer 2021-12-26148胃鏡檢查和粘膜活檢 對消化性潰瘍有確診價值。內鏡下潰瘍可分為活動期（A A）、愈合期（H H）、瘢痕期（S S），每一病期又可分為1 1和2 2兩個階段。診斷病史體征輔助檢查：X線鋇餐檢查 胃鏡檢查和粘膜活檢 實驗室檢查2021-12-26150出血(bleeding)1 1. . 是上消化道出血最常見的原因。2 2.

53、.出血量與被侵蝕血管大小有關，毛細血管破裂引起滲血，出血量??；如潰破動脈則出血急而多。出血 5050100100毫升 黑便 10001000毫升 循環障礙 半小時內15001500毫升 休克。2021-12-261513 3. .一般內科保守治療有效。有時須行緊急胃鏡檢查并作止血處理。如出血量急而大，內科治療不能控制病情時，應作急診手術。2021-12-26152治治 療療 1.抑制胃酸分泌的治療 H2受體拮抗劑:雷尼替丁 0.15 Bid，法莫替丁20mgBid質子泵抑制劑(PPI)： 奧美拉唑2040mgQd Bid2021-12-261532.2.保護胃粘膜治療(1).(1). 枸櫞酸鉍

54、鉀用法：120mg120mg，4 4次/ /天，餐前服。副反應：服藥可使大便變黑色。有蓄積中毒。2021-12-26154根除HpHp的治療 大多數抗菌藥物在胃內低pHpH環境中活性降低和不能穿透粘液層到達細菌，因此HpHp感染不易根除。次服，療程7天 上述劑量分2選擇兩種選擇一種甲硝唑800 mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）阿莫西林10002000mg/d蘭索拉唑60 mg/d克拉霉素5001000mg/d奧美拉唑40mg/d抗菌藥物PPI或膠體鉍劑2021-12-26155NSAIDNSAID潰瘍的治療和預防* * 暫?；驕p少NSAIDNSAID劑量* * 檢測HPHP感

55、染和進行根除治療* * 未能中止NSAIDNSAID者選用PPIPPI治療* * 預防性同時服抗消化性潰瘍病藥物2021-12-26156 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD)2021-12-26157 酒精性肝病 是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚至肝功能衰竭。是我國常見慢性肝病之一， ALD其發病率現仍呈增長趨勢，且有年輕化和女性化傾向，嚴重危害人民健康。2021-12-26158【診斷要點】 1長期過量飲酒為診斷ALD的前提條件。ALD患者通常有

56、5年以上飲酒史，折合乙醇量每天40 g(女性每天20g)；或最近2周內有大量飲酒史，折合乙醇量每天80g含酒精飲料乙醇含量換算公式(g)一飲酒量(m1)乙醇含量()X 0.8。 2臨床表現與其疾病分型有關。 (1)酒精性脂肪肝通常表現為無癥狀性輕度肝大，肝功能正?；蜉p度異常。 (2)酒精性肝炎往往存在肝臟和全身炎癥反應，表現為發熱、黃疸、肝大。2021-12-26159(3)酒精性肝硬化可出現腹水、門脈高壓相關性出血以及肝性腦病等失代償期肝病征象。 3血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)與丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 2；一谷氨酰轉肽酶(GGT)和平均紅細胞容積(MCV)升高，禁酒后這些指標明顯下

57、降。 4影像學-v檢查可發現彌漫性脂肪肝、肝硬化和門脈高壓相關的證據(脾大、腹水等)。 2021-12-26160 5ALD的病理診斷。 6確診ALD之前需要與以下疾病進行鑒別診斷，如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。 7出現下列情況時，應考慮存在肝衰竭 (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； (2)黃疸進行性加深，血清總膽紅素 17.1mol m01L?；蛞蝗丈仙?7.1molL； (3)有出血傾向，凝血酶原活動度40； (4)出現度以上肝性腦??； (5)明顯腹水； (6)有難治性并發癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂。2021-12-

58、26161【藥物治療】 1戒酒和防治戒酒綜合征。ALD患者往往有酒精依賴，其戒酒措施包括精神治療和藥物治療，可酌情給予短期地西泮等鎮靜藥物，具體用法參見相關章節。 2營養支持治療，宜給予富含優質蛋白質和維生素B族、高熱量的低脂軟食。 2021-12-261623保肝治療 (1)降低轉氨酶：口服聯苯雙酯2 5mg，一日3次(不良反應輕微，個別病例可出現輕度惡心；有報道本品治療過程中出現黃疸及病情惡化，應引起注意；對于病程長、肝功能異常時問較長者易于反跳，應逐漸減量)。 (2)改善黃疸：口服熊去氧膽酸5 0200mg，一日3次(不良反應主要先腹瀉，發生率約2，其他罕見不良反應有便秘、過敏反應、瘙癢

59、、頭痛、頭暈、胃痛、胰腺炎和心動過緩。膽道完全梗阻和嚴重肝功能減退者禁用；孕婦不宜服用)。 2021-12-261634肝衰竭患者出現嚴重并發癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴重感染等時，應及時住院治療，嚴重感染等時，應及時住院治療，重癥患者需要轉有條件的醫院治療。2021-12-26164肝 硬 化2021-12-26165 肝硬化不是一種獨立的疾病，而是各種慢性肝炎性疾病的最后發展階段。病理學上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征，臨床上主要表現為肝細胞功能障礙和門脈高壓癥。肝硬化的病因在我國主要是病毒性肝炎，約占病因的6080，其次是酒精性肝病，其他病因還有自身免疫性肝病

60、、遺傳代謝性疾病、營養不良及循環障礙等 2021-12-26166診斷（一）診斷依據1）有病毒性肝炎、長期大量飲酒等病史2）肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現3）肝功能試驗：白蛋白下降，膽紅素升高，凝血酶原時間延長等指標提示肝功能失代償4）B超或CT提示肝硬化及內鏡發現食管胃底靜脈曲張5）肝組織活檢：有假小葉形成（金標準）2021-12-26167十治療（一）一般治療1休息代償期患者宜適當減少活動、避免勞累、保證休息，失代償期尤當出現并發癥時患者需臥床休息。2飲食以高熱量、高蛋白(肝性腦病時飲食限制蛋白質，和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調整。禁酒，忌用對肝有損害藥物。有食管