1、公路養護工程從業資質申請表 申報類別 申報級別 單位名稱： 填表日期： 年 月 日湖北省交通廳制 從業單位法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本從業單位此次填報的公路養護工程從業資質申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的，此次資質申報提供的資料如有虛假，本從業單位愿意接受有關法律法規給予的處罰。從業單位法定代表人：（簽名） （公章） 年 月 日 一、從業單位基本情況單位名稱從業單位注冊地址郵政編碼從業單位詳細地址郵政編碼營業執照注冊號或法人證書從業單位類型建立時間聯系電話傳真從業單位網址電子郵箱法定代表人企業經理技術負責人發生重大質

2、量安全事故 發生 次 經濟損失 萬元 死亡 人 重 傷 人企業從業人員狀況從業人員年末人數 人； 年末離退休 人從業人員平均人數 人； 其中：管理人員 人有職稱人員 人； 其中：中級 人；高級 人工程技術人員 人； 其中: 中級 人；高級 人技術工人 人； 其中：中級工 人；高級工 人聘用工程技術人員 人；其中：中級 人；高級 人聘用技術工人 人； 其中:中級工 人；高級工 人企業財務生產經營狀況注冊資本 萬元固定資產 萬元流動資產 萬元企業總產值 萬元利潤 萬元所得稅 萬元設備機械設備總臺數 臺（件）機械設備總功率 千瓦動力裝備率 千瓦/人技術裝備率 萬元/人企業原資質級別及批準時間 二、從

3、業單位簡介 三、從業單位組織機構圖 四、從業單位經理簡歷姓 名性 別年 齡（貼相片）職 務職 稱學 歷何時/何校/何專業畢業工程管理資 歷電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職五、從業單位技術負責人簡歷姓 名性 別年 齡（貼相片）職 務職 稱學 歷何時/何校/何專業畢業工程管理資 歷電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職六、從業單位財務負責人簡歷姓 名性 別年 齡（貼相片）職 務職 稱學 歷何時/何校/何專業畢業工程管理資 歷電 話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職七、從業單位經營負責人簡歷姓 名性 別年

4、 齡（貼相片）職 務職 稱學 歷何時/何校/何專業畢業工程管理資 歷電 話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職八、從業單位有職稱的工程技術和經濟管理人員名單序號姓名學歷職稱身份證號碼畢業時間/院校專業 九、從業單位自有主要機械設備清單序號設備及儀器名稱型號產地出廠日期數量（臺/套）功率（千瓦） 注：1.只填寫公路專業測量、檢測、試驗儀器設備及土石方、路面工程、橋梁、隧道專用設備。 2.分類別按大型到一般型號順序填寫。十、從業單位主要工程業績一欄表序號工程名稱工程類別工程規模開、竣工日期質量評定單位數量合同價結算價 注：1.“合同價”、“結算價”一欄中的單位為“萬元”。 2.“工程類別”一欄是指公路路基及路面、橋梁、隧道、涵洞、綠化及沿線設施等項目。 3.橋梁、隧道項目要注明長度，以米計。十一、從業單位代表養護項目評價表項目養護項目名稱及所在地區工程規模及技術標準合 同 價（萬元）結 算 價（萬元）開、竣工日 期質量評價工期評價履約評價總體評價 建設單位：（章） 年 月 日 注：1.填寫近八年內完成的代表從業單位業績和信譽的項目,質量、工期、履約評價由建設單位按好、中、差分檔填寫。2.總體評價用文字描述。3.申請一、二類資質的從業單位其開、竣工日期可只填寫年份。4.每頁只填寫一個項目