1、 【案例】【案例】 患者，男性，46歲，入院后予留置右側頸內深靜脈導管，護士為其行導管穿刺口換藥時見導管縫線已松脫，考慮敷貼固定尚穩固，遂按常規換藥，未予特殊處理。下午給患者行防壓瘡及吸痰護理，半小時后查房時發現患者深靜脈導管輸注補液處出現腫脹、紫紅、皮溫稍高，經檢查證實為導管脫出而致藥物外滲，立即停止輸液并拔出導管。 【分析】【分析】 1.深靜脈導管如何維護？深靜脈導管如何維護？ 深靜脈置管的維護非常重要，各班護士巡房時應仔細查看管道的通暢情況和穿刺口局部的情況，班班交接、記錄管道外露的長度；使用黏性好的透明敷料，以利于觀察和固定；發現敷料卷邊或松脫時應及時更換。 2.護理操作時應如何妥善保

2、護管道？管道脫出后護理操作時應如何妥善保護管道？管道脫出后應如何處理？應如何處理？ 行吸痰、翻身等體位變動和護理操作時，應首先妥善固定好導管以防止其脫出；如果發現縫線松脫應及時報告醫生，消毒后重新縫線；證實已脫出的導管必須立即拔除。 換藥護士發現縫線松脫而未進行認真的評估和積極的處理，是導致深靜脈導管脫出的根本原因。應吸取經驗教訓，面對護理工作，不要存在僥幸心理。 【案例】【案例】 患者，男性，68歲，雙目失明20余年，以“急性腦梗塞”入院，因吞咽困難留置了胃管。入院第三天患者煩躁，健側小腿不慎碰傷，醫生開了一瓶紅汞為患者外涂傷口。家屬為方便使用，將紅汞倒在小藥杯中放于床頭柜上。中午時分，護士

3、常規為患者鼻飼藥物，未查看藥杯中是何物，直接抽吸后注入胃管，注入時突然發現注射器和胃管變成了紅色，立即停止注藥并找其它護士和家屬核對，證實誤將紅汞當成護工溶解好的藥物，即刻上報護士長和主旨醫生，予大量溫開水洗胃，采取了相應的應急處理。 1.外用藥物如何規范管理？外用藥物如何規范管理？ 臨床工作中，因為外用藥物的隨意分裝導致的意外事件屢見不鮮，提高風險意識是每個醫護人員所具備的必須素質。規范的管理是安全的保證，外用藥物應該實行“專藥專瓶”，予紅色標簽標記，嚴禁使用其它瓶子分裝，尤其是藥杯，以免類似不安全事件再發生。 2.鼻飼患者就可以不執行操作前核對了嗎？鼻飼患者就可以不執行操作前核對了嗎？ 鼻

4、飼患者由于病情原因，大部分不能像其它清醒患者一樣核對自己的藥物是否正確，這更需要護士細心核對。留置胃管患者鼻飼藥物時必須由執行鼻飼護士核對完畢后自己溶解，不能護工或家屬，鼻飼前需進行再次核對才能注入，以保證用藥的準確。 護士在執行各項治療操作時要嚴格執行操作規范，做好查對工作，防止差錯的發生。同時規范好外用藥物的管理，交給患者的外用藥要標記清楚，選用容器得當，絕對禁止使用口服藥杯，飲水杯等盛裝，避免混淆。 【案例】【案例】 譚姨是個老病號，今年56歲了，發現血糖升高已有12年，使用胰島素治療也有6年。這次住院主要是血糖不穩定，血壓也較前升高，入院后醫生開出胰島素16U餐前注射，譚姨主動跟護士提

5、出由她自己注射。但住院2天其餐后血糖仍控制不理想，經過調整胰島素用量仍未見改善。護士小梁檢查了患者治療執行情況，均無發現異常，請來了主管護士陳老師。陳老師詢問患者整個治療過程后，要求患者將胰島素注射過程演示一遍后發現，患者注射胰島素針頭5天沒有更換，針頭已堵塞，不能順利輸注胰島素。 1.對有自行注射胰島素經驗的患者，我們是否能對有自行注射胰島素經驗的患者，我們是否能放心讓其自己注射呢？放心讓其自己注射呢？ 患者入院后，不建議患者自行注射胰島素。用胰患者入院后，不建議患者自行注射胰島素。用胰島素治療的糖尿病患者當中，不乏為節省費用，島素治療的糖尿病患者當中，不乏為節省費用，反復使用同一個注射針頭

6、的情況。若藥物成分殘反復使用同一個注射針頭的情況。若藥物成分殘留在針頭內會造成堵塞，使胰島素不能順利注入，留在針頭內會造成堵塞，使胰島素不能順利注入，影響治療效果。所以護理人員在患者入院時應檢影響治療效果。所以護理人員在患者入院時應檢查患者胰島素注射方法是否正確，有無針頭多次查患者胰島素注射方法是否正確，有無針頭多次使用的情況，及時幫助糾正不良做法；還應關注使用的情況，及時幫助糾正不良做法；還應關注患者注射執行情況，保證治療的落實。患者注射執行情況，保證治療的落實。 2.同樣是詢問，為什么護士小梁就不能找出同樣是詢問，為什么護士小梁就不能找出原因呢？原因呢？ 作為臨床護士，對于患者在治療活動中

7、的每個細節都要關注到，應觀察患者的注射手法、用物使用情況是否符合要求，及時給予指導和糾正。不能主觀地認為患者已有多年的注射經驗就放手、放心而延誤病情。 了解一名患者，不能單憑患者的一面之詞就主觀地認同某件事情。對于有疑惑的事情，要像偵探一樣細細觀察，深入了解事情的真相，查找實質性的根源，才能更好地發現問題。作為主管護士，要向患者做宣教，如患者要自行注射胰島素，要在旁邊檢查指導其注射。 【案例】【案例】 某術后患者，術中輸注同型濃縮紅細胞單位，術后患者血壓104/60mmHg，心率115次/min，中心靜脈壓4cmH2O。值班醫生考慮患者輸注庫血，故予以鈣劑預防高鉀對心肌的毒性。鑒于患者心率偏快

8、，同時予以西地蘭0.1mg加生理鹽水20mL靜脈注射。護士見醫囑就執行了，20分鐘后患者心率快到130次/min。 1.是否輸注庫血就應常規使用鈣劑預防高鉀是否輸注庫血就應常規使用鈣劑預防高鉀對心肌的毒性？對心肌的毒性？ 不是，庫存血的紅細胞向細胞外儲存液中釋放鉀離子，血液血鉀濃度逐漸增高，1周后可達12mmol/L，3周后可達2530mmol/L，當快速輸血時常發生鉀離子濃度的一過性增高。但隨著血液輸入體內以及紅細胞能量再儲備的過程，高鉀血癥會被快速糾正，因此一般無臨床意義。 2.心率偏快是否是心功能不全的金指標，心心率偏快是否是心功能不全的金指標，心率加快還應考慮哪些因素？率加快還應考慮哪

9、些因素？ 造成心率加快的因素很多，術后最為常見的有疼痛、電解質繚亂、血容量不足、繼發感染、吸收熱等，該患者盡管心率偏快、但結合中心靜脈壓和血壓，且無呼吸困難、血氧飽和度下降、肺部濕性啰音等表現，故應考慮為血容量不足引起。 3.洋地黃和鈣劑為什么不能同時使用？洋地黃和鈣劑為什么不能同時使用？ 洋地黃選擇性地與心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶結合而抑制該酶活性，間接使心肌細胞內鈣離子濃度增高，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。而鈣劑同樣可使細胞內鈣離子濃度升高，因此兩者有協同作用。且鈣劑可提高心室的自律性，從而降低洋地黃引起心律失常的閾值。 1.由于血庫用血緊張，血液庫存時間大都較短，因此在無需

10、快速大量輸血的患者，可不必輸注鈣劑拮抗高鉀。 2.在觀察患者有否心功能不全時，心率加快并非唯一指征，還應綜合患者臨床發現及中心靜脈壓等相關數據，才可作出判斷。 3.鈣劑和洋地黃有協同作用，在應用強心苷期間或停藥后7天內禁用本藥。護理人員應對此有足夠認識，避免洋地黃毒性的發生。 【案例】【案例】 腎病綜合征患者出現少尿，浮腫加重，醫囑予右旋糖酐100mL加速尿10mg靜脈滴注，每小時50mL，2小時泵入，電腦班護士過醫囑后與A班護士執行雙人核對，管床護士與A班護士核對后予患兒靜脈滴注，護士按操作流程裝上輸液泵后離開。2分鐘后輸液泵報警，家屬告知護士，管床護士進來后查找原因，經查找發現輸液泵顯示為

11、阻塞，給予處理，無向家屬做好交代直接離開。一小時后準備交接班，床邊交接班時，接班護士發現家屬和患者都睡著了，輸液泵不停地閃紅燈卻沒有報警聲音，護士一看補液輸注總量為20mL。詢問家屬患者小便情況，家屬說患者滴補液到現在還未解小便，管床護士立即查找原因，發現輸液管打折，患兒留針堵塞，輸液泵出現儀器故障，立即向患者家長解釋，給予患者重新穿刺，更換另外一臺輸液泵，并加強巡視，30分鐘后患者解小便一次。 本案例存在什么問題？本案例存在什么問題？ 1.輸液泵出現損壞，缺少必要的管理和維護，輸液泵出現損壞，缺少必要的管理和維護，護士輸液時依賴輸液報警裝置。護士輸液時依賴輸液報警裝置。 2.輸液過程中即使使

12、用輸液泵，僅僅是對速輸液過程中即使使用輸液泵，僅僅是對速度做出控制，護士還應觀察用藥反應和用度做出控制，護士還應觀察用藥反應和用藥效果。藥效果。 3.護士機械性做事，認為只要有了輸液泵輸護士機械性做事，認為只要有了輸液泵輸液就是安全的。操作前沒有對儀器進行事液就是安全的。操作前沒有對儀器進行事先檢查。先檢查。 對于輸液患者護士觀察的重點是什么？對于輸液患者護士觀察的重點是什么？ 1.藥物的使用及療效是觀察的重點。患者的補液劑量、藥物是否準確、使用輸液泵時輸液泵調節的速度有無不對。 2.輸液前要提前檢查輸液泵的使用狀態，有無損壞。 3.輸液過程中患者輸液管有無折住，穿刺部位是否外滲、腫脹，留置針

13、有無脫出血管外。 4.輸液后患者的尿量情況。 臨床科室使用儀器無專人管理存在很多的隱患。以儀器的報警功能來說，很多醫護人員就沒能充分認識到它的重要性。對于報警，有人充耳不聞，聽之任之，有人會關閉報警音，永遠安靜。如果缺少必要的管理和維護，勢必將影響設備的正常運行使用，延誤對患者的搶救治療，甚至造成醫療事故。 【案例】【案例】 患者，男性，76歲，因中風后遺癥入院，長期臥床，入院時痰液多，無力將痰咳出，床邊備用用壁式負壓吸痰機。入院第三天，護士麗麗鼻飼流質150mL后，患者出現嘔吐、呼吸困難、口唇紫紺，出現窒息表現，立刻予以吸痰。但護士麗麗發現吸引裝置壓力不能達到規定壓力，吸痰不成功，檢查吸痰機

14、管道連接正確。因事態緊急，護士小紅即刻取來電動吸痰機為患者吸出氣道內異物，搶救了患者生命。 1.吸痰機負壓不夠的原因是什么？吸痰機負壓不夠的原因是什么？ 臨床現有的負壓吸引裝置大多帶有密封壓力扣，但在使用過程中，常有護士對其作用不了解，在更換負壓瓶后，只注重管道的連接而忽略了其他細小配件的作用。事后護士檢查發現吸痰機的負壓扣未扣緊，裝置密封不足，壓力自然不能達標。 2.如何保證吸痰機能應急使用？如何保證吸痰機能應急使用？ 除平時的維護和保養外，嚴格執行操作規程，吸痰機連接妥當后檢查負壓扣并接負壓，確認負壓達到要求，每次使用前均須檢查性能是否正常。 日常工作護士交接班時除對患者的病情和檢測數據關

15、注外，要養成交接時啟用檢測壓力和檢查各類裝置安裝是否規范的習慣，才能做好隨時應急的準備。 【案例】【案例】 王阿姨患有腦中風后遺癥，右側肢體活動障礙，住院期間生活由其保姆照顧。一天，王阿姨在其保姆扶持下如廁大便，大便結束后站起時突然頭暈眼花，保姆見其搖晃不穩，急忙出手相扶，但未能及時扶住，跌倒在地。保姆見狀驚慌失措，不顧王阿姨的疼痛，“硬生生”地將王阿姨扶起來坐在馬桶上，待醫護人員趕到時，王阿姨已是滿臉痛苦表情，拍X線片顯示：右股骨粗隆間骨折。 患者跌倒骨折后為何不能隨便搬動體位？患者跌倒骨折后為何不能隨便搬動體位？ 1.加重出血，骨折后局部迅速腫脹，隨意搬動有可能導致骨折端刺破血管而出血，或

16、發生繼發性骨折。 2.損傷神經，如為四肢長骨骨折，隨意搬動可能導致骨折端刺傷或切斷周圍神經，造成神經麻痹，甚至肢體局部功能喪失。 3.如為脊柱骨折，不恰當的搬動可能造成截癱。 4.嚴重的骨折合并內臟損傷時，由于失血和疼痛，患者可發生休克，如此時進行搬動，可能會進一步加重休克。 1.對于挫傷、擦傷、輕微皮膚撕裂傷，需要輕微處理即可。處理方法：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，矚其休息，安慰患者并測量血壓、脈搏，通知醫生，根據病情進一步檢查、治療。 2.對于扭傷、面積大的皮膚撕裂傷需醫療處置。處理方法：對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，通知醫生，根據跌倒的傷情和部位采取相應的搬運方法，將患者抬至床上，必要時遵醫囑行X線檢查及其他治療；對于皮膚出現瘀斑者進行局部冷敷，皮膚擦傷者使用外用生理鹽水清洗傷口，再用無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者，先用無菌敷料壓迫止血，再由醫生酌情進行清創縫合；創面較大、創口較深者遵醫囑注射破傷風。 3.對于骨折、失去意識、身心狀態改變者，需要醫療處置或會診。處理方法：對于跌