1、介入科醫療質量管理制度邙、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫疔質量放 在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。口、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織， 職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。0©OD科室設置的質量管理與改進組織要與醫院功能任務相適 應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量 管理提供決策依據。科主任作為科室醫療質量管理第一責任人，應認真履行質 量管理與改進的領導與決策職能；其它領導干部應切實參與制定、監控質量管 理與改進過程；醫療、護理、醫技職能管理部門行使指

2、導、檢查、考核、 評價和監督職能。口部口科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應 的質量管理與分析技能。卮院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作 的實際，建立切實可行的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃， 能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機 管理，質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、 計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重 要崗位的管理。口、健全規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：口邙 核心制

3、度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護 理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、 技術準入制度等。對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理口、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高 全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規； 醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。與、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定 期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將 質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、

4、員工的績效評價評估。思、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量 管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用診療常規 指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用臨床路徑規范對患者診療行 為。隨、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續 改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制 度、運行機制與程序的改進工作。仃口、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐 步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。醫療質量管理方案一、醫療質量管理內容】一口基礎醫療質量管理0基礎醫療質量管理是指醫

5、院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院 環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理， 是醫療質量管理中最基本的一環。邙、制度建設：建立健全（邙）工作制度、崗位職責；（口）診療規范操作技 術、常規；（加）醫療流程；（口）醫療質量考核標準。口、人力資源管理：按照二級醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安 排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。m、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診 病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立投訴意見箱，為病人導醫，診 費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。】二9環節質量管理：醫療質量是

6、醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來 的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格 后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程 中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。邙、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須 嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行 好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科 要經常開展履職教育。抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節， 能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主

7、任、護士長是科室質量管理負 責人，要狠抓落實。抓好環節中的重點環節和薄弱環節。、抓好三級醫師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論、手術審 批、轉診轉院等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情 況隨時抽查。、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫, 經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名， 按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作：一方

8、面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面 做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執 行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。00）.持證上崗，嚴格執業準入。、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生 劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作, 杜絕病人往返跑路。）三口終未醫療質量管理：邙、單病種管理：、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，各科選常 見多發病疾病順

9、位排列前邙種疾病作為單病種。、規范診療方案。、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平 均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度U次，并督促整 改。口、質量指標管理：醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫 院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進 行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、 “術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術 切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。二、醫療質量控制醫療質

10、量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允 許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由 質量管理小組負責醫療質量控制。醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和 效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方 案、評價改進效果。仃、醫療質量控制的職責：（邙）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（0）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量 的督促檢查與整改。（01）醫院質控部門（信息科、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環 境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由

11、院長、業務副院長負責安排、組織 檢查。口、醫療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。M、醫療質控的方法：（）上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下 級醫（護）師進行檢查和控制。（0）科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢 查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢 查。、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各 科進行槍查。（口）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。(0)采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到 人頭

12、。(*)嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為 目的，促進質量提高。(*)環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢 查為輔。口、不合格醫療服務的處理：(0)、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或 技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投 訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。(0)、不合格醫療服務處理程序：科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(護)師發現不合格醫療服務, 應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務 的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部

13、門檢查發現不合格醫療服務或平常了 解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的 不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等 形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。對不合格醫療服務予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析， 查找影響因素，防止再次發生。對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找 原因，確定糾正、處理辦法后加日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控 部門追蹤。患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內

14、容責成相 關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。三、醫療質量培訓方案（一）培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、 規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以 病人滿意為目標”。實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位 質量管理。（二）培訓內容：邙、全員培訓：醫療衛生管理法律、法規、部門規章；診療護理規范、 操作技術規程；醫療流程管理；醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技 巧、醫療糾紛處理；職

15、業道德建設。0三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、 院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫務處負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排 落實。醫院每季度邙次，科室每周邙次，二線科室每。周邙次，準確填寫培訓記 錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須邙口口人 參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤， 醫務處負責督促。四、醫療質量目標管理（一）、門診、急診工作邙、門診日志登記登記率登記合格率p隨口 X0門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷邙口口人書

16、寫，門診輸液留院病歷書寫 DDDK,書寫合格率p庭）DXM、各種檢查單書寫合格率口、處方書寫合格率=亶CDXM天內報告率陋®X,漏報率><,鼻、門、急診入出院診斷符合率昌、入院病人分科收入準確率©>無菌技術操作合格率阿、繼續醫學教育合格率補考合格率。CCX01口、病員滿意度0101、急救電話五分鐘急救出車率急救病人登記p四口 X急救藥品、機械、物品備齊率P 匿）>K,三基訓練合格率9畫OX,p畫0 X登記率邙EX登記率邙cox,登記合格率口、傳染病登記與報告 報告合格率9畫OX,醫生不治療肺結核率OICCIX（二）、住院病區、急診科與麻醉手術室邙、甲

17、級病歷率0>搶救成功率M、三日確診率口、入出院診斷準確率口、手術前后診斷準確率息、臨床與病理診斷準確率EIDK懸、治愈好轉率。、處方書寫合格率陋、傳染病登記與報告p阿口 XP畫匚）X三日內報告率四。X,報告合格率P0口X,漏報率QC1X醫生不治療肺結核率OOCJX邙口、檢查單書寫合格率0101、分科收治病人與及時轉科率（1DDX仃口、會診準時率QIDDXCJM、疑難死亡病例討論率9回0X邙口、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率tjanx0）。、基礎護理合格率013、護理文書書寫合格率9露口旅邙昌、非昏迷非截癱病人褥瘡發生率 口邙®、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規定

18、品種和數量備齊率邙器械正常運進邙><,無過期搶救藥品01阿、醫護人員值班對急重病掌握nDDDX、醫患溝通溝通率邙口口人，溝通記錄率P 匿1OX口邙、繼續醫學教育合格率 P 座）0X,科室周一次,院科學習參學率 P的0X,三基訓練合格率 P畫X,補考合格率邙口口人00>醫療事故與糾紛各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率DDDK, 一、二級事故發生率口三四級事故V部口口萬，醫療糾紛VM口萬病員滿意度Q陋OX醫療質量管理和持續改進方案一、指導思想 醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持 續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎 質量、環

19、節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改 進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的 核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。二、組織領導醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理 方案，對醫院醫療質量管理做出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的 第一責任人。醫務處、護理部、質控科、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指 導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管 理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫 療質

20、量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程監控”制度，每一位職 工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。醫院實行醫療質量管理責任追究制。三、醫療質量管理內容（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。邙、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診醫師負責制度、 三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術 分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病 歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫患溝通制度、 新技術準入制度等，有效防范、控制醫療風

21、險，及時發現醫療質量和安全隱患。口、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。-m、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行 為，優先使用基本藥物和適宜技術。 口、優化服務流程，改善服務環境，加強醫患溝通，提高病人滿意度。口、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認 真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業 道德素質和醫療服務水平。 品、規范醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，進一步 完善醫療質量持續改進機制。昌、加強應急管理，定期開展應急演練。加強全員培訓，醫務人員“三基”必須人人達標。 畫.加強全員質量和安全教

22、育，提高全員質量管理與改進的意識和參 與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。-（二）加強手術和麻醉醫療安全管理。 邙、實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進 行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術 安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適 應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度 的落實。口、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備 充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻 醉意外處理及時。（三）嚴格執

23、行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。 邙、建立健全患者識別制度、醫囑查對制度、輸血查對制度、手術查對 制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執行，準確識別患 者；口、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；m、建立健全手術（介入手術）術前醫患溝通制度；手術（介入手術） 術前患者確認制度； 口、手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝 通，準確識別患者；-0、建立健全急診與病區；急診與手術室；急診與，b0 之間的管理 流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；- 禺、建立健全手術（麻醉）與病區；手術（麻醉）與，b&#

24、174; 之間的管 理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄;昌、建立健全產房與病區之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；。、建立健全腕帶標識制度；- 阿、腕帶標識清楚，包括患者的病區、床號、住院號、性別、年齡、 診斷等信息； 邙口、對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標 識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法； 邙邙、在重癥監護病區、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使 用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法； 邙口、患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手 部血運良好。（四

25、）嚴格執行各種診療工作常規，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。邙、建立健全手術前確認制度與工作流程；口、建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄哇手術所需必要的文 件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病區護 士做好交接；5制定術前手術醫生在患者手術部位標識的制度與規范；口、手術醫生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同 確認及核對；口、手術室護士在接病人時與病區護士及患者三方核對，再次確認手 術部位體表標識； 昌、手術醫生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方 核對，再次確認手術部位及體表標識。（五）著力落實醫院感染管理各項措施。貫徹落

26、實醫院感染管理辦法和相關技術規范，加強重點部門、 重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，開展各科醫院感染 治理相關活動。(六)以貫徹實施醫療技術臨床應用管理辦法為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。 邙、認真貫徹醫療技術臨床應用管理辦法、實施醫療技術準入制度, 促進醫療技術臨床合理應用，持續提高醫療質量，保障醫療安全。(0)院長作為醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本 院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的 第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術 臨床應用前第三方技術審核的準備和申請

27、工作。 (0)對已經開展的醫療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多 倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診 療科目的。 (ffl)落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術 醫師的專業技術能力進行審核、確認，授予相應的手術權限，并實施動態管理。口、認真貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、 關于加強全國合理用藥監測工作的通知及衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨 床應用管理有關問題的通知，積極推進臨床合理用藥。(邙)臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超 常預警，對不合理用藥及時予以干預。 (0)按照抗菌藥物臨床應用指導原則 和

28、抗菌藥物分級管理制 度，嚴格各級醫師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。(01)以嚴格控制，類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌 耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。(口)認真做好合理用藥監測工作，醫院要按照監測工作方案的要求,認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。(O)建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。 （七）加強臨床檢驗的質量控制。 邙、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫療機構臨床 實驗室管理辦法等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄

29、。 特殊實驗室取得審批許可。口、嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護 規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。 由、提供口口小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。 口、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。 （八）根據病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的高致 病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法、醫療機構臨床實 驗室管理辦法等有關規定，對醫院內實驗室生物安全、質量控制和管理進行 全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等 方面情況。 （九）貫徹執行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范，進一 步規范

30、臨床用血管理，保證臨床用血安全。 （十）單病種質量管理改進。繼續開展對全院共口項單病種的質量管理,將單病種質量管理改進評 價指標進行量化，由科室控制，醫教科組織考核。 （十一）貫徹落實病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定, 強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。爭取消除丙級病 歷。 （十二）優化服務環境和流程，提高服務效率。- 邙、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服 務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局 合理，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。白、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程 合理、便捷、連貫。加 出、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告 時間。 口、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日 與手術前平均住院日。 （十三）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者 安全目標。嚴格按照醫療安全管