1、飽胃病人的麻醉及返飽胃病人的麻醉及返流誤吸的處理流誤吸的處理 一、反流、誤吸和吸入性肺炎一、反流、誤吸和吸入性肺炎 v易致反流與誤吸的三個方面的危險因素：易致反流與誤吸的三個方面的危險因素： 1.胃內容物增多胃內容物增多 2.增加反流的傾向增加反流的傾向 3.喉功能不全喉功能不全 A胃內容物增多胃內容物增多 v胃排空延遲胃排空延遲 v胃液分泌增多胃液分泌增多 v過過 飽飽 v沒有禁食沒有禁食 B增加反流的傾向增加反流的傾向 v食管下端括約肌張力低下食管下端括約肌張力低下 v胃胃-食管反流食管反流 v食管狹窄食管狹窄/食管癌食管癌 v食管內壓性失弛癥食管內壓性失弛癥 v高齡病人高齡病人 v糖尿病

2、性自主神經病糖尿病性自主神經病 C喉功能不全喉功能不全 v全身麻醉急癥手術全身麻醉急癥手術 v無經驗麻醉醫師夜間手術無經驗麻醉醫師夜間手術 v頭部創傷、腦梗塞頭部創傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經出血、帕金森氏病、神經肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經病等肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經病等CNS疾病疾病v多發性硬化多發性硬化 v創傷、灼傷創傷、灼傷 麻醉過程中易于引起麻醉過程中易于引起嘔吐或反流的幾種情況嘔吐或反流的幾種情況 v（1）麻醉誘導時發生氣道梗阻，在用力吸氣）麻醉誘導時發生氣道梗阻，在用力吸氣時使胸內壓明顯下降；同時受頭低位的重力時使胸內壓明顯下降；同時受頭低位的重力影響；影響；v（2

3、）胃膨脹除了與術前進食有關外，麻醉前）胃膨脹除了與術前進食有關外，麻醉前用藥，麻醉和手術也將削弱胃腸道蠕動，胃用藥，麻醉和手術也將削弱胃腸道蠕動，胃內存積大量的空氣和胃液或內容物，胃腸道內存積大量的空氣和胃液或內容物，胃腸道張力下降；張力下降； v（3）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當的高壓氣流不僅使環咽括約肌吹氧，不適當的高壓氣流不僅使環咽括約肌開放，使胃迅速脹氣而促其發生反流；同時開放，使胃迅速脹氣而促其發生反流；同時喉鏡對咽部組織的牽扯，又進一步使環咽括喉鏡對咽部組織的牽扯，又進一步使環咽括約肌機能喪失。約肌機能喪失。v（4）病人咳嗽或用

4、力掙扎；以及晚期妊娠的）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的孕婦，由于血內高水平的孕酮也影響到括約孕婦，由于血內高水平的孕酮也影響到括約肌的機能。肌的機能。 v（5）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于發生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內導管，于發生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內導管，在套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引在套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引起誤吸。起誤吸。 v（6）藥物對食管括約肌功能的影響，如抗膽）藥物對食管括約肌功能的影響，如抗膽堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對括

5、堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對括約肌的松弛作用；嗎啡，哌替啶和地西泮則約肌的松弛作用；嗎啡，哌替啶和地西泮則可降低括約肌的張力；琥珀膽堿因肌顫，使可降低括約肌的張力；琥珀膽堿因肌顫，使胃內壓增高，引起胃內容物反流。胃內壓增高，引起胃內容物反流。 返流、誤吸的高發人群返流、誤吸的高發人群v飽胃的病人以及口咽部或胃內大量出血的病飽胃的病人以及口咽部或胃內大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發生誤人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發生誤吸。臨產的孕婦吸。臨產的孕婦 和小兒也都是返流、誤吸的和小兒也都是返流、誤吸的高發人群。高發人群。臨產孕婦為什么發生率高？臨產孕婦為什么發生率高？v臨產的

6、孕婦因麻醉發生誤吸窒息而致死者，臨產的孕婦因麻醉發生誤吸窒息而致死者，國外報告的較多。國內對孕婦施行剖宮產術國外報告的較多。國內對孕婦施行剖宮產術或其他手術采用硬膜外阻滯，保持神志清醒或其他手術采用硬膜外阻滯，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是減少誤吸發生的重要和吞咽、咳嗽反射，是減少誤吸發生的重要原因。當然，當孕婦具有施行全身麻醉的適原因。當然，當孕婦具有施行全身麻醉的適應征，或手術過程中改行全麻，此時更應謹應征，或手術過程中改行全麻，此時更應謹慎保護氣道，嚴密防止誤吸的發生。慎保護氣道，嚴密防止誤吸的發生。 孕婦傾向于發生反流、誤吸的因素：孕婦傾向于發生反流、誤吸的因素： v（1）傳統習慣上

7、臨產孕婦多不限制進食，甚至鼓）傳統習慣上臨產孕婦多不限制進食，甚至鼓勵多進食才有力氣分娩，以至決定手術時孕婦仍處勵多進食才有力氣分娩，以至決定手術時孕婦仍處于于“滿胃滿胃”；v（2）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時間顯著延）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時間顯著延緩；緩；v（3）增大的子宮使腹內壓和胃內壓增高；）增大的子宮使腹內壓和胃內壓增高；v（4）胎盤可能是產生促胃酸激素（）胎盤可能是產生促胃酸激素（gastrin）的場）的場所，促使胃液容量增多（所，促使胃液容量增多（25ml）和）和pH的下降的下降（pH2.5）。）。二、誤吸不同性質的胃內容物二、誤吸不同性質的胃內容物 對誤吸結果的影響對誤

8、吸結果的影響v病人發生誤吸嚴重的后果包括急性肺損傷的病人發生誤吸嚴重的后果包括急性肺損傷的程度，與誤吸的胃內容物理化性質（如程度，與誤吸的胃內容物理化性質（如pH、含脂碎塊及其大小）和容量直接相關，以及含脂碎塊及其大小）和容量直接相關，以及細菌的污染。特別來自細菌的污染。特別來自Robert和和Shirley的動的動物實驗結果認為引起誤吸的臨界物實驗結果認為引起誤吸的臨界pH為為2.5，而容量為而容量為0.4ml/Kg-1（相當于（相當于25ml）。）。vSchwartz等狗實驗報告，即胃內容物等狗實驗報告，即胃內容物pH5.9，容量容量2 ml/Kg-1時可引起嚴重低氧和肺內分流，時可引起嚴

9、重低氧和肺內分流，若有食物的殘渣則可致高若有食物的殘渣則可致高CO2血癥，酸中毒血癥，酸中毒和肺炎，和肺炎，42h內無死亡。對猴的氣管滴入鹽內無死亡。對猴的氣管滴入鹽酸容量達酸容量達0.4-0.6 ml/Kg-1時，只產生輕度時，只產生輕度X-ray改變和臨床的表現，其改變和臨床的表現，其LD50為為1.0 ml/Kg-1。若以此參數推論出成人，則發生嚴重誤吸。若以此參數推論出成人，則發生嚴重誤吸的臨界容量相當于的臨界容量相當于50 ml。v1. 高酸性高酸性(pH2.5的有效率可達的有效率可達90%,但對胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應在但對胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應在給藥后給藥后

10、60min-90min，持續，持續4h。雷尼替丁。雷尼替丁（ranitidine）在術前）在術前1h靜脈注射，不僅可提高靜脈注射，不僅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持續且能降低胃液容量，作用可持續8h左右。左右。v若為降低誤吸的危險為目的，不推薦應用抗膽堿能若為降低誤吸的危險為目的，不推薦應用抗膽堿能藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食管括約肌能力降低，有利于胃內容物反流至食管。管括約肌能力降低，有利于胃內容物反流至食管。 2. 麻醉的誘導麻醉的誘導 v麻醉誘導過程更易于發生嘔吐和反流，對飽胃病人麻醉誘導過程更易于發生嘔吐和反流，對飽胃

11、病人可采用如下的方法：可采用如下的方法：（1）清醒氣管內插管，可用）清醒氣管內插管，可用1%-2% 丁卡因或丁卡因或2%-4%利多卡因溶液進行表面麻醉和經環甲膜氣管內注射，利多卡因溶液進行表面麻醉和經環甲膜氣管內注射，一俟氣管插管成功，即將氣管導管的套囊充氣，此一俟氣管插管成功，即將氣管導管的套囊充氣，此法較為有效。法較為有效。（2）處平臥位的病人，在誘導時可把環狀軟骨向后）處平臥位的病人，在誘導時可把環狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸。施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸。 v（3）采用頭高足低進行誘導，當足較平臥位）采用頭高足低進行誘導，當足較平臥位低于低于400時，此時

12、咽的位置較食管賁門交接時，此時咽的位置較食管賁門交接處高處高19cm。一般認為，即使在胃膨脹情況下，。一般認為，即使在胃膨脹情況下，胃內壓的增高也不超過胃內壓的增高也不超過18cmH2O，因此可以，因此可以防止反流。但在此體位下一旦發生胃內容物防止反流。但在此體位下一旦發生胃內容物反流，則發生誤吸是難以幸免。特別是心血反流，則發生誤吸是難以幸免。特別是心血管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體位，是輕度頭低足高位。雖然由于胃內壓增位，是輕度頭低足高位。雖然由于胃內壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內容物高而易致反流，但頭低位使反流的胃內容物大部滯留于咽部

13、，迅速予以吸引則可避免誤大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位。吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位。 頭低足高位（40） ：易致反流 減少誤吸頭高足低位（40）：防止反流 勢必誤吸 輕度頭低足高位（15） ：反流可能性增加，但可使反流 的胃內容物大部分滯留于咽部， 避免誤吸入氣管誘導期的體位v（4）恰當選用誘導藥物，如應用氧化亞氮）恰當選用誘導藥物，如應用氧化亞氮-氧氧-氟烷氟烷誘導，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深誘導，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，則發生嘔吐和反流的機會較少。至于度足以插管，則發生嘔吐和反流的機會較少。至于硫噴妥鈉硫噴

14、妥鈉-琥珀膽堿快速誘導插管，因大劑量可迅速琥珀膽堿快速誘導插管，因大劑量可迅速抑制嘔吐中樞，同時琥珀膽堿對膈肌和腹肌麻痹作抑制嘔吐中樞，同時琥珀膽堿對膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暫時間內不至于發生嘔吐，但要求具有用，故在短暫時間內不至于發生嘔吐，但要求具有很熟練的插管技巧。無論采用何種方法進行麻醉誘很熟練的插管技巧。無論采用何種方法進行麻醉誘導，都應準備好有效的吸引器具。（導，都應準備好有效的吸引器具。（5）應完全清）應完全清醒時才能拔氣管內導管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并醒時才能拔氣管內導管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的標志，所以拔管時病人不僅能睜非神志完全清醒的標志，所以拔管時病人不僅

15、能睜眼，應具有定向能力、能作出相應表情的應答。否眼，應具有定向能力、能作出相應表情的應答。否則仍有誤吸之可能。則仍有誤吸之可能。 3. 采用低壓、高容量套囊的氣管導管采用低壓、高容量套囊的氣管導管 v通過染料進行誤吸實驗表明，用普通高壓低通過染料進行誤吸實驗表明，用普通高壓低容量套囊的導管，其誤吸率可達容量套囊的導管，其誤吸率可達56%；若改；若改用前一種導管，則其發生率可降至用前一種導管，則其發生率可降至20%。六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理v關鍵在于及時發現和采取有效關鍵在于及時發現和采取有效的措施，以免發生氣道梗阻窒的措施，以免發生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損

16、傷。息和減輕急性肺損傷。1. 重建通氣道重建通氣道v（1）使病人處于頭低足高位，并轉為右側臥位，）使病人處于頭低足高位，并轉為右側臥位，因受累的多為右側肺葉，如此則可保持左側肺有效因受累的多為右側肺葉，如此則可保持左側肺有效的通氣和引流。的通氣和引流。v（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸收清除胃內容物。如為固體物可用手法直接清除，收清除胃內容物。如為固體物可用手法直接清除，咽部異物則宜用咽部異物則宜用Magil鉗夾取。若氣道僅呈部分梗鉗夾取。若氣道僅呈部分梗阻，當病人牙關緊閉時，可通過面罩給氧，經鼻腔阻，當病人牙關緊閉時，可通過面罩給氧，經鼻腔

17、反復進行吸引，清除反流物。亦可采用開口器打開反復進行吸引，清除反流物。亦可采用開口器打開口腔，或纖維光導支氣管鏡經鼻腔導入進行吸引。口腔，或纖維光導支氣管鏡經鼻腔導入進行吸引。此時不宜應用肌松藥，因喉反射的消失有進一步擴此時不宜應用肌松藥，因喉反射的消失有進一步擴大誤吸的危險。大誤吸的危險。 2. 支氣管沖洗支氣管沖洗v適用于氣管內有粘稠性分泌物，或為特殊物適用于氣管內有粘稠性分泌物，或為特殊物質所堵塞。在氣管內插管后用生理鹽水質所堵塞。在氣管內插管后用生理鹽水5-10ml注入氣管內，邊注邊吸和反復沖洗，或注入氣管內，邊注邊吸和反復沖洗，或用雙腔導管分別沖洗兩側支氣管。用雙腔導管分別沖洗兩側支

18、氣管。v注意一定要使用溫鹽水注意一定要使用溫鹽水! 3. 糾正低氧血癥糾正低氧血癥v大量酸性胃液吸入肺泡，不僅造成肺泡表面活性物大量酸性胃液吸入肺泡，不僅造成肺泡表面活性物質的破壞，而且導致肺泡質的破壞，而且導致肺泡型細胞的廣泛損害和透型細胞的廣泛損害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺內分流和靜脈血明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺內分流和靜脈血摻雜。用一般方式吸氧，不足以糾正低血氧癥和肺摻雜。用一般方式吸氧，不足以糾正低血氧癥和肺泡泡-動脈血氧分壓差的增大，需應用機械性通氣以動脈血氧分壓差的增大，需應用機械性通氣以 呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEP）0.49-0.98kPa （5-10cmH2O），或），或CPAP以恢復以恢復FRC和肺內分流和肺內分流接近生理學水平，避免或減輕肺損害的嚴重性。接近